機械通氣壓力控制通氣-輔助/控制模式下吸呼切換時機不當(dāng)所致人機對抗情況及處理措施

曹江濤，鄭雅茹，趙世峰

機械通氣是急危重癥患者的重要搶救措施。近年來隨著重癥監(jiān)護室（ICU）入住患者人數(shù)增多，機械通氣使用率逐漸升高，人機對抗發(fā)生率隨之升高。人機對抗即患者呼吸與呼吸機不同步，可發(fā)生于呼吸周期（觸發(fā)-限定-切換）的任何環(huán)節(jié)，主要臨床表現(xiàn)為氣促、血氧飽和度下降等，可嚴重威脅患者生命安全。目前，國內(nèi)外有關(guān)人機對抗的研究報道較少，且缺乏權(quán)威指南指導(dǎo)。本研究旨在分析機械通氣壓力控制通氣-輔助/控制（PCV-A/C）模式下吸呼切換時機不當(dāng)所致人機對抗情況及處理措施，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月—2017年4月中國人民解放軍總醫(yī)院呼吸重癥監(jiān)護室（RICU）收治的肺部感染所致呼吸衰竭患者19例，均經(jīng)鼻或口行氣管插管機械通氣治療并發(fā)生人機對抗。所有患者中男16例，女3例；年齡60～91歲，平均年齡（80.8±7.3）歲；合并癥：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）6例，多器官功能衰竭（MODS）2例，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）3例。排除標準：（1）年齡＜12歲者；（2）腦死亡者；（3）心肺復(fù)蘇術(shù)后患者。

1.2 方法 所有患者給予常規(guī)內(nèi)科治療，充分濕化及吸痰后經(jīng)鼻或口行氣管插管機械通氣治療，采用飛利浦偉康V200呼吸機，設(shè)置為PCV-A/C模式，觸發(fā)方式為流量觸發(fā)和強制時間觸發(fā)，壓力限定，采用時間切換方式，以呼吸頻率（f）12次/min，呼氣末正壓通氣（PEEP）4 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），呼氣時間 1.0 s，壓力上升時間0.1 s，吸入氧濃度（FiO2）足以維持血氧飽和度（SpO2）＞95%為宜。

1.3 人機對抗判斷標準［1］患者在機械通氣過程中出現(xiàn)呼吸費力，f增快，心率（HR）加快，血壓升高，煩躁、恐慌等，呼吸機出現(xiàn)高壓或低壓報警判定為人機對抗。

1.4 處理措施 PCV-A/C模式下，患者欲呼但呼吸閥未打開，瞬時高壓，P-T曲線表現(xiàn)為吸氣末“超射波”；考慮切換延遲，適當(dāng)縮短吸氣時間使波形呈現(xiàn)方波。呼出閥關(guān)閉，患者吸氣努力但無法得到足夠的氣流供應(yīng)，倒吸負壓，P-T曲線表現(xiàn)為吸氣末“雙吸氣波”；考慮切換過早或壓力不足，延長呼氣時間或增加壓力使波形呈現(xiàn)方波。PCV-A/C模式下人機對抗波形示意圖詳見圖1。

圖1 PCV-A/C模式下人機對抗波形示意圖Figure 1 Waveform of patient-ventilator asynchrony under pressure control ventilation-A/C mode

1.5 觀察指標 比較人機對抗時和消除人機對抗后潮氣量（VT）、f、平均動脈壓（MAP）、HR、淺快呼吸指數(shù)（RSBI）；隨訪28 d，觀察兩組患者預(yù)后。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人機對抗發(fā)生情況 19例患者中出現(xiàn)“超射波”10例，占52.6%；出現(xiàn)“雙吸氣波”9例，占47.4%。

2.2 VT、f、MAP、HR及RSBI 消除人機對抗后VT大于人機對抗時，f、MAP、HR及RSBI低于人機對抗時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表 1）。

表1 人機對抗時和消除人機對抗后VT、f、MAP、HR及RSBI比較（，n=19）Table 1 Comparison of VT，f，MAP，HR and RSBI during and after adjustment of patient-ventilator asynchrony

表1 人機對抗時和消除人機對抗后VT、f、MAP、HR及RSBI比較（，n=19）Table 1 Comparison of VT，f，MAP，HR and RSBI during and after adjustment of patient-ventilator asynchrony

注：VT=潮氣量，f=呼吸頻率，MAP=平均動脈壓，HR=心率，RSBI=淺快呼吸指數(shù)

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2.3 預(yù)后 隨訪28 d，19例患者中死亡12例，余7例成功拔除氣管插管。

3 討論

人機對抗是行機械通氣治療患者的常見并發(fā)癥之一，可增加患者呼吸用功、加重循環(huán)負擔(dān)和低氧血癥，嚴重時甚至?xí)＜盎颊呱踩?。因此，及早識別并有效處理人機對抗對改善患者通氣質(zhì)量具有重要意義。目前，臨床醫(yī)生對人機對抗認識尚不充分，且缺乏規(guī)范化操作。既往研究結(jié)果表明，發(fā)生人機對抗時首先應(yīng)排除呼吸機機器故障及長期未校準導(dǎo)致的壓力測量不準確，排除方法為接模肺，如實測氣道峰壓（PIP）與預(yù)測PIP基本相符則可排除機器故障［2］。

PCV-A/C模式采用時間切換方式，無論患者有無自主觸發(fā)均以預(yù)設(shè)的呼氣時間進行通氣，以滿足患者分鐘通氣量。PCV-A/C模式通氣壓力較為穩(wěn)定，VT隨肺順應(yīng)性和氣道阻力而發(fā)生改變，PIP一般不超過預(yù)設(shè)值，利于限制高肺泡壓及預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺損傷（ventilator induced lung injury，VILI）［3］；該模式可按需吸氣，從而預(yù)防自主呼吸亢進的ARDS患者發(fā)生吸氣相流速饑渴［4］；此外，該模式還有助于患者調(diào)控f、減少呼吸肌做功［5］，且顯示的P-T曲線能快速識別人機對抗。機械通氣過程中，如氣道壓突然增大并超過上限報警值，呼吸機會發(fā)出聲光報警并顯示氣道壓力過高報警信息，但報警值設(shè)置過高會直接影響醫(yī)護人員早期識別人機對抗，故僅憑呼吸機報警識別人機對抗較滯后。

過早切換、壓力不足或延遲切換均會導(dǎo)致人機對抗，表現(xiàn)為P-T曲線“雙吸氣波”或“超射波”。本研究結(jié)果顯示，19例患者中出現(xiàn)“超射波”10例，“雙吸氣波”9例；消除人機對抗后VT大于人機對抗時，提示人機對抗可導(dǎo)致患者呼吸肌做功增加、潮氣量減少；消除人機對抗后f、MAP、HR低于人機對抗時，提示人機對抗可導(dǎo)致患者呼吸窘迫、血壓升高、HR增快。JOHANNIGMAN等［6］研究結(jié)果顯示，RSBI與呼吸肌做功呈正相關(guān)（r=0.894），即人機對抗時RSBI增大、呼吸做功增加。本研究結(jié)果顯示，減除人機對抗后RSBI低于人機對抗時，與KALLET等［7］研究結(jié)果相一致。ICU患者病情危重，本組19例患者中隨訪28 d死亡12例，雖消除了人機對抗，但病死率仍較高，分析其原因可能與RICU患者病情危重、合并癥較多有關(guān)。

綜上所述，PCV-A/C模式下吸呼切換時機不當(dāng)所致人機對抗表現(xiàn)為“超射波”和“雙吸氣波”，患者預(yù)后較差，消除人機對抗后患者呼吸、血壓、心率得到有效改善。

參考文獻

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［6］JOHANNIGMAN J A，DAVIS K Jr，CAMPBELL R S，et al.Use of the rapid/shallow breathing index as an indicator of patient work of breathing during pressure support ventilation［J］.Surgery，1997，122（4）：737-741.

［7］KALLET R H，CAMPBELL A R，ALONSO J A，et al.The effects of Pressure control versus volume control assisted ventilation on patient work of breathing in acute lung injury and acute respiratory distress syndrom［J］.Respir Care，2000，45（9）：1085-1096.