肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌CT表現(xiàn)與病理及免疫組化對照分析

劉暢 黃政 劉罡 李景雷

【摘 要】 目的：探討肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的CT表現(xiàn)與病理組織學(xué)及免疫組化特點。方法：回顧性分析經(jīng)手術(shù)及病理證實的肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌共22例患者，均行CT平掃及增強(qiáng)掃描。結(jié)果：CT平掃病變表現(xiàn)為團(tuán)塊狀密度減低影，邊緣不清，密度不均。動態(tài)增強(qiáng)CT掃描表現(xiàn)為隨時間延長漸進(jìn)性向心性強(qiáng)化。病灶位于肝左葉者12例（占54.55%），右葉者10例（占45.45%）。依據(jù)影像表現(xiàn)，團(tuán)塊狀病灶13例；病灶邊緣呈分葉狀4例，不規(guī)則狀5例，病灶周圍膽管擴(kuò)張11例，合并肝包膜凹陷征8例，合并肝門淋巴結(jié)及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例，無一例發(fā)現(xiàn)門靜脈瘤栓。所有患者均有術(shù)后病理支持，其中共計13例患者行免疫組化，11例患者CK7及CK19同時表現(xiàn)為明顯強(qiáng)陽性。結(jié)論：肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的CT表現(xiàn)有一定特征性，且絕大部分病例免疫組化中CK7與CK19明顯強(qiáng)陽性具備一定特征性，符合其“膽管型CK”特點。

【關(guān)鍵詞】 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌；體層攝影術(shù)；動態(tài)增強(qiáng)；病理組織學(xué)；免疫組化

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（ICC）為發(fā)生于肝內(nèi)膽管上皮的惡性腫瘤，是肝內(nèi)少見的原發(fā)惡性腫瘤，僅占所有原發(fā)膽管細(xì)胞癌的5%～10%[1]。ICC發(fā)病隱蔽，死亡率較高，早期臨床表現(xiàn)不明顯或僅表現(xiàn)為不典型腹部隱痛或消化道癥狀，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已屬晚期，其對放、化療不敏感，治療效果不佳，預(yù)后不良[2]。因此早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷對ICC治療、預(yù)后極其重要，可明顯提高患者生存率。分析其影像表現(xiàn)、病理組織學(xué)及免疫組化，以期提高對該病的認(rèn)識。

1 材料與方法

1.1 資料

收集2011年至2016年經(jīng)手術(shù)病理證實為肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的22例患者，其中女性10例、男性12例，年齡38～78歲，平均年齡58歲。臨床表現(xiàn)主要為上腹部不適、食欲減退、乏力、黃疸；其次為肝區(qū)疼痛，疼痛為隱痛或脹痛。實驗室檢查AFP均為陰性，總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素不同程度升高。

1.2 方法

CT檢查技術(shù)：本組病例均采用64排（GE Lightspeed VCT，美國）螺旋CT掃描機(jī)，行平掃和三期螺旋增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)：準(zhǔn)直器寬64×0.625mm，F(xiàn)OV33cm，管電壓125KV、管電流100～500mA，重組層厚1.25mm。掃描范圍：從膈頂至第四腰椎水平；增強(qiáng)掃描時，經(jīng)手背靜脈用高壓注射器靜脈注射非離子型對比劑（碘比樂370，上海博萊科新誼藥業(yè)有限公司）80～90mL，注射流率3.5mL/s，分別于靜脈注射對比劑后25s、70s、6min行肝動脈期、門靜脈期和延遲期掃描。

CT圖像分析內(nèi)容：所有CT圖像由2名經(jīng)驗豐富的腹部放射診斷醫(yī)師分析并達(dá)成一致意見。分析內(nèi)容包括：病灶數(shù)目、部位、形態(tài)、邊緣、大小、密度、平掃及三期動態(tài)增強(qiáng)CT值、動態(tài)強(qiáng)化類型，以及其他征象，如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝包膜凹陷征、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張等。

病理組織學(xué)及免疫組織化學(xué)：本組病例均完成外科手術(shù)切除，術(shù)后均有病理支持，部分病例行常規(guī)HE染色劑免疫組織化學(xué)染色，主要包括Hepatocyte、Glypican 3、CK19、CK7、CD117。

2 結(jié)果

2.1 病灶數(shù)目、部位、形態(tài)、邊緣、大小

本組ICC病例均為單發(fā)、共22個病灶，其中位于肝左葉者12例（占54.55%）、肝右葉者10例（占45.45%）。病灶呈團(tuán)塊狀13例、分葉狀4例、不規(guī)則狀5例。邊緣清楚3例。邊緣不清19例。病灶周圍膽管擴(kuò)張11例，合并肝包膜凹陷征8例，合并肝門淋巴結(jié)及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例，無一例發(fā)現(xiàn)門靜脈瘤栓。所有病例中有13例患者行病理免疫組化檢查，其中CK7與CK19同時均為陽性者為11例，所占比例約為84.62%。

2.2 CT平掃及三期動態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)

本組病例表現(xiàn)為腫塊型17例、呈團(tuán)塊狀或分葉狀，平掃病灶邊緣不清，密度不均。增強(qiáng)后動脈期可表現(xiàn)為輕度強(qiáng)化，門靜脈期病灶內(nèi)實質(zhì)持續(xù)強(qiáng)化，邊緣可見明顯環(huán)形強(qiáng)化，延遲期病灶內(nèi)持續(xù)強(qiáng)化，且強(qiáng)化程度高于鄰近肝實質(zhì)。三期增強(qiáng)病灶內(nèi)壞死區(qū)均未見明顯強(qiáng)化。其中11例病灶周圍見擴(kuò)張膽管影，8例病灶外周可見“肝包膜凹陷征”。

浸潤型4例，未見明確腫塊影，以不規(guī)則擴(kuò)張膽管為主，病灶表現(xiàn)為彌散浸潤狀改變；平掃顯示為混雜密度影，以密度減低影為主，邊緣模糊不清。增強(qiáng)后動脈期病灶區(qū)輕度不均勻性強(qiáng)化，門靜脈期及延遲期可見持續(xù)強(qiáng)化，以延遲期明顯，其內(nèi)擴(kuò)張膽管未見強(qiáng)化表現(xiàn)。

膽管內(nèi)結(jié)節(jié)型1例。平掃僅表現(xiàn)為明顯擴(kuò)張膽管內(nèi)結(jié)節(jié)。增強(qiáng)后強(qiáng)化不均，結(jié)節(jié)輕度強(qiáng)化。

2.3 病理組織學(xué)及免疫組織化學(xué)

常規(guī)HE染色表現(xiàn)為；免疫組化22例病例中有13例行免疫組化，其中11例CK7與CK19均表現(xiàn)為陽性，2例僅CK7表現(xiàn)為陽性。

3 討論

3.1 概述

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌是指發(fā)生于肝內(nèi)膽管上皮的惡性腫瘤，其中90%～95%為腺癌，包括發(fā)生于二級膽管在內(nèi)的末梢肝內(nèi)小膽管上皮的周圍型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌和發(fā)生于一級膽管（左、右肝管）上皮的肝門型膽管細(xì)胞癌。該腫瘤發(fā)生率較低，占所有原發(fā)膽管細(xì)胞癌的5%～10%。病因不明，但常與華支睪吸蟲感染、慢性膽管炎及膽管結(jié)石和原發(fā)性硬化性膽管炎等合并存在，因此推測其可能與膽管系統(tǒng)的慢性炎癥、理化刺激有關(guān)[3]。男性與女性均可發(fā)生肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，男性發(fā)病率略高于女性，有文獻(xiàn)報道男女發(fā)病比例約1.39∶1.00，本組22例患者有13名男性，男女比例約為1.44∶1.00，與報道基本近似。另文獻(xiàn)報道該病發(fā)病年齡的平均年齡為（60±10）歲，本組22例患者最小年齡為38歲，最大年齡為78歲，平均年齡為58歲，其臨床表現(xiàn)極為不典型，無明顯特異性，起病緩慢、隱蔽，很多時候患者僅表現(xiàn)為上腹部痛而就診，甚至是體檢時才發(fā)現(xiàn)該病，但發(fā)現(xiàn)時腫瘤多體積較大，并且可能伴有肝內(nèi)和（或）淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。預(yù)后極差，大多數(shù)患者生存時間較短，一般發(fā)病數(shù)月至1年以內(nèi)死亡，因此早期發(fā)現(xiàn)與確診是極為重要的，可以為臨床治療提供依據(jù)，有效提高患者生存時間。

3.2 CT表現(xiàn)與病理基礎(chǔ)

目前腫瘤運用較多且與影像學(xué)表現(xiàn)較為密切的分類方法是日本癌研究組（liver cancer study group of Japan）制定的分類方法，該方法根據(jù)腫瘤的生長方式將肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌分為三型：腫塊型、膽管周圍浸潤型和膽管內(nèi)生長型，每種類型的影像表現(xiàn)又各具特點。腫塊形成型表現(xiàn)為圓形或卵圓形或不規(guī)則形腫塊，亦可見分葉狀改變，密度可均勻或不均勻，邊緣大部分不清楚；如病灶出現(xiàn)壞死，可于病灶內(nèi)發(fā)現(xiàn)低密度區(qū)[4]。若病灶近肝邊緣位置，則可表現(xiàn)“肝包膜凹陷征”，但不是該病的特異表現(xiàn)，可能與腫塊內(nèi)纖維成分牽拉肝表面有關(guān)。增強(qiáng)后可具有一定的強(qiáng)化特點，大部分腫塊型病灶于動脈期可出現(xiàn)邊緣強(qiáng)化，病灶壞死區(qū)無強(qiáng)化，表現(xiàn)為低密度影，門靜脈期實質(zhì)部分表現(xiàn)為持續(xù)緩慢強(qiáng)化，至延遲期實質(zhì)部分進(jìn)一步強(qiáng)化，強(qiáng)化范圍可增大，且強(qiáng)化程度可高于周圍肝實質(zhì)，即“延遲期持續(xù)強(qiáng)化”，該種強(qiáng)化特征可與肝癌等病變相鑒別，其強(qiáng)化的基礎(chǔ)可能是由于腫瘤內(nèi)富含纖維組織，對比劑在其內(nèi)彌散速度較緩慢，同時廓清速度也較緩慢所致；膽管周圍浸潤型有時可見增厚的膽管壁，動態(tài)增強(qiáng)可顯示病灶動脈期強(qiáng)化或者延遲強(qiáng)化。在延遲期，肝實質(zhì)強(qiáng)化，受累膽管的遠(yuǎn)端可見膽管擴(kuò)張，且顯示更為清楚。并且，由于該型腫瘤易發(fā)生于肝內(nèi)膽管結(jié)石、慢性膽管炎、原發(fā)性硬化型膽管炎基礎(chǔ)上，因此影像學(xué)可以有效地在發(fā)現(xiàn)腫瘤的同時，發(fā)現(xiàn)相關(guān)的基礎(chǔ)病；膽管內(nèi)生長型影像學(xué)表現(xiàn)缺乏一定的特點，有時在薄層圖像上在擴(kuò)張的膽管走行區(qū)可見結(jié)節(jié)影，增強(qiáng)輕、中度強(qiáng)化。另外，由于該種腫瘤與肝細(xì)胞性肝癌相比較而言，更易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有研究表明，肝細(xì)胞肝癌與肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為2.20%、35.8%[5]，因此影像學(xué)檢查懷疑該病時，更應(yīng)該仔細(xì)檢查腹腔及腹膜后區(qū)淋巴結(jié)有無腫大。再有，肝細(xì)胞肝癌較肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌更易出現(xiàn)門靜脈瘤栓，本組22例患者中無一例門靜脈瘤栓形成，因此CT增強(qiáng)掃描對于懷疑該病與肝細(xì)胞肝癌者，應(yīng)仔細(xì)觀察門靜脈及分支情況。

3.3 免疫組化特點

該腫瘤的免疫組化具有一定的特點，其中最具代表性者為CK7及CK19。細(xì)胞角蛋白（CK）主要分布于上皮細(xì)胞，是角質(zhì)細(xì)胞中的主要骨架蛋白，主要功能是維持上皮組織的完整性與連續(xù)性，其分為Ⅰ型與Ⅱ型。腺上皮主要表達(dá)I型，鱗狀上皮主要表達(dá)Ⅱ型，而移行上皮則可以表達(dá)Ⅰ型或者是Ⅱ型。CK7屬于Ⅱ型，而CK19屬于Ⅰ型，CK19分子量45000，與CK7一起被稱為膽管型CK。CK19對肝細(xì)胞不著色，對膽管上皮和肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌具有特異性染色，陽性率達(dá)77%～100%，是目前診斷ICC最好的免疫組化標(biāo)記物。本組14例免疫組化病例中，12例CK7與CK19均為陽性，僅有2例僅表現(xiàn)為CK7陽性，可見其在膽管細(xì)胞癌中的重要性。在混合細(xì)胞型肝癌組織中，Hep Par 1和CK19分別對肝細(xì)胞性肝癌和肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌成分陽性。在單純肝細(xì)胞性肝癌中CK19有時也可呈散在灶性陽性，提示呈雙相免疫表型特點，這可能與肝細(xì)胞性肝癌來自卵圓細(xì)胞，后者有向肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞雙相分化潛能有關(guān)。需要注意的是，CK19對于轉(zhuǎn)移性腺癌的陽性率達(dá)64%以上，因此CK19對肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌和轉(zhuǎn)移性腺癌之間無特別的鑒別診斷價值，而應(yīng)結(jié)合臨床和影像學(xué)特點綜合考慮。CK7的染色特點與CK19相似，但對于鱗狀上皮染色的陽性率更高，而對轉(zhuǎn)移性腺癌的陽性率較低。由此，可見看出，CK7與CK19的綜合判定對于肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌來說極其重要。

總之，ICC病理的特殊性決定了其在CT平掃及增強(qiáng)掃描上的典型表現(xiàn)，同時其自身獨特的免疫組化特點也為診斷該病提供重要依據(jù)，所以CT掃描、免疫組化的結(jié)合對于該病的診斷具有極其重要的價值。

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