經(jīng)陰道三維彩色多普勒超聲對(duì)宮腔粘連的診斷研究

王嘉薇 陳燦明

【摘 要】 目的：探討經(jīng)陰道三維彩色多普勒超聲診斷宮腔粘連的價(jià)值。方法：選取揚(yáng)州市婦幼保健院2013年8月至2017年5月200例疑似宮腔粘連的育齡期婦女，均先進(jìn)行經(jīng)陰道二維、三維彩色多普勒超聲檢查，而后進(jìn)行宮腔鏡檢查。分析經(jīng)陰道二維、三維彩色多普勒超聲診斷宮腔粘連的陽性預(yù)測(cè)值以及其對(duì)于宮腔粘連診斷的靈敏度及特異度。結(jié)果：在200例疑似宮腔粘連患者中，二維彩色多普勒超聲診斷宮腔粘連患者166例，非宮腔粘連患者34例，二維彩色多普勒超聲診斷宮腔粘連的靈敏度為89.73%（166/185），特異度為86.67%（13/15），陽性預(yù)測(cè)值為98.81%（166/168）。在200例疑似宮腔粘連患者中，三維彩色多普勒超聲診斷宮腔粘連患者173例，非宮腔粘連患者27例，三維彩色多普勒超聲診斷宮腔粘連的靈敏度為91.53%（173/189），特異度為100.00%（11/11），陽性預(yù)測(cè)值為100.00%（173/173）。二維彩色多普勒超聲較宮腔鏡檢查共漏診宮腔粘連23例。三維彩色多普勒超聲較宮腔鏡檢查共漏診宮腔粘連16例。結(jié)論：經(jīng)陰道三維彩色多普勒超聲檢查在宮腔粘連的診斷上，更加方便、快捷、無創(chuàng)，具有較高的診斷靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值，其與宮腔鏡診斷的一致性較高（YI=0.92，Kappa值=0.71），可以在宮腔粘連的診斷和治療上推薦使用。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)陰道三維彩色多普勒超聲；宮腔粘連；靈敏度

近年來，隨著社會(huì)的發(fā)展，在一些影響因素的作用下，比如炎癥、刮宮、手術(shù)創(chuàng)傷等，使得子宮壁的正常結(jié)構(gòu)發(fā)生破壞，改變了子宮內(nèi)膜的規(guī)律性變化，大量纖維蛋白原滲出后，使得子宮前后壁增厚，出現(xiàn)宮腔粘連[1-2]。其發(fā)病率逐年增高。宮腔鏡是診斷宮腔粘連的最準(zhǔn)確的方法（金標(biāo)準(zhǔn)），但費(fèi)用高，創(chuàng)傷大。而經(jīng)陰道超聲檢查則具有無創(chuàng)、方便、快捷、高效、費(fèi)用低，可多次重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。本研究擬對(duì)臨床疑診為宮腔粘連的患者行二維、三維彩色多普勒超聲檢查及宮腔鏡檢查，明確其是否存在宮腔粘連，并且根據(jù)超聲檢查所見進(jìn)行宮腔粘連的超聲分型。同時(shí)，以宮腔鏡檢查結(jié)果為對(duì)照，分析2D-TVS、3D-TVS在宮腔粘連診斷中的靈敏度及特異度，探討3D-TVS對(duì)診斷宮腔粘連的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取揚(yáng)州市婦幼保健院2013年8月至2017年5月有宮腔粘連高危因素的育齡患者作為研究對(duì)象，選取其中因“痛經(jīng)、月經(jīng)減少、閉經(jīng)、人工流產(chǎn)術(shù)后不孕、反復(fù)流產(chǎn)”等高度疑診為宮腔粘連的200例患者入組研究，患者年齡21～45歲，孕產(chǎn)次數(shù)0～3次，清宮次數(shù)1～4次，月經(jīng)量減少者158例，閉經(jīng)者22例，月經(jīng)量正常者20例；有周期性腹痛者153例，有不孕史者84例，反復(fù)流產(chǎn)者25例。此200例患者先進(jìn)行2D-TVS（經(jīng)陰道二維彩色多普勒超聲）、3D-TVS（經(jīng)陰道三維彩色多普勒超聲）檢查，再進(jìn)行宮腔鏡檢查驗(yàn)證。

1.2 檢查方法

1.2.1 設(shè)備及器械 2D-TVS、 3D-TVS檢查使用GE VOLUSOn E8超聲儀（美國），腔內(nèi)二維容積探頭，配實(shí)時(shí)三維容積探頭；宮腔鏡手術(shù)采用STORZ宮腔鏡系統(tǒng)（德國）。

1.2.2 2D-TVS和3D-TVS檢查 于月經(jīng)前3～7d進(jìn)行，所有患者排空膀胱，取截石位，二維容積探頭置于陰道內(nèi)。重點(diǎn)觀察的指標(biāo)有：主要觀察子宮形態(tài)， 宮腔內(nèi)膜分布情況、厚度和回聲，子宮肌層與內(nèi)膜的關(guān)系，同時(shí)觀察宮頸內(nèi)口和宮頸管上段的情況。保存圖像并進(jìn)行記錄。接著行3D-TVS檢查。方法同上，獲取超聲圖像上A、B、C 3個(gè)平面，通過X、Y、Z 3個(gè)軸多方面旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)，選取圖像后進(jìn)行三維重建。重點(diǎn)觀察子宮腔的形態(tài)、內(nèi)膜厚度、回聲、連續(xù)性及內(nèi)膜下血流變化[3-4]。

1.2.3 宮腔鏡檢查 200例均行宮腔鏡檢查，確認(rèn)無宮腔鏡檢查操作禁忌證。取月經(jīng)干凈后3～7天內(nèi)行宮腔鏡檢查，觀察子宮內(nèi)膜厚度、色澤、血管和內(nèi)膜的質(zhì)地。檢查時(shí)密切注意與周圍正常內(nèi)膜不同的組織，異常增厚內(nèi)膜的堆積情況；必要時(shí)行診斷性刮宮，并且隨訪病理學(xué)檢查結(jié)果并記錄；將宮腔鏡檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，和二維、三維彩色多普勒檢查結(jié)果對(duì)照比較。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 宮腔粘連二維彩色多普勒超聲圖像診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]1）特定時(shí)期（如黃體期等）子宮粘連處的黏膜比較?。?）子宮內(nèi)膜薄厚不一，局部可見不連續(xù)影；3）內(nèi)膜回聲增強(qiáng)且表現(xiàn)為粗線狀；4）內(nèi)膜不均勻增厚其間可見散在細(xì)小液腔；5）內(nèi)膜不均勻、宮腔線不清楚。

1.3.2 宮腔粘連三維彩色多普勒超聲診斷標(biāo)準(zhǔn) 1）冠狀切面可見宮腔局部內(nèi)膜顯示缺損，表現(xiàn)為低回聲；2）可通過旋轉(zhuǎn)X、Y、Z三個(gè)軸，觀察不同切面宮腔粘連的部位和范圍，見宮腔多處纖維膜樣粘連帶；3）纖維束狀粘連致部分宮頸及一側(cè)或兩側(cè)宮角閉鎖；4）粘連帶瘢痕化致宮腔變形、狹窄。

1.3.3 宮腔粘連三維彩色多普勒超聲分型 宮腔粘連根據(jù)超聲表現(xiàn)可分為3類：單純性子宮頸管內(nèi)口粘連、子宮腔內(nèi)粘連、子宮腔內(nèi)廣泛粘連伴宮頸管內(nèi)口粘連。

根據(jù)病變程度超聲影像分為4型[6]：1）Ⅰ型：宮腔內(nèi)膜顯示清晰，宮腔內(nèi)膜線部分不連續(xù)，于不連續(xù)處可見不規(guī)則的低回聲區(qū)或低回聲帶，且與子宮肌層相連，范圍小于宮腔長徑的1/2；2）Ⅱ型：宮腔輕度分離，分離內(nèi)徑在1cm內(nèi)，分離宮腔內(nèi)可見稍高回聲帶，與宮腔前后壁相連；3）Ⅲ型：宮腔內(nèi)膜顯示欠佳，厚度較薄，小于0.2cm，與周圍肌層分界不清，可見多處不規(guī)則的低回聲，累及宮腔范圍大于宮腔長徑的1/2；4）Ⅳ型：宮腔重度分離，分離內(nèi)徑在1cm以上，為宮頸內(nèi)口完全性粘連，引起宮腔積血。

有些超聲科醫(yī)師習(xí)慣將I型定義為輕度，Ⅱ型定義為中度粘連，Ⅲ、Ⅳ型定義為重度粘連。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

根據(jù)研究數(shù)據(jù)，使用SPSS 19.0軟件，計(jì)算3D-TVS、3D-TVS檢查診斷宮腔粘連的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值， 約登指數(shù)（Youdensindex，YI）及Kappa值。對(duì)2D-TVS、3D-TVS檢查診斷分型比較結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2D-TVS檢查結(jié)果

二維彩色多普勒超聲診斷宮腔粘連患者166例，非宮腔粘連患者34例，（表1）其中輕度粘連119例，中度粘連28例，重度粘連19例。二維彩色多普勒超聲較宮腔鏡檢查共漏診宮腔粘連23例，其中輕度粘連6例，中度粘連15例，重度粘連2例。見表1。

2.2 3D-TVS檢查結(jié)果

在200例疑似宮腔粘連患者中，3D-TVS診斷宮腔粘連患者173例，非宮腔粘連患者27例，其中輕度粘連107例，中度粘連46例，重度粘連20例。3D-TVS較宮腔鏡檢查共漏診宮腔粘連16例，其中輕度粘連4例，中度粘連11例，重度粘連1例。

2.3 宮腔鏡檢查結(jié)果

在200例疑似宮腔粘連患者中，宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)非宮腔粘連11例，確診存在宮腔粘連患者189例，其中輕度粘連、中度粘連及重度粘連患者分別為105例、62例及22例；非宮腔粘連的11例病理診斷為子宮內(nèi)膜息肉3例，子宮肌瘤2例，子宮內(nèi)膜增生4例，正常宮腔2例。見表2。

2.4 2D-TVS及3D-TVS診斷分型比較結(jié)果

通過對(duì)2D-TVS、3D-TVS診斷結(jié)果的比較得出：2D-TVS診斷宮腔粘連的靈敏度為89.73%（166/185），特異度為86.67%（13/15），陽性預(yù)測(cè)值為98.81%（166/168），陰性預(yù)測(cè)值為40.63%（13/32）；3D-TVS診斷宮腔粘連的靈敏度為91.53%（173/189），特異度為100.00%（11/11），陽性預(yù)測(cè)值為100.00%（173/173），陰性預(yù)測(cè)值為40.74%（11/27）；兩者進(jìn)行對(duì)比，差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。3D-TVS診斷與宮腔鏡診斷的一致性為約登指數(shù)（Youdensindex，YI）為0.92，Kappa值為0.71。3D-TVS診斷宮腔粘連方便、快捷，具有較高的診斷靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值，其與宮腔鏡診斷的一致性較高（YI=0.92，Kappa值=0.71）。與此同時(shí)，還可以對(duì)宮腔粘連進(jìn)行分型，特別是中、重度宮腔粘連的分型具有指導(dǎo)意義。見表3。

3 討論

2D-TVS檢查比較方便，但是只有水平位和矢狀位的顯影，沒有冠狀位的圖像，容易出現(xiàn)漏診和誤診的可能。而3D- TVS對(duì)宮腔內(nèi)多種疾病的鑒別則具有明顯的優(yōu)勢(shì)，它具有超聲檢查的無創(chuàng)性、檢查速度快的特點(diǎn)，除此之外，它在在二維的基礎(chǔ)上，獲得子宮的冠狀切面圖像，更加直觀、立體。宮腔鏡檢查診斷宮腔內(nèi)疾病準(zhǔn)確率較高，但也有其局限性，其檢查為有創(chuàng)操作，比較繁瑣，費(fèi)用較高。 不宜作為臨床篩查手段。

通過陰道三維彩色多普勒超聲檢查能夠比較全面的顯影整個(gè)子宮的形態(tài)，而且可以從多個(gè)方位進(jìn)行觀察和檢查，獲取直觀的檢查信息，采集相關(guān)圖像后，行三維圖像重建，可以對(duì)于病變范圍進(jìn)行旋轉(zhuǎn)式檢查，并可測(cè)量病變大小及范圍。本研究擬對(duì)臨床疑診為宮腔粘連的患者行3D- TVS檢查，了解其是否存在宮腔粘連，并且根據(jù)超聲所見進(jìn)行宮腔粘連的超聲分型。本研究表明三維彩色多普勒超聲檢查的靈敏度及特異度均高于二維彩色多普勒超聲檢查，其對(duì)于宮腔粘連的診斷與宮腔鏡診斷有較高的一致性。

綜上所述，3D- TVS診斷宮腔粘連方便、快捷，具有較高的診斷靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值， 其與宮腔鏡診斷的一致性較高（YI=0.92，Kappa值=0.71）。3D-TVS可以增加診斷的準(zhǔn)確性，為患者的相關(guān)檢查提供便利，可以在宮腔粘連的診斷和治療上推薦廣泛使用?？捎糜趯m腔鏡手術(shù)前的篩查，甚至可為宮腔鏡手術(shù)提供有效參考，術(shù)后亦可為檢驗(yàn)治療效果提供依據(jù)。

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