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    液氮冷凍聯(lián)合光動力療法治療兒童尖銳濕疣療效觀察

    2020-07-16 05:02:34羅杰夫成瓊輝
    實用皮膚病學雜志 2020年3期
    關(guān)鍵詞:光敏劑尖銳濕疣戊酸

    羅杰夫,譚 楊,丁 雯,賀 洋,成瓊輝,雷 霞

    尖銳濕疣(condyloma acuminatum,CA) 又稱生殖器疣(genital warts),是由人乳頭瘤病毒(human papillomavirus,HPV)感染引起生殖器及肛門部位的皮膚或黏膜損害的增生性疾病。CA 是我國發(fā)病率位第3 的性傳播疾病,近年來兒童尖銳濕疣患者也日益增多。該病傳染性較強,復發(fā)率高,對患者心身造成嚴重影響。傳統(tǒng)治療方法主要有激光、電灼、微波、冷凍等,因兒童的生理特點及配合度差等因素的影響導致傳統(tǒng)治療方法在兒童尖銳濕疣的治療上不甚理想[1]。光動力療法 ( photodynamic therapy,PDT) 近年來被證實為一種治療尖銳濕疣安全、有效、復發(fā)率低的方法,特別是對亞臨床和潛在感染有效[2]。本研究采用液氮冷凍聯(lián)合PDT 治療兒童尖銳濕疣,取得滿意療效,現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料2013 年1 月—2018 年10 月來陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院皮膚科門診就診的兒童CA 患者 23 例為研究對象。納入標準:①經(jīng)臨床診斷為CA,醋酸白試驗陽性;②年齡<15 歲,③家長了解治療的療效和風險,同意治療。排除標準:①有嚴重的內(nèi)科疾病或者免疫缺陷的患兒;②有光敏或者光敏劑過敏病史。入選的23 例患兒男10 例,女13 例,年齡2 個月~15歲,平均年齡6.3 歲,病程 1 周~ 2 年,平均病程3.3個月。有18 例患兒曾接受過激光、冷凍、外用藥等治療,術(shù)后均復發(fā),所有患兒均未接受過PDT 治療。病變部位:外陰9 例,肛周7 例,外陰并肛周7 例。

    1.2 試劑與儀器 液氮(重慶牧園液氮經(jīng)營部)。5-氨基酮戊酸外用散(上海復旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司),規(guī)格每瓶118 mg,避光保存。光源發(fā)生器為LED-IB 治療儀(武漢亞格光電技術(shù)服務(wù)有限公司)。

    1.3 方法

    首先液氮冷凍肉眼可見疣體,每10天1次,共1~3次,待疣體全部消退,皮膚傷口基本愈合,然后進行PDT。PDT 治療每10 天1 次,外陰每3 次為1 個療程,肛周和尿道口每5 次為1 個療程。治療時將1 支5-氨基酮戊酸外用散溶于0.5 ml 保濕凝膠中配制成20%5-氨基酮戊酸凝膠,每支5-氨基酮戊酸的治療直徑為2 cm 圓形區(qū)域病灶。用滅菌生理鹽水清洗患處,皮膚干燥后用棉簽刮取凝膠,均勻涂抹于皮損處,確保覆蓋以疣體為中心半徑1 cm 范圍。用保鮮膜封包固定,避光封包3 h 后,揭開封包膜,暴露患處。用PDT 儀照射,照射波長為(633±10)nm,照射20 min,能量密度80 J/cm2。每次治療結(jié)束后,隔10 d 隨診1次。治療過程中,通過溫和的語言和動作,給患兒玩具等方法舒緩患兒緊張情緒,采用手持風扇吹冷風和進行分段治療減輕患兒疼痛。

    1.4 療效判斷標準

    1 個療程治療后隨訪6 個月。治愈:疣體完全消失,末次治療后6 個月內(nèi)無復發(fā),醋酸白試驗陰性;復發(fā):末次治療后隨訪6 個月內(nèi)發(fā)現(xiàn)新疣體;治愈率=治愈患兒例數(shù)/患兒總例數(shù)×100%;復發(fā)率 = 復發(fā)患兒例數(shù)/患兒總例數(shù)×100%。

    2 結(jié)果

    2.1 臨床療效

    經(jīng)過1 個療程PDT 治療后,23 例患兒中21 例痊愈,2 例復發(fā),治愈率91.30%,復發(fā)率8.70%?;純褐委熐昂笈R床表現(xiàn)見圖1。

    2.2 不良反應(yīng)

    所有患兒在接受PDT 過程中均出現(xiàn)灼熱、腫脹和輕中度疼痛感,根據(jù)患兒情況,部分給予了復方黃柏洗劑稀釋液濕敷。17 例患兒在治療后約1 周內(nèi)癥狀緩解消失。21 例患兒原病灶周圍皮膚出現(xiàn)色素沉著,在治療結(jié)束后的隨訪中色素沉著逐漸減退。

    2.3 隨訪

    所有患兒在末次治療后,每2 周進行1 次隨訪,至少隨訪6 個月。在隨訪的過程中,2 例患兒分別在末次治療后第6 周和第8 周復發(fā),復發(fā)率為8.70%。復發(fā)的患兒再次接受了1 次液氮冷凍及2 次PDT,并服用脾氨肽口服液等調(diào)節(jié)免疫功能藥物后,再次隨訪6 個月未再復發(fā)。

    圖1 液氮冷凍聯(lián)合光動力療法治療尖銳濕疣患兒前后臨床表現(xiàn)

    3 討論

    CA 是由HPV 感染所致,一般情況下HPV 感染有3 種結(jié)局:①在機體免疫功能足夠強時,形成一過性感染;②在免疫功能略低下時,機體不能及時清除感染HPV 的表皮細胞時,即潛伏感染、亞臨床感染;③在免疫功能明顯不足時,出現(xiàn)CA 疣體,表現(xiàn)為顯性感染[3,4]。CA 復發(fā)率很高,不僅因為顯性感染時,疣體中HPV 可通過表皮上的裂隙繼續(xù)再感染周圍正常皮膚、黏膜,還由于傳統(tǒng)方法如激光、冰凍和藥物腐蝕等均只能清除肉眼可見的疣體,對于HPV 潛伏感染、亞臨床感染的療效有限[3,5]。

    PDT 治療CA 的原理是在外用光敏劑后,光敏劑選擇性在被HPV 病毒感染、過度增殖的角質(zhì)形成細胞富集,在紅光照射后,形成單線態(tài)氧,能有效地清除HPV 感染的細胞和HPV。所以,PDT 對HPV 潛伏感染、亞臨床感染均有效,使CA 復發(fā)率降低到10%左右[1,2,6]。目前研究表明PDT 受光敏劑滲透力和光源穿透力等因素影響,治療深度在6 mm 以內(nèi),因此單純的PDT 對較大、較厚、表面粗糙的疣體治療效果不甚理想[7,8]。先用液氮冷凍處理肉眼可見的較大疣體后再行PDT,能取得1+1 >2 的效果。

    臨床上,CA 主要發(fā)生在性活躍的成人中,兒童少見。但近年來國內(nèi)外報道顯示兒童CA 有增多的趨勢。國外有報道稱性侵害是兒童感染CA的重要原因[9]。本次觀察中,患兒及家長均否認有性侵害病史,患兒家屬均否認有CA 感染史。其他感染途徑可能與以下有關(guān):嬰兒的CA 可以通過患兒母親生產(chǎn)時傳染,也可以通過與HPV 攜帶者共用毛巾、澡盆等日常接觸感染,或者通過成人患者的摟抱等造成手和外生殖器間的HPV 傳播。有學者認為兒童CA(尤其是<4 歲)主要因與攜帶HPV 的家人非性密切接觸引起[10]。

    既往對兒童CA,主要采用單純激光、冰凍等傳統(tǒng)治療,這些治療方法只能清除肉眼可見的疣體,容易導致CA 的復發(fā),加重患兒及家屬的痛苦。也因為多次反復治療或治療操作掌握欠佳引起患處形成潰瘍、瘢痕,兒童的生理特性尤其是陰道口處CA 因這些不良反應(yīng)最終遺留局部功能障礙。而PDT 具有選擇性,對正常的皮膚細胞傷害很小。

    兒童CA 患病率低。在本研究中,總例數(shù)較少,且大多數(shù)患兒(78.26%)已接受過冷凍或激光等傳統(tǒng)治療,反復復發(fā)才來我院治療。從患者受益考慮,本研究未采取將單一冷凍治療作為對照組,后續(xù)也可繼續(xù)收集病例,擴大樣本量進行雙盲對照臨床試驗。既往有文獻表明,單一冷凍或者激光治療復發(fā)率很高,約為50%~80%[11]。在本次研究中采用液氮冷凍聯(lián)合PDT,復發(fā)率僅為8.70%,無明顯不良反應(yīng),且未見瘢痕形成及功能障礙,可很好地彌補傳統(tǒng)方法的不足??傊旱鋬雎?lián)合PDT 因簡單、有效、創(chuàng)傷小、復發(fā)率低,是治療兒童CA 的一個有效方法。

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