甘肅省渭源縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行中存在的問題及對策研究

孫艷梅 陳思明 方孫立 王麗娜 王銘鐸 楊紅應(yīng)

[摘要]城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)以及合并前的新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會保險(xiǎn)的重要組成部分，自實(shí)施以來，在保障居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生，改善醫(yī)療條件，提升居民生活質(zhì)量等方面取得顯著成效的同時(shí)也需要更好地完善和發(fā)展。分析了甘肅省渭源縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施中推進(jìn)健康扶貧、初步實(shí)現(xiàn)與精準(zhǔn)扶貧、大病醫(yī)保相對接等現(xiàn)狀。發(fā)現(xiàn)政策實(shí)施中存在著政策了解程度低、參保費(fèi)增速過快、基層醫(yī)療隊(duì)伍水平低等問題。提出了完善合作醫(yī)療資金籌集和監(jiān)管機(jī)制、加強(qiáng)與精準(zhǔn)撫貧、大病醫(yī)療、民政救助有效對接等提高居民對醫(yī)保政策滿意度的可行性建議。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保險(xiǎn);欠發(fā)達(dá)地區(qū);對策

[中圖分類號]F840.61[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障、縮小城鄉(xiāng)差別、統(tǒng)籌層次更高、保障水平更好的社會保障制度，由原有的新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)合并而成。凡是未參加單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)和靈活就業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民，都可以自愿參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不分城鎮(zhèn)農(nóng)村和戶籍，只要是本轄區(qū)（一般指區(qū)縣級）常住居民，都可以選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，共同享受本地常住居民的醫(yī)療待遇。數(shù)據(jù)顯示，2018年我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到119488萬人，比去年底增加1807萬人。

1? ? 甘肅省渭源縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施現(xiàn)狀

1.1? ? 甘肅省實(shí)施現(xiàn)狀

甘肅省自2003年起，根據(jù)國家政策要求，結(jié)合省內(nèi)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況，首先在山丹等五個(gè)縣開展新農(nóng)合試點(diǎn)工作，之后不斷擴(kuò)大實(shí)施范圍，最終2007年在全省建立起新農(nóng)合制度。2007年5月10日通過了《甘肅省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》，在全省建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。自2018年1月1日起，全省統(tǒng)一實(shí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，基本上實(shí)現(xiàn)了全省人民應(yīng)保盡保。

1.2? ? 渭源縣實(shí)施現(xiàn)狀

2018年，甘肅省渭源縣根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定，調(diào)整起付線、報(bào)銷比例、報(bào)銷藥品類別等。凡是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷規(guī)定在起付線以上，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目等標(biāo)準(zhǔn)政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）衛(wèi)生院起付線為150元，報(bào)銷比例85%;縣級醫(yī)院起付線為 500元，報(bào)銷比例75%;市級醫(yī)院起付線1000元，報(bào)銷比例65%;省級醫(yī)院起付線3000元，報(bào)銷比例55%，四級醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次住院補(bǔ)償封頂線分別為40000元、30000元、20000元、3000元，年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線80000元。重大疾病實(shí)行單病種限額付費(fèi)管理，凡符合重大疾病病種的城鄉(xiāng)居民重大疾病參?；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用結(jié)算補(bǔ)償，不設(shè)起付線。并為城鄉(xiāng)居民患者提供包括基本醫(yī)保補(bǔ)償在內(nèi)的大病保險(xiǎn)和民政救助補(bǔ)助等“一站式”即時(shí)結(jié)報(bào)服務(wù)。

1.2.1? ? 積極推進(jìn)健康扶貧政策，基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。近年來，甘肅省渭源縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。在以往實(shí)施的基礎(chǔ)上，開創(chuàng)新模式，積極推進(jìn)健康扶貧政策，創(chuàng)新開展了“14885”健康促進(jìn)模式，及時(shí)予以健康檢查。保障貧困人口享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，努力減少了因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象。

1.2.2? ? 初步實(shí)現(xiàn)與精準(zhǔn)扶貧、大病醫(yī)保相對接。調(diào)查顯示，2018年渭源縣農(nóng)村精準(zhǔn)扶貧貧困居民在各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例提高了5個(gè)百分點(diǎn)，并且組織全縣638名醫(yī)務(wù)人員對因病致貧的貧困戶精準(zhǔn)幫扶，目前完成體檢2.35萬人，篩查出慢性病患者1.92萬人。渭源縣針對當(dāng)?shù)鼐用癯Ｒ姷?0種重大疾病，實(shí)施了“健康干預(yù)+新農(nóng)合補(bǔ)償+大病保險(xiǎn)+醫(yī)療救助+新農(nóng)合全額兜底的“零費(fèi)用”救助模式，2018年全縣已兜底報(bào)銷203人次68.88萬元。一定程度上解決了精準(zhǔn)扶貧戶和大病患者因病返貧的問題。

1.2.3? ? 政策實(shí)施成效顯著但仍需改進(jìn)。渭源縣城鄉(xiāng)醫(yī)保雖已基本覆蓋全民，且取得顯著成效，但人們因病致貧、因病返貧的后顧之憂仍未根除;分級診療雖有序推進(jìn)，但患者足不出縣就能治好病的需求仍未滿足等問題還需要在發(fā)展中不斷改進(jìn)。

2? ? 渭源縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題及分析

2.1? ? 政策了解不全面、不深入

參保居民對該政策了解程度普遍較低。調(diào)查顯示，只有極少部分人對該政策非常了解，有70%以上的參合者不明確投訴渠道;有49%以上的參保者不了解報(bào)銷起付線;60%以上的參合者不明確保險(xiǎn)比例及報(bào)銷藥品類別;53%以上的參合者不明確醫(yī)保的報(bào)銷流程。可見，廣大參保者對醫(yī)保政策了解度還需很大提升。見表1。

2.2? ? 參保費(fèi)用增速過快

醫(yī)保費(fèi)用逐年增長且增幅逐年加快。據(jù)統(tǒng)計(jì)，新農(nóng)合費(fèi)用由2003年繳納10元上升為2018年繳納180元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例也不斷上升，合并后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)也呈上升趨勢。90%的參合者表示參保費(fèi)增速過快，在享受政策優(yōu)惠的同時(shí)負(fù)有一定經(jīng)濟(jì)壓力，特別是家庭成員多而勞動(dòng)力較少的家庭。

2.3? ? 報(bào)銷范圍相對有限

2.3.1? ? 報(bào)銷藥品多為普通平價(jià)藥品。醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷《藥品目錄》規(guī)定可報(bào)銷藥品有西藥、中成藥、中藥飲片三類。納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)給付范圍的藥品分甲類和乙類兩種。調(diào)查顯示，報(bào)銷比例較大的藥品中80%多為普通平價(jià)藥品，即甲類藥品。價(jià)格較高或者較稀有的新藥、進(jìn)口藥、特殊藥品，即乙類藥品，一般不報(bào)銷或比例很小，如營養(yǎng)滋補(bǔ)藥品、蛋白質(zhì)品、血液制品等都不在報(bào)銷目錄之內(nèi)，其加大了患者的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)。

2.3.2? ? ?報(bào)銷比例不均。報(bào)銷目錄中中醫(yī)藥的報(bào)銷比例普遍高于西藥。報(bào)銷目錄規(guī)定西藥部分甲類品種有315個(gè)，乙類品種有818個(gè);中成藥部分的甲類品種有135個(gè)，乙類品種有792個(gè)。然而調(diào)查顯示，有66.2%的人表示更習(xí)慣于服用西藥。

2.4? ? 基層醫(yī)療隊(duì)伍水平較低、設(shè)備不健全

基層衛(wèi)生院因經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平低、工作機(jī)會少等原因，發(fā)展仍然較慢。調(diào)查中，渭源縣五竹鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)有醫(yī)護(hù)人員33人，其中醫(yī)師9人，護(hù)士20人，具有高資歷專業(yè)醫(yī)師只有3人，缺乏高水平的醫(yī)生，致使基層醫(yī)院尚且不能滿足群眾的醫(yī)療需求;基層衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)備落后，病情嚴(yán)重病人無法接收，調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，有70%的人對醫(yī)療隊(duì)伍水平及服務(wù)持有滿意態(tài)度，有25%的人認(rèn)為不太滿意，還有5%的人持有很不滿意的態(tài)度，據(jù)此，醫(yī)療隊(duì)伍水平還需很大提升。

3? ? ?完善甘肅省渭源縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的對策建議

3.1? ? 加大宣傳力度，準(zhǔn)確了解政策

試行簽約家庭醫(yī)生定期進(jìn)行健康檢查，深入走訪普及政策內(nèi)容及疾病預(yù)防知識，將政策內(nèi)容落到實(shí)處;創(chuàng)新宣傳途徑：科學(xué)推進(jìn)健康管理模式，組建“包村干部+計(jì)生專干+鄉(xiāng)醫(yī)+村醫(yī)”健康團(tuán)隊(duì);為群眾免費(fèi)開展義診和健康體檢活動(dòng)。

3.2? ? 不斷完善醫(yī)保的資金籌集和監(jiān)管機(jī)制

各地繼續(xù)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式，鼓勵(lì)集體、單位或其他社會經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助;進(jìn)一步加大中央和地方財(cái)政的支持力度。

3.3? ? 合理制定和調(diào)整醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償方案

3.3.1? ? 全面推進(jìn)靈活參保。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保;協(xié)調(diào)報(bào)銷比例、擴(kuò)大報(bào)銷范圍。

3.3.2? ? 遵循“就高不就低”和“就寬不就窄”保障適度、收支平衡的原則。科學(xué)測算、合理設(shè)定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例和最高支付限額等;在現(xiàn)有城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)目錄的基礎(chǔ)上，合理拓寬藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄。

3.4? ? 加強(qiáng)醫(yī)保隊(duì)伍建設(shè)

鼓勵(lì)省、市級醫(yī)生深入基層醫(yī)院從事工作，支援基層;加大對當(dāng)?shù)蒯t(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)力度;加強(qiáng)貧困地區(qū)醫(yī)療資源的優(yōu)先配置;提升基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施設(shè)備和職工福利。

3.5? ? 更好地與精準(zhǔn)撫貧、大病保險(xiǎn)和民政救助補(bǔ)助有效對接

積極推行精準(zhǔn)扶貧、大病保險(xiǎn)、民政救助一站式結(jié)報(bào)服務(wù)。加強(qiáng)技術(shù)人員的精準(zhǔn)幫扶，抽調(diào)專業(yè)技術(shù)人員幫扶聯(lián)系貧困戶;為貧困群眾免費(fèi)開展義診和健康體檢活動(dòng)，做好疾病預(yù)防;拓寬扶貧范圍，提升救助力度。

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