農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)畢業(yè)生基層服務(wù)困境及對(duì)策建議的質(zhì)性研究

王寅生，余昌胤，肖雪，張年，袁成菊，蒲海峰，魏來

農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生（簡稱定向生）培養(yǎng)是加強(qiáng)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的重要舉措，是現(xiàn)階段提升農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍素質(zhì)與水平的“治本之策”［1］。我國于2010年全面啟動(dòng)實(shí)施了定向生培養(yǎng)工作，重點(diǎn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)從事全科醫(yī)療的衛(wèi)生人才。貴州省是培養(yǎng)定向生較多的省份之一，至2020年底，已有三屆定向生完成了5年本科和3年規(guī)范化培訓(xùn)階段的學(xué)習(xí)，即農(nóng)村訂單定向畢業(yè)生（簡稱定向畢業(yè)生），并回到簽約的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展為期3年的服務(wù)。定向畢業(yè)生在基層的服務(wù)現(xiàn)狀既關(guān)系著其個(gè)人的穩(wěn)定和發(fā)展，也關(guān)系著定向生培養(yǎng)政策的實(shí)施效果和發(fā)展方向。國內(nèi)針對(duì)定向生的研究多圍繞定向生的本科和規(guī)范化培訓(xùn)階段展開，研究內(nèi)容以課程設(shè)置、心理健康、規(guī)范化培訓(xùn)、工作意愿、職業(yè)規(guī)劃為主［2-6］，也有少部分研究涉及定向畢業(yè)生進(jìn)入基層服務(wù)后的初期工作現(xiàn)狀和成效［7-8］。隨著《國務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》（國辦發(fā)〔2018〕3號(hào)）、《關(guān)于做好農(nóng)村訂單定向免費(fèi)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生就業(yè)安置和履約管理工作的通知》（國衛(wèi)科教發(fā)〔2019〕56號(hào)）政策文件的出臺(tái)和落實(shí)［1，9］，定向畢業(yè)生在基層服務(wù)的政策環(huán)境得到進(jìn)一步改善，其對(duì)定向培養(yǎng)政策和基層服務(wù)的了解和感受也更加深入。本研究以貴州省2010、2011級(jí)定向畢業(yè)生為調(diào)查對(duì)象，采用半結(jié)構(gòu)化訪談法與其深度探討基層服務(wù)過程中面臨的困境，并遵循程序化扎根理論方法對(duì)訪談結(jié)果進(jìn)行分析，充分挖掘“定基層”服務(wù)中的困難、形成原因及解決途徑，為定向畢業(yè)生能在基層衛(wèi)生院“留得住、有發(fā)展”提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2021年1—3月，根據(jù)貴州省定向畢業(yè)生分布廣而散的特點(diǎn)，研究小組采用目的性抽樣和滾雪球抽樣相結(jié)合的方法，深入貴州省9個(gè)地（州、市）的71家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，與73例定向畢業(yè)生進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談。訪談對(duì)象均為自愿參加，并簽署知情同意書。訪談對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在基層工作1年以上的2010級(jí)或2011級(jí)臨床醫(yī)學(xué)（農(nóng)村免費(fèi)訂單定向）畢業(yè)生；（2）同意接受訪談并能通過語言順暢交流者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）處于急救、手術(shù)、開會(huì)等繁忙狀態(tài)者；（2）因外出學(xué)習(xí)、休假、下村服務(wù)等不在崗者；（3）訪談過程中因工作等原因不能完成訪談?wù)?。?shí)地訪談?wù){(diào)研者為3例在讀研究生，具備一定的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)及工作經(jīng)驗(yàn)，且年齡與受訪者相仿，易與受訪者建立良好的信任和互動(dòng)關(guān)系。在選擇訪談對(duì)象過程中，研究小組考慮定向畢業(yè)生所在衛(wèi)生院地理位置、規(guī)模、文化、政策的差異和定向畢業(yè)生的個(gè)體因素，不斷對(duì)選擇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修正，以保證收集資料滿足信息飽和的原則。當(dāng)訪談到第73例定向畢業(yè)生時(shí)，不再出現(xiàn)新增概念和理論類屬，繼續(xù)訪談20例，仍未出現(xiàn)新的概念及類屬，認(rèn)為本研究達(dá)到了理論飽和［10］。

1.2 研究方法 本研究通過梳理文獻(xiàn)和查閱資料制定訪談提綱，并進(jìn)行了預(yù)調(diào)查對(duì)提綱進(jìn)行完善。訪談提綱主要內(nèi)容：（1）請您介紹一下單位的大體規(guī)模、發(fā)展現(xiàn)狀和您的工作職責(zé)？（2）您當(dāng)前工作開展情況如何？存在哪些問題？（3）您當(dāng)前的個(gè)人能力能否滿足工作需要？存在哪些“短板”？（4）現(xiàn)階段繼續(xù)教育情況如何？有哪些需要改進(jìn)的地方？（5）您怎樣看待當(dāng)前的生活條件？（6）醫(yī)院對(duì)于定向畢業(yè)生的重視情況如何?（7）您對(duì)定向畢業(yè)生相關(guān)的政策有什么樣的意見？（8）您今后工作方面有什么樣的打算，出于什么考慮？（9）您怎樣看待定向畢業(yè)生的發(fā)展前景？利用訪談提綱與選擇對(duì)象在其工作場所進(jìn)行“一對(duì)一”訪談，必要時(shí)適當(dāng)追加深層次問題，在受訪者同意的前提下進(jìn)行錄音，訪談時(shí)間為 20～40 min。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將收集到的錄音資料轉(zhuǎn)錄為Word文檔并導(dǎo)入Nvivo 12.0進(jìn)行管理和分析。遵循斯特勞斯和科賓創(chuàng)立的程序化扎根理論研究方法，經(jīng)開放式編碼、主軸編碼和選擇性編碼對(duì)收集的資料進(jìn)行歸納和編碼［11］。開放式編碼是指在原始訪談資料分析基礎(chǔ)上不斷概念化和范疇化的過程，要求研究者不帶任何理論預(yù)設(shè)對(duì)資料進(jìn)行分解、定義［12］。主軸編碼是在開放式編碼的基礎(chǔ)上，通過比較范疇和范疇、范疇和概念之間的邏輯關(guān)系，重新挖掘和組織范疇之間的類屬關(guān)系，將開放式編碼中的資料重新聯(lián)結(jié)起來，以建立其類屬的緊密聯(lián)系［13］。選擇性編碼是指在主范疇和范疇的基礎(chǔ)上提煉核心范疇，在剖析范疇間的脈絡(luò)關(guān)系和內(nèi)在邏輯的同時(shí)將核心范疇與其他范疇整合，形成系統(tǒng)的理論架構(gòu)［14］。在整個(gè)編碼過程中采用不斷比較、反思、提問和小組討論的策略對(duì)概念的編碼方式和范疇的邏輯框架進(jìn)行修正。

2 結(jié)果

2.1 受訪者情況 73例訪談對(duì)象年齡27～33歲，平均年齡（29.9±1.3）歲；2010級(jí)42例（57.5%），2011級(jí)31例（42.5%）；男49例（67.1%），女24例（32.9%）；無職稱1例（1.4%），初級(jí)職稱14例（19.1%），中級(jí)職稱58例（79.5%）；在基層服務(wù)過程中擔(dān)任了醫(yī)療組長或科室負(fù)責(zé)人職務(wù)的訪談對(duì)象有32例（43.8%），擔(dān)任院長或副院長職務(wù)者9例（12.3%）。

2.2 開放式編碼 本研究對(duì)率先收集的73份訪談資料進(jìn)行逐句分解，提取有效語句信息765條，編碼概念127個(gè)，范疇21個(gè)（表1～2）。

表1 開放式編碼形成概念示例Table 1 Examples of the development of concepts using open coding

2.3 主軸編碼 本研究基于條件—現(xiàn)象—行動(dòng)/互動(dòng)策略—結(jié)果典范模型［15］，識(shí)別出了各范疇之間的邏輯關(guān)系（圖1），通過典范模型進(jìn)一步抽象出7個(gè)主范疇：工作環(huán)境、政策保障、家庭因素、未來規(guī)劃、心理與認(rèn)知、工作匹配、成長需求（表3）。

表3 主范疇的提煉〔n（%）〕Table 3 Refinement of main categories

2.4 選擇性編碼 本研究通過進(jìn)一步比對(duì)主范疇、關(guān)系圖和原始資料，梳理出4條脈絡(luò)，即工作實(shí)際脈絡(luò)、家庭因素脈絡(luò)、內(nèi)在需求脈絡(luò)、政策驅(qū)動(dòng)脈絡(luò)。

3 討論

3.1 工作實(shí)際脈絡(luò) 工作實(shí)際脈絡(luò)是指由于基層醫(yī)療衛(wèi)生條件、環(huán)境、制度、管理等方面的制約，定向畢業(yè)生常難以充分開展工作，因此希望得到更多的組織支持和合適的崗位安排。貴州省地處西部，醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展相對(duì)落后，2017年貴州省圍繞“五室一中心”（遠(yuǎn)程會(huì)診室、影像室、檢驗(yàn)室、心電圖室、免疫規(guī)劃數(shù)字接種室和縣級(jí)遠(yuǎn)程醫(yī)療中心）開展標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的硬件設(shè)施得到了整體性的規(guī)范和提高，而醫(yī)療衛(wèi)生人才短缺成了限制衛(wèi)生院發(fā)展的主要“短板”，“一人多崗、一崗多能”的現(xiàn)象普遍存在，這導(dǎo)致定向畢業(yè)生工作精力分散，不能較好地開展全科診療工作。盡管部分衛(wèi)生院接受上級(jí)醫(yī)院的定點(diǎn)幫扶或醫(yī)共體內(nèi)的專家坐診，但下沉的專家大多是?？漆t(yī)生且工作時(shí)間較為靈活，對(duì)指導(dǎo)和分擔(dān)基層的全科工作幫助有限，這與蔣祥等［16］的研究結(jié)果一致。當(dāng)前嚴(yán)格的醫(yī)保用藥管理措施也對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療服務(wù)的開展造成了一定影響，部分過去常用的中藥注射劑被限制在二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，一些藥品被增加了嚴(yán)格的使用條件，這增加了定向畢業(yè)生的用藥難度，也導(dǎo)致部分患者因用藥需求不能滿足而未到基層就診。此外，部分定向畢業(yè)生所服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)位置偏遠(yuǎn)，人口稀少且以留守老人、兒童為主，加上交通不便、村民就醫(yī)意識(shí)不強(qiáng)、語言不通等原因，衛(wèi)生院診療人次長期處于較低水平，醫(yī)療收支結(jié)余很少，定向畢業(yè)生難以獲得滿意的績效獎(jiǎng)勵(lì)。面對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)療環(huán)境，部分規(guī)模較小的衛(wèi)生院存在滿足于完成好各項(xiàng)公共衛(wèi)生任務(wù)，而忽視臨床業(yè)務(wù)發(fā)展的現(xiàn)象［17］。在此情況下，定向畢業(yè)生發(fā)展臨床的意愿常得不到充分的支持，少數(shù)人還被安排在臨床以外的工作崗位上。相反，部分定向畢業(yè)生所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的地理?xiàng)l件較好或醫(yī)院規(guī)模較大，能夠滿足其對(duì)工作條件及薪酬待遇的需求，但也存在職稱晉升競爭大、被安排在?？茘徫坏葐栴}。

工作實(shí)際脈絡(luò)體現(xiàn)了定向培養(yǎng)政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)需要定向畢業(yè)生與服務(wù)環(huán)境、管理制度、工作條件等多個(gè)要素有機(jī)結(jié)合，形成有效協(xié)作，在現(xiàn)有基層醫(yī)療衛(wèi)生體系框架內(nèi)將定向畢業(yè)生的服務(wù)最優(yōu)化。在實(shí)際工作中，地方衛(wèi)生健康委員會(huì)可以建立與定向畢業(yè)生、用人單位溝通交流的反饋機(jī)制，通過定期走訪、舉辦活動(dòng)等方式加強(qiáng)對(duì)定向畢業(yè)生的組織聯(lián)系和意見收集，同時(shí)增進(jìn)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的聯(lián)系和溝通，協(xié)調(diào)定向畢業(yè)生的工作職責(zé)和崗位安排，給予在偏遠(yuǎn)、醫(yī)療條件較差地區(qū)服務(wù)的定向畢業(yè)生更多的工作自主權(quán)和職務(wù)晉升機(jī)會(huì)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需要明確各職能部門的職責(zé)分工，確保公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)“兩條腿并行”［18］。醫(yī)保按醫(yī)院級(jí)別用藥的限制可以考慮按照醫(yī)生的職稱級(jí)別適當(dāng)放寬，使醫(yī)保藥品能夠滿足定向畢業(yè)生在基層的診療需求。

3.2 家庭因素脈絡(luò) 家庭因素脈絡(luò)是指定向畢業(yè)生在基層開展服務(wù)時(shí)需要面對(duì)離家距離遠(yuǎn)、經(jīng)濟(jì)壓力大、家庭責(zé)任增加等家庭因素帶來的影響，因此希望基層工作能夠兼顧家庭。研究發(fā)現(xiàn)，定向畢業(yè)生主要來自農(nóng)村家庭，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較弱，能夠較好地適應(yīng)基層的生活環(huán)境。但目前其普遍到了“成家立業(yè)”的年齡，需要面對(duì)結(jié)婚、生子等帶來的經(jīng)濟(jì)壓力和照顧父母、配偶、子女的家庭責(zé)任，因此，對(duì)薪酬和生活配套設(shè)施有著更高的期望，而基層的相關(guān)待遇難以滿足其家庭生活需求，這與王子岳等［19］的研究結(jié)果相符。研究還發(fā)現(xiàn)，少部分定向畢業(yè)生被分配在家鄉(xiāng)以外縣（市）的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，距離父母或配偶所在地較遠(yuǎn)，工作之余不能及時(shí)照料家庭，且回家花費(fèi)的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本較高，家庭距離遠(yuǎn)成了制約其在基層持續(xù)工作的最大問題，這可能是由早期定向生招生過程中地區(qū)間生源數(shù)量不平衡導(dǎo)致。受訪者：“現(xiàn)在最重要的就是家庭因素，假如你家是貴州省北部的，跑到貴州南部去工作，中途你要回家探親或者是看父母、孩子，這就增加了時(shí)間成本。比如去年、前年我們有脫貧攻堅(jiān)疫情防控的任務(wù)，根本沒那么多空閑時(shí)間。如果說可以的話，后面的師弟師妹他們讀定向?qū)I(yè)的時(shí)候，盡量去本州市范圍內(nèi)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)服務(wù)，這樣才是最好的?！贝送?，少數(shù)定向畢業(yè)生認(rèn)為男性“賺錢養(yǎng)家”的責(zé)任更大，更適合臨床或任務(wù)重的崗位，女性相對(duì)要承擔(dān)更多照料子女的責(zé)任，更適合公共衛(wèi)生或行政崗位，這體現(xiàn)出家庭責(zé)任分工方面的觀念也可能影響個(gè)人的工作要求。

家庭因素脈絡(luò)體現(xiàn)了在定向生培養(yǎng)政策制定和實(shí)施過程中需要遵循以人為本的原則，將定向畢業(yè)生的家庭生活與工作協(xié)調(diào)起來，使定向畢業(yè)生合理分配精力，同時(shí)給予物質(zhì)激勵(lì)和家庭照顧，實(shí)現(xiàn)家庭和工作的和諧發(fā)展。對(duì)于異地服務(wù)或夫妻都是定向畢業(yè)生的情況，各地衛(wèi)生行政部門之間可建立異地生源調(diào)配機(jī)制，通過交換招生名額的方式使定向畢業(yè)生能夠調(diào)動(dòng)到家鄉(xiāng)或配偶所在地服務(wù)。同時(shí)，衛(wèi)生健康委員會(huì)需要強(qiáng)化與當(dāng)?shù)刎?cái)政部門、編制部門、人力資源和社會(huì)保障部門的協(xié)同配合，推動(dòng)“縣管鄉(xiāng)用”、特崗計(jì)劃、職稱晉升等激勵(lì)政策的落實(shí)，也可以嘗試實(shí)施子女教育、住房保障方面的優(yōu)惠政策來提升定向畢業(yè)生的待遇。

3.3 內(nèi)在需求脈絡(luò) 內(nèi)在需求脈絡(luò)是指定向畢業(yè)生在基層服務(wù)過程中容易產(chǎn)生心理和認(rèn)知上的落差，并認(rèn)為個(gè)人能力和發(fā)展受到了限制，希望能有更好的職業(yè)發(fā)展前景。大部分訪談對(duì)象認(rèn)為在服務(wù)基層期間，長期從事最基礎(chǔ)的診療工作，自身專業(yè)能力得不到進(jìn)一步提升，雖然參加了一些繼續(xù)教育培訓(xùn)，但常因培訓(xùn)時(shí)間不足或缺少實(shí)踐機(jī)會(huì)而達(dá)不到理想效果，這使其在以后擇業(yè)時(shí)缺乏足夠的技術(shù)競爭力，因此，專業(yè)能力成長受限是其服務(wù)基層期間面對(duì)的比較突出的問題。受訪者：“我是比較喜歡學(xué)習(xí)的，說實(shí)在的。但是這里各方面條件太局限了，根本發(fā)展不起來。要是我在這里待一輩子的話，技術(shù)就夠用了，也不會(huì)去學(xué)習(xí)那些新的知識(shí)，反而很多東西都會(huì)退化?！毕噍^于能力提升，定向畢業(yè)生對(duì)在基層衛(wèi)生院的職務(wù)提升沒有普遍的需求，部分訪談對(duì)象認(rèn)為基層的領(lǐng)導(dǎo)崗位吸引力不高，且職務(wù)過高會(huì)分散自己投入在臨床業(yè)務(wù)上的精力，因此，對(duì)職務(wù)晉升的愿望不強(qiáng)。全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展影響著定向生的工作認(rèn)同［20］。多數(shù)訪談對(duì)象認(rèn)為，全科醫(yī)學(xué)發(fā)展尚處于初期階段，全科診療觀念未被廣泛接受，全科診療模式處于推廣階段，而隨著一些大醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科的開設(shè)，其對(duì)今后的工作機(jī)會(huì)和工作前景感到樂觀。

內(nèi)在需求脈絡(luò)體現(xiàn)了定向生培養(yǎng)政策執(zhí)行過程中也需要考慮定向生思想、認(rèn)知、成長方面的阻力，在加強(qiáng)宣傳教育的同時(shí)，增加精神鼓勵(lì)和完善獎(jiǎng)懲機(jī)制。地方衛(wèi)生健康委員會(huì)可以在組織技術(shù)培訓(xùn)的基礎(chǔ)上協(xié)助建立培訓(xùn)后指導(dǎo)和交流的長效機(jī)制，邀請市、縣級(jí)全科醫(yī)學(xué)專家通過遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)、微信群等方式對(duì)定向畢業(yè)生進(jìn)行長期指導(dǎo)。定向畢業(yè)生自身需要認(rèn)識(shí)到全科醫(yī)生對(duì)于維護(hù)居民健康、推進(jìn)醫(yī)療體制改革的不可替代的作用，客觀看待全科醫(yī)學(xué)和其他臨床專業(yè)的區(qū)別，樹立正確的職業(yè)價(jià)值觀。定向畢業(yè)生在積累基層服務(wù)經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)可以結(jié)合自身的能力、性格、特長來確立個(gè)人的職業(yè)發(fā)展路徑和長期目標(biāo)，提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性，在不同崗位、不同困難面前保持服務(wù)初心和積極的心態(tài)，發(fā)揮所學(xué)才能，實(shí)現(xiàn)人生價(jià)值。隨著縣域醫(yī)共體的建設(shè)、全科醫(yī)生制度的建立、基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工資績效改革的推進(jìn)，全科醫(yī)生的崗位吸引力和職業(yè)前景將逐步提升［21-22］。

3.4 政策驅(qū)動(dòng)脈絡(luò) 政策驅(qū)動(dòng)脈絡(luò)是指定向畢業(yè)生在基層服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)都受到政策保障因素的影響，部分政策的落實(shí)和推廣存在一定的不足。貴州省屬于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍環(huán)境艱苦、待遇相對(duì)偏低。國家衛(wèi)生健康委員會(huì)等相關(guān)部門多次下發(fā)政策文件，要求落實(shí)定向畢業(yè)生的待遇和鼓勵(lì)提升全科醫(yī)生的績效工資和津貼。而研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)定向畢業(yè)生的薪酬待遇與所在衛(wèi)生院其他職工沒有明顯差異，只有少部分地區(qū)的定向畢業(yè)生享有人才補(bǔ)助或本科畢業(yè)生補(bǔ)助。此外，部分地區(qū)定向單位分配、職稱考評(píng)、工作調(diào)動(dòng)等方面的具體政策實(shí)施也存在一定的不合理性。這些現(xiàn)象可能是由政策落實(shí)初期地區(qū)間對(duì)相關(guān)政策的理解存在偏差和管理部門間的協(xié)作不順暢導(dǎo)致，隨著政策實(shí)施的深入推進(jìn)及配套措施的不斷完善，職稱考評(píng)、定向單位分配等問題逐步得到解決。當(dāng)前，訪談對(duì)象較為關(guān)注服務(wù)期滿后續(xù)約、考調(diào)和離職的政策規(guī)定和實(shí)施方案。多數(shù)訪談對(duì)象希望服務(wù)期滿后能去更大的醫(yī)院或離家近的醫(yī)院工作，也有部分訪談對(duì)象愿意伴隨所在醫(yī)院共同發(fā)展，少數(shù)人有服務(wù)期滿后有考研的打算，這些規(guī)劃都需要相應(yīng)政策的支持。受訪者：“現(xiàn)在有個(gè)想法，這邊服務(wù)期滿之后希望找個(gè)離家近一點(diǎn)的公立醫(yī)院，如果是有編制的話更好，沒編制的話，可能就像縣級(jí)醫(yī)院這樣的合同制醫(yī)生崗位我都會(huì)去應(yīng)聘。像前段時(shí)間我們縣醫(yī)院有人打電話聯(lián)系我們，只要我們回去和醫(yī)院簽10年服務(wù)期的合同，就給一次性30萬安家費(fèi)，而且還成為科室的骨干?！?/p>

政策驅(qū)動(dòng)脈絡(luò)提示在定向畢業(yè)生基層服務(wù)過程中，需要根據(jù)已執(zhí)行政策的作用大小和未來政策的需求方向及時(shí)做好政策間的落實(shí)、協(xié)調(diào)和銜接工作。政府可設(shè)立?？顚ｍ?xiàng)項(xiàng)目用于支持財(cái)政困難地區(qū)的定向畢業(yè)生補(bǔ)助。地方衛(wèi)生健康委員會(huì)需要加強(qiáng)對(duì)相關(guān)政策的解讀和宣傳，及時(shí)制定定向畢業(yè)生服務(wù)期滿后的人才流動(dòng)和續(xù)約方案，明確續(xù)約、考調(diào)、離職等選擇的相關(guān)步驟和編制、職稱、待遇等方面的變化方案。同時(shí)，為基層提供更多的全科醫(yī)生崗位，使定向畢業(yè)生在服務(wù)期滿后能夠在基層有更多發(fā)展機(jī)會(huì)。將來可進(jìn)一步推行預(yù)防、影像、檢驗(yàn)、麻醉、管理等多專業(yè)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，推動(dòng)基層衛(wèi)生隊(duì)伍整體素質(zhì)的提升［23］。

3.5 本研究不足與展望 本研究的訪談對(duì)象僅為本科級(jí)別臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的定向畢業(yè)生，研究結(jié)果暫未建構(gòu)出完善的理論，故本研究的實(shí)踐價(jià)值大于理論價(jià)值。下一步將從與定向畢業(yè)生基層服務(wù)有關(guān)的管理人員、醫(yī)護(hù)人員、患者的視角對(duì)定向畢業(yè)生的服務(wù)現(xiàn)狀進(jìn)行研究，并結(jié)合其他省份的研究結(jié)果來完善定向畢業(yè)生服務(wù)相關(guān)的理論模型。

綜上，貴州省定向畢業(yè)生在基層服務(wù)期間主要存在業(yè)務(wù)開展、能力提升、家庭照顧、經(jīng)濟(jì)待遇等方面的困難，建立反饋聯(lián)絡(luò)機(jī)制、長效培訓(xùn)指導(dǎo)、異地生源調(diào)配、加快醫(yī)共體建設(shè)、設(shè)立專項(xiàng)補(bǔ)助資金、明確服務(wù)期滿后安排等措施有助于改善當(dāng)前定向畢業(yè)生的服務(wù)現(xiàn)狀，使其能夠在基層“留得住、有發(fā)展”。

作者貢獻(xiàn)：余昌胤負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；肖雪、張年負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析；王寅生、袁成菊、蒲海峰負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與整理；魏來負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；王寅生負(fù)責(zé)論文撰寫與修訂。

本文無利益沖突。