帶線錨釘縫合固定術(shù)治療第五跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折的療效觀察

張磊 王浩軍 肖繼龍 袁雷亮 王雪兵

第五跖骨基底部骨折是一種常見(jiàn)且重要的骨折。第五跖骨基底部與骰骨構(gòu)成第五趾跗關(guān)節(jié)，參與構(gòu)成Lisfranc 外側(cè)柱，構(gòu)成足外側(cè)縱弓的最主要部分，對(duì)足部運(yùn)動(dòng)有著極其重要的作用。因此，如果第五跖骨基部的骨折沒(méi)有得到很好的治療，則可能引起足底部負(fù)重分布的變化，而進(jìn)一步導(dǎo)致患足的運(yùn)動(dòng)能力下降。目前常用的手術(shù)治療方法對(duì)于骨質(zhì)良好、骨塊體積相對(duì)較大、非粉碎性的骨折通常采用螺釘或克氏針張力帶內(nèi)固定。但對(duì)于骨質(zhì)較差、骨塊較小、粉碎性的骨折患者，螺釘難以固定，且容易造成骨折塊進(jìn)一步碎裂，而鋼針、鋼絲、螺釘尾部往往對(duì)局部皮膚產(chǎn)生明顯的刺激。為了提高第五跖骨基底部撕脫骨折的手術(shù)質(zhì)量，從2014 年12 月至2018 年3 月，筆者對(duì)33 例第五跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折患者采用帶線錨釘縫合固定治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組研究對(duì)象為本院創(chuàng)傷骨科2014 年12 月至2018 年3 月收治的X 線片顯示第五跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折患者共33例，男14 例，女19 例; 年齡17 ～68 歲，平均40.6 歲。

1.2 手術(shù)方法

蛛網(wǎng)膜下腔—硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉成功后，手術(shù)時(shí)患者取仰臥位或者側(cè)臥位，在第五跖骨基底部足底和背側(cè)皮膚顏色交界處取縱行切口，長(zhǎng)約3 cm，切開(kāi)皮膚和皮下組織，止血，并保護(hù)位于足外側(cè)的腓腸神經(jīng)的末端分支。暴露第五跖骨基底部骨折斷端，并尋找腓骨短肌腱附著點(diǎn)。于骨折斷端以遠(yuǎn)5 ～8 mm 處第五跖骨外側(cè)骨皮質(zhì)擰入1 枚3.5 mm 帶線錨釘（施樂(lè)輝公司TwinFix 系列產(chǎn)品），進(jìn)釘深度為釘尾留一個(gè)螺紋長(zhǎng)度在皮質(zhì)外即可，清理血凝塊，直視下復(fù)位骨折斷端直至對(duì)位滿意后，用布巾鉗夾持維持復(fù)位。錨線編織縫合于腓骨短肌肌腱上，背伸外翻位收緊、打結(jié)。直視下被動(dòng)跖屈內(nèi)翻患足檢查骨塊無(wú)分離移位趨勢(shì)，C 型臂透視骨折復(fù)位情況，帶線錨釘位置滿意后，關(guān)閉切口，加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理

本組患者術(shù)后均無(wú)需輔助外固定。抬高患足，靜脈給予適當(dāng)劑量的氟比洛芬酯注射液和20%甘露醇，鎮(zhèn)痛消腫藥物治療4 ～7 d，最早術(shù)后當(dāng)日即可在非負(fù)重的情況下開(kāi)始踝關(guān)節(jié)和各個(gè)足趾關(guān)節(jié)的功能鍛煉，術(shù)后2 周切口拆線。所有病例在術(shù)后第6 周第1 次復(fù)查X 線片，以后每隔4 ～6周復(fù)查1 次X 線片，觀察骨折愈合情況，骨折是否移位，錨釘是否松動(dòng)、脫出。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

所有病例在術(shù)后6 個(gè)月后進(jìn)行，分別應(yīng)用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS）中前足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]和視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale/score，VAS）來(lái)進(jìn)行足踝功能評(píng)估。

2 結(jié)果

本組病例手術(shù)時(shí)間為10～14min，平均（11.5±1.5）min。33 例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12 ～18 個(gè)月，平均14 個(gè)月。X 線片顯示骨折愈合時(shí)間6 ～12 周，平均（8.5±1.5）周。所有患者切口均一期愈合，無(wú)骨折不愈合，骨折移位，錨釘松動(dòng)、脫出等并發(fā)癥。術(shù)后AOFAS 中前足評(píng)分為88 ～99 分，平均（93.2±4.2）分，術(shù)后VAS 疼痛評(píng)分0.5 ～2.5 分，平均（1.2±0.5）分。

典型病例: 患者，女，45 歲。主因“扭傷致左足外側(cè)腫痛1 d”于2016 年6 月入院。入院后，X 線檢查確診為左足第五跖骨基底部骨折。入院第3 d 行切開(kāi)復(fù)位帶線錨釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中X 線片顯示骨折斷端對(duì)位良好和錨釘位置良好。術(shù)后6 周復(fù)查X 線片示骨折線模糊，錨釘無(wú)松動(dòng)、脫出跡象，開(kāi)始部分負(fù)重行走，術(shù)后10 周復(fù)查X 線片示骨折完全愈合，開(kāi)始完全負(fù)重行走，術(shù)后6 個(gè)月患者AOFAS 評(píng)分98 分，VAS 疼痛評(píng)分為1.0 分（見(jiàn)圖1-圖3）。

圖1 術(shù)前X線片可見(jiàn)左足第五跖骨基底基底部Ⅰ區(qū)骨折，斷端分離移位

圖2 術(shù)中X 線片顯示左足第五跖骨基底基底部骨折斷端對(duì)位好

圖3 術(shù)后10 周X 線片顯示左足第五跖骨基底基底部斷端對(duì)位好，骨折線消失

3 討論

3.1 第五跖骨基底部骨折的致傷原因

Dameron 等[2]報(bào)道的跖骨近端骨折分為3 區(qū)，其中Ⅰ區(qū)骨折即跖骨粗隆部撕脫骨折發(fā)病率最高。通常認(rèn)為，前足急劇過(guò)度的跖屈內(nèi)翻時(shí)的肌腱韌帶牽拉是導(dǎo)致第五跖骨基底部骨折的主要原因。但具體的受傷機(jī)制目前存在較大的爭(zhēng)論，通過(guò)解剖可見(jiàn)有局部最粗壯有力的肌腱是腓骨短肌腱，該肌腱止于跖骨粗隆部;而跖腱膜的外側(cè)束止于第五跖骨尖端; 第三腓骨肌止于干骺結(jié)合部。因此受傷機(jī)制可能為腓骨短肌牽拉所致，也可能是跖腱膜牽拉所致。Dameron[2]在尸體上的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)也表明，局部只有腓骨短肌腱才有足夠的強(qiáng)度和力量將其第五跖骨粗隆部骨塊撕脫。但Richli 和Rosenthal[3]經(jīng)過(guò)研究認(rèn)為腓骨短肌腱牽拉力量較大，撕脫骨塊分離移位通常明顯，但是相當(dāng)多的第五跖骨基底骨折病例沒(méi)有明顯的位移。因此，認(rèn)為前足急劇過(guò)度的跖屈內(nèi)翻時(shí)跖腱膜的外側(cè)束牽拉起到主要作用。

3.2 第五跖骨基底部骨折的目前常見(jiàn)治療

有明顯移位的第五跖骨基底撕脫骨折采用非手術(shù)治療不僅固定時(shí)間長(zhǎng)，給患者的生活帶來(lái)不便，而且不能達(dá)到解剖復(fù)位和良好血運(yùn)的重建，常引起骨折畸形愈合、骨不連、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。Rosenberg 和Sferra[4]報(bào)道，第五跖骨基底撕脫骨折非手術(shù)治療的愈合率僅為72% ～93%，在運(yùn)動(dòng)員等特殊人群其不愈合率甚至達(dá)到20%以上。因此筆者認(rèn)同Heineck 等[5]提出的第五跖骨基底骨折移位超過(guò)2 mm或涉及第五跖骨—骰骨關(guān)節(jié)面超過(guò)30%是手術(shù)指征的觀點(diǎn)。目前常用的術(shù)式:克氏針內(nèi)固定操作簡(jiǎn)單，第五跖骨基底部骨折部位表淺，而克氏針尾會(huì)對(duì)皮膚軟組織產(chǎn)生明顯的激惹，造成術(shù)后局部疼痛不適、皮膚針道部位感染等; 克氏針的固定端沒(méi)有壓縮，穩(wěn)定性差，容易引起斷裂位移?？招穆葆敚ò℉erber 釘）的內(nèi)固定，李利平等[6]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)其具有損傷小，不會(huì)干擾局部血液供應(yīng)，堅(jiān)固快速，恢復(fù)快。但是它僅適用于骨折塊較大且較完整，移位好，骨質(zhì)良好的患者。微型鎖定板內(nèi)固定，固定堅(jiān)強(qiáng)，可在手術(shù)后早期活動(dòng)，適用于較大的骨塊，要求較高的患者; 缺點(diǎn)是創(chuàng)傷相對(duì)較大，因骨膜和軟組織剝離廣泛，局部血運(yùn)損傷明顯，導(dǎo)致骨折愈合困難，并且還需要在二期取出內(nèi)固定物。騎縫釘內(nèi)固定，可靠且易于操作，有效地避免了螺釘操作過(guò)程中骨折塊破裂的風(fēng)險(xiǎn)。缺點(diǎn)是骨折斷端沒(méi)有加壓作用，適合于小骨塊，并且還需要二期取出內(nèi)固定物?？晌章葆?，適用于骨質(zhì)好、骨塊大的患者; 然而其固定強(qiáng)度比金屬螺釘更差，并且術(shù)后再骨折的風(fēng)險(xiǎn)很高，骨質(zhì)疏松患者不宜采用，以免螺釘松動(dòng)或脫出。

3.3 帶線錨釘?shù)膬?yōu)勢(shì)

帶線錨釘縫合技術(shù)特別適合重建肌腱和韌帶與骨骼的連接。在本項(xiàng)研究中，33 例第五跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折患者均采用帶線錨釘縫合固定，效果均令人滿意，其主要優(yōu)點(diǎn)包括:創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單快捷，手術(shù)時(shí)間短。降低感染的風(fēng)險(xiǎn)。固定可靠，抗?fàn)坷瓘?qiáng)度高。人體組織具有良好的相容性好，康復(fù)迅速。并發(fā)癥少，患者痛苦小。適合小的、碎的撕脫性骨折塊的固定，這是帶線錨釘縫合固定最為突出的優(yōu)勢(shì)，擰入錨釘后通過(guò)編織縫合附著于小的或碎的骨塊上的肌腱和韌帶，將其綁扎復(fù)位固定在骨折斷端，而克氏針、空心螺釘、可吸收螺釘及Herbert 釘必須保證骨塊具有完整性和一定體積才可應(yīng)用，否則會(huì)出現(xiàn)內(nèi)固定失效和手術(shù)操作中導(dǎo)致骨塊進(jìn)一步劈裂。術(shù)后不需要采用石膏或者支具輔助外固定，以前有些作者認(rèn)為錨釘?shù)墓潭◤?qiáng)度不及空心螺釘?shù)葍?nèi)固定物，建議錨釘縫合固定術(shù)后采用石膏或者支具輔助外固定一段時(shí)間，但本研究中所有病例均未采用外固定，而是術(shù)后當(dāng)天即開(kāi)始進(jìn)行適量的踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后12 個(gè)月復(fù)查均未出現(xiàn)錨釘?shù)拿摮?、松?dòng)情況，究其原因是錨釘本身的形態(tài)結(jié)構(gòu)決定其擰入骨質(zhì)時(shí)不必鉆孔和攻絲，其抗拔出的強(qiáng)度是非常強(qiáng)大的，錨釘固定于第五跖骨粗隆遠(yuǎn)端，通過(guò)錨線將跖骨與粗壯的腓骨短肌聯(lián)系在一起，足外翻時(shí)，腓骨短肌收縮力作用于跖骨，而非撕脫的骨塊上，并對(duì)骨折線有加壓作用。所以術(shù)后無(wú)需使用外固定。

3.4 手術(shù)注意事項(xiàng)

綜上所述，帶線錨釘縫合固定術(shù)治療第五跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折，具有損傷小、血運(yùn)保護(hù)好、適用性強(qiáng)、固定堅(jiān)強(qiáng)、骨折愈合快、功能恢復(fù)佳、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，盡管尚缺乏具體的生物力學(xué)數(shù)據(jù)，但我們前期取得了良好的臨床療效，值得進(jìn)一步推廣。