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    首烏藤致亞急性肝功能衰竭1例

    2023-01-04 09:16:10王芳謝青賴榮陶
    肝臟 2022年8期
    關(guān)鍵詞:首烏藤黃染何首烏

    王芳 謝青 賴榮陶

    患者,女性,46歲,因“乏力、納差半月加重伴意識(shí)障礙1 d”于2019年6月6日入院, 患者于2019年3月30日為調(diào)理腸胃功能開(kāi)始服用中藥湯劑(內(nèi)含首烏藤),期間發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染,無(wú)明顯不適癥狀未予重視。2019年5月12日常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)ALT 668 IU/L,AST 497 IU/L,予中藥(成分不詳)護(hù)肝治療。2019年5月24日起患者皮膚鞏膜黃染進(jìn)一步加深,出現(xiàn)惡心、納差、乏力,且消化道癥狀逐漸加重,2019年5月30日停服首烏藤湯藥。2019年5月31日就診于上海市松江人民醫(yī)院,查:ALT 2 243 U/L,AST 2 516 U/L,總膽紅素(TBil)221 μmol/L,直接膽紅素(DBil)148 μmol/L,凝血酶原時(shí)間(PT)21.2 s,予以護(hù)肝治療,2019年6月6日出現(xiàn)昏迷,皮膚黏膜黃染進(jìn)一步加深,無(wú)撲翼樣震顫,立即轉(zhuǎn)至上海瑞金醫(yī)院急診,予護(hù)肝、降酶、降血氨等治療后神志轉(zhuǎn)清,為進(jìn)一步診治,以“亞急性肝衰竭”收治入院。入院查體:神清,精神可,尚可對(duì)答,反應(yīng)略遲鈍,數(shù)字連接試驗(yàn)可完成。 面色晦暗,皮膚鞏膜黃染,蜘蛛痣(-),肝掌 (-),無(wú)瘀點(diǎn)瘀斑,全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺(-)。腹軟,無(wú)壓痛及反跳痛,未見(jiàn)腹壁淺靜脈顯露,肝臟深吸氣時(shí)肋下可觸及,脾未觸及,Murphy征(-),肝區(qū)腎區(qū)叩擊痛(-),移動(dòng)性濁音(-),下肢水腫(+),NS (-)。入院后查血常規(guī)正常,尿常規(guī):尿膽原陽(yáng)性(++),膽紅素陽(yáng)性(+++);凝血功能:PT 22.4 s,INR 1.94,F(xiàn)g 0.9 g/L,葡萄糖 6.43 mmol/L;血生化:前白蛋白 38 mg/L ,ALT 374 IU/L,AST 240 IU/L,AKP 130 IU/L,γ-GT 44 IU/L,TBil 405.6 μmol/L,DBil 207.6 μmol/L,總蛋白 40 g/L,白蛋白 27 g/L,白球比例 2.08,膽汁酸 241.2μmol/L,腎功能、血脂正常;自身抗體檢測(cè):抗雙鏈DNA IgG 271.5 IU/mL,抗核抗體(-),M2抗體 (-),抗SSA抗體(-) 抗Ro-52抗體(-),免疫球蛋白IgG 1 180 mg/dL(-);甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒,巨細(xì)胞病毒、EB病毒、單純皰疹病毒血清標(biāo)志物均陰性。腹部B超示:膽囊壁增厚水腫,膽囊未充盈,脾靜脈增寬,肝、胰體、腎未見(jiàn)明顯異常,雙側(cè)胸腔未見(jiàn)明顯積液,腹腔未見(jiàn)明顯積液;腹部MRI提示肝損改變,脾靜脈增粗迂曲,少量腹水,慢性膽囊炎,胰腺形態(tài)飽滿,無(wú)肝臟萎縮。排除嗜肝及非嗜肝病毒感染,排除酒精性肝病、代謝性肝病等,臨床診斷:藥物性肝損傷,肝細(xì)胞損傷型,急性,RUCAM9分(極可能),嚴(yán)重程度4級(jí)。予以異甘草酸鎂、促肝細(xì)胞因子、門冬氨酸鳥(niǎo)氨酸、谷胱甘肽等降酶、護(hù)肝、降血氨,并予白蛋白、冰凍血漿等對(duì)癥支持治療,患者入院第3天出現(xiàn)嚴(yán)重皮疹,密集分布在胸腹部、上肢手臂,皮疹鮮紅色,直徑2~3 mm,部分融合成片,壓之退色。予H1受體阻滯劑抗過(guò)敏治療,癥狀緩解不明顯,考慮存在藥物誘導(dǎo)的超敏反應(yīng),請(qǐng)皮膚科會(huì)診后予以加用甲強(qiáng)的松龍4 mg治療后,皮疹逐漸消失,期間數(shù)次復(fù)查抗雙鏈DNA IgG 及其他各項(xiàng)自身免疫性抗體均正常,于2019年9月16日要求出院,回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療,出院時(shí)ALT 91 IU/L,AST 123 IU/L ,AKP 231 IU/L,γ-GT 174 IU/L,總膽紅素 325.2 μmol/L,直接膽紅素 160.7 μmol/L,總蛋白 49 g/L,白蛋白 33 g/L,白球比例 2.06,甘膽酸 70.29 mg/L,膽汁酸 216.0 μmol/L。出院后患者自行停用激素,在當(dāng)?shù)鼗颊呔駹顟B(tài)差,為求進(jìn)一步治療,于2019年9月29日再次入住我院,入院后查血常規(guī):血紅蛋白 101 g/L,血小板計(jì)數(shù) 90×109/L,其余正常;血氨:67.0 μmol/L;凝血功能PT 18.2 s,INR 1.56, TT 23.90 s,F(xiàn)g 0.9 g/L,纖維蛋白降解產(chǎn)物 5.0 mg/L,D-二聚體定量 2.62 mg/L;血生化:前白蛋白 38 mg/L, ALT 84 IU/L,AST 140 IU/L,AKP 264 IU/L,γ-GT 132 IU/L, TBil 337.7 μmol/L,DBil 166.1 μmol/L, 總蛋白 46 g/L,白蛋白 28 g/L;腎功能:尿素1.8 mmol/L,肌酐37 μmol/L,尿酸 69 μmol/L。腹部B超示:肝臟彌漫性病變,門靜脈高壓側(cè)支形成,腹腔積液(最深處54 cm),符合肝硬化表現(xiàn),膽囊萎縮,膽囊周圍軟組織水腫;腹部MRI示急性肝損改變,肝硬化,門脈高壓,脾靜脈增粗迂曲,少量腹水。再次予以保肝治療,并予甲強(qiáng)的松每日6 mg口服,癥狀逐漸好轉(zhuǎn),7 d后各項(xiàng)指標(biāo)好轉(zhuǎn),強(qiáng)的松減至每日4 mg口服,11月27日復(fù)查凝血功能、血常規(guī)正常,前白蛋白 72 mg/L,ALT 85 IU/L,AST 88 IU/L,AKP 249 IU/L,γ-GT 240 IU/L, TBil 110.4 μmol/L,DBil 53.0 μmol/L,總蛋白 52 g/L,白蛋白 36 g/L, 白球比例 2.25,甘膽酸72.80 mg/L,膽汁酸 202.9 μmol/L,患者自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)于11月28日出院。

    討論2019年,我國(guó)一項(xiàng)DILI大型流行病學(xué)研究顯示,在我國(guó),中草藥、抗結(jié)核藥,非甾體抗炎藥等是引起肝損傷的常見(jiàn)原因,中草藥占首位[1]。與肝損傷相關(guān)的傳統(tǒng)中藥有何首烏、土三七,以及治療骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)炎、白癜風(fēng)、銀屑病、濕疹、痤瘡等疾病的某些復(fù)方制劑等。何首烏為蓼科植物何首烏的干燥塊根,首烏藤是何首烏的干燥藤莖,何首烏及首烏藤所含化學(xué)成分相似,其主要活性物質(zhì)為二苯乙烯類、蒽醌類、鞣質(zhì)類,廣泛運(yùn)用于中藥湯劑、中成藥、非處方藥、保健品及洗護(hù)用品中。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),HLA-B*35:01等位基因突變是預(yù)測(cè)何首烏誘導(dǎo)的肝損傷的潛在生物標(biāo)志物,表明何首烏誘導(dǎo)的肝損傷與機(jī)體免疫相關(guān)遺傳差異有關(guān)[2]。

    該患者為女性,有明確服用中藥湯劑(首烏藤)史,服用中藥后1個(gè)月余出現(xiàn)肝功能損害,排除病毒、酒精、遺傳、代謝等其他病因。國(guó)際上將DILI損傷類型根據(jù)生化指標(biāo)比值R進(jìn)行分型。R=(ALT實(shí)測(cè)值/ALT ULN)/(ALP實(shí)測(cè)值/ALP ULN)。根據(jù)測(cè)算,患者R值=9.7,為肝細(xì)胞損傷型,RUCAM評(píng)分9分。在服用首烏藤發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染后,該患者仍持續(xù)服用,損傷時(shí)間長(zhǎng),病情重,出現(xiàn)意識(shí)障礙,導(dǎo)致肝功能衰竭。肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損傷,導(dǎo)致合成、解毒、代謝和生物轉(zhuǎn)化功能嚴(yán)重障礙或失代償,出現(xiàn)以黃疸、凝血功能障礙、肝腎綜合征、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。藥物性肝衰竭是在藥物性肝損傷的基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝細(xì)胞大量壞死和肝功能的急劇惡化,出現(xiàn)凝血功能障礙或并發(fā)癥[3]。

    該患者抗雙鏈DNA IgG(ELISA)升高,IgG始終正常,治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重皮疹,第一次出院后患者自行停用激素,癥狀再次加重,再入院后繼續(xù)予以激素治療,癥狀改善。當(dāng)前激素在藥物性肝損傷中的應(yīng)用還存在較大爭(zhēng)議,如給藥方法、劑量、劑型、給藥時(shí)間、療程等。我國(guó)《藥物性肝損傷診治指南》指出,激素宜用于超敏或自身免疫征象明顯、且停用肝損傷藥物后生化指標(biāo)改善不明顯或繼續(xù)惡化的藥物性肝損傷患者,這例患者在疾病重癥化、出現(xiàn)皮膚超敏反應(yīng)的時(shí)候及時(shí)予激素治療,取得了較好療效。

    中藥所致肝損傷常常難于判斷和預(yù)防,需要有關(guān)部門在制藥過(guò)程中嚴(yán)格監(jiān)管,患者應(yīng)到有醫(yī)療資質(zhì)的正規(guī)中醫(yī)醫(yī)院或?qū)?凭驮\,才能在最大程度發(fā)揮中醫(yī)醫(yī)學(xué)優(yōu)勢(shì)的同時(shí),盡可能避免藥物性肝損傷。藥物性肝損傷發(fā)展至肝衰竭后,即使停用可疑藥物,也很難在短時(shí)間恢復(fù),治療中在合適的時(shí)機(jī)有條件地使用激素或可提高救治成功率,抓住治療的黃金時(shí)間窗,提高患者生存率。

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