基于重大疾病保險(xiǎn)逆向選擇問題分析

周文劍

【摘要】保險(xiǎn)作為一種風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移手段和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償措施，重疾險(xiǎn)是健康保險(xiǎn)中較流行的保險(xiǎn)，然而重疾險(xiǎn)剛起步不久，各項(xiàng)體系和制度都還不完善，在信息不對(duì)稱情況下很容易造成逆向選擇問題。本文通過數(shù)據(jù)分析及層次分析法，對(duì)可能造成逆向選擇的因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，并給出相關(guān)的意見措施。

【關(guān)鍵詞】重疾險(xiǎn)；逆向選擇；層次分析；意見措施

重大疾病保險(xiǎn)是一種商業(yè)性健康保險(xiǎn)，是指由保險(xiǎn)公司承保的惡性腫瘤、心肌梗死、腦出血等特定的重大疾病。被診斷患有保險(xiǎn)條款規(guī)定的重大疾病，或者因病死亡，保險(xiǎn)公司一次性支付保險(xiǎn)金。重大疾病保險(xiǎn)是一種固定的支付方式，只要診斷為重大疾病的合同可以支付。賠付金額為合同約定，與是否發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用、實(shí)際發(fā)生費(fèi)用額、是否從其他渠道獲得了補(bǔ)償無關(guān)。

一、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和小結(jié)

（一）統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)

重大疾病保險(xiǎn)最重要的作用是抵御風(fēng)險(xiǎn)，而風(fēng)險(xiǎn)較低的人群往往不會(huì)去選擇保險(xiǎn)，但人在面臨重大疾病時(shí)是幾乎平等的。據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部最新公布的數(shù)據(jù)表明：每個(gè)人在一生中有72.18%的概率得重大疾病，而其中癌癥占了1/3多。而且各類重大疾病發(fā)病率還在不斷上升。而重大疾病的平均治療花費(fèi)一般都在10萬元以上（還不包括恢復(fù)費(fèi)用和誤工費(fèi)用），甚至更高。

對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)人群（如常吸煙和酗酒者）會(huì)更愿意去投保重疾險(xiǎn)。而對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)人群（青少年、運(yùn)動(dòng)員等）基本不會(huì)去想自己會(huì)患病或不愿支付保費(fèi)而投保。在重疾險(xiǎn)市場(chǎng)中70%多都是中年人群。

選取某保險(xiǎn)公司已投保重大疾病保險(xiǎn)的100例統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，其中投保重大疾病保險(xiǎn)的平均年齡為28.6歲，最高投保年齡為69歲，最小為0歲。男女投保性別比率為0.51比0.49其中大多數(shù)都是已婚人士。其投保職業(yè)繁多，但大多都是企業(yè)職員。據(jù)保險(xiǎn)公司理賠報(bào)告分析，主要疾病風(fēng)險(xiǎn)賠付率高達(dá)70%，其中癌癥賠償率已接近60%，高補(bǔ)償率將給保險(xiǎn)公司帶來經(jīng)濟(jì)動(dòng)蕩。其中大多數(shù)都是來自中老年群體，其投保年齡人數(shù)如下圖所示。

（二）小結(jié)

在重疾險(xiǎn)承保過程中，一般只要投保人身體健康，滿足投保要求就能夠承保，而對(duì)于投保人來說一般不會(huì)將自己所有情況都告知保險(xiǎn)公司，在信息不對(duì)稱的情況下保險(xiǎn)人很難去區(qū)別被保險(xiǎn)人風(fēng)險(xiǎn)的高低，重疾保險(xiǎn)業(yè)中常見的逆向選擇問題因而產(chǎn)生。大多數(shù)投保人都是由偏好風(fēng)險(xiǎn)類型轉(zhuǎn)向風(fēng)險(xiǎn)厭惡型。而影響這個(gè)轉(zhuǎn)變會(huì)有很多因素，例如：投保年齡，隨著年齡的增加面臨疾病的風(fēng)險(xiǎn)也將增加；婚姻，結(jié)婚后一些人會(huì)變得保守；職業(yè)選擇，不同的職業(yè)患病的概率是不通的，還有許多因素都會(huì)對(duì)其造成影響，所以對(duì)于重大疾病保險(xiǎn)在很大程度上要面臨投保人的逆向選擇。

二、逆向選擇

保險(xiǎn)中的逆向選擇是指在信息不對(duì)稱的情況下，合同交易雙方在簽訂合同時(shí)，占有信息優(yōu)勢(shì)的一方利用自己的信息優(yōu)勢(shì)簽訂合同。逆向選擇在保險(xiǎn)市場(chǎng)尤其是健康保險(xiǎn)市場(chǎng)中普遍存在。換句話就是說高風(fēng)險(xiǎn)的投保人更愿意購(gòu)買保險(xiǎn)，而風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低的客戶由于風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率低、保險(xiǎn)費(fèi)高而選擇放棄保險(xiǎn)，導(dǎo)致高風(fēng)險(xiǎn)人群主動(dòng)購(gòu)買保險(xiǎn)。但低風(fēng)險(xiǎn)人士不愿意投?；蛑Ц陡弑ｋU(xiǎn)費(fèi)，這將導(dǎo)致最后被保險(xiǎn)人是高風(fēng)險(xiǎn)的投保人。重大疾病保險(xiǎn)中投保人往往會(huì)根據(jù)自身因素來進(jìn)行投保。其中發(fā)生重大疾病概率高的投保人會(huì)偏向投保重大疾病保險(xiǎn)，而發(fā)病率低的投保人往往會(huì)因高額保費(fèi)或其它原因而選擇放棄投保。因此，在我國(guó)重大疾病保險(xiǎn)市場(chǎng)中這一特殊險(xiǎn)種的保險(xiǎn)客戶往往都是理賠發(fā)生率較高的客戶群體。由于理賠率的上升，保險(xiǎn)公司不得不提高保險(xiǎn)費(fèi)用來維持本公司的正常經(jīng)營(yíng)，這就又一次擠兌了低風(fēng)險(xiǎn)投保人，使得重大疾病保險(xiǎn)的客戶群體平均風(fēng)險(xiǎn)更高，造成了保險(xiǎn)業(yè)中常見的逆向選擇問題。

三、逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

（一）指標(biāo)體系的建立

面對(duì)投保人的逆向選擇是保險(xiǎn)公司不可避免的，逐一去排除各個(gè)因素是基本不可能的。因此本文將通過層次分析法將投保人逆向選擇的因素進(jìn)行分析，計(jì)算得出各個(gè)因素之間的權(quán)重占比，對(duì)其中的關(guān)鍵因素進(jìn)行審查和建議。

將影響投保人的逆向選擇因素分為自身因素和保險(xiǎn)因素，其中自身因素包括投保年齡、性別、婚姻狀況、職業(yè)。保險(xiǎn)因素包括：保險(xiǎn)金額、保障期間、繳費(fèi)方式。其指標(biāo)體系如下圖。

（二）逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

根據(jù)以上的層次分析模型，對(duì)各個(gè)層與元素之間進(jìn)行相互比較，構(gòu)造比較判斷矩陣。判斷尺度由專家會(huì)議和相關(guān)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)得出。將構(gòu)造的判斷矩陣中的各尺度元素值做歸化處理求其特征量。最后進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。其構(gòu)造的比較判斷矩陣如下表所示。

最終的計(jì)算結(jié)果如下圖所示，從中可以看出C1>C6>C4>C9>C5>C3>C7>C2>C8，總結(jié)得出B1>B2>B3。

（三）小結(jié)

由上圖可得知各個(gè)影響投保人逆向選擇的因素之間的權(quán)重占比狀況，從中看出影響投保人逆向選擇占比最多的是投保人的投保年齡，其次是保障期間和職業(yè)狀況。所以隨著投保人年齡的增加保險(xiǎn)人面臨的逆向選擇也會(huì)增加。保障期間也能反應(yīng)出投保人的逆向選擇問題，一般風(fēng)險(xiǎn)高的個(gè)體會(huì)選擇投保短期的重疾險(xiǎn)，而很少會(huì)去選擇投保終生的保障期間。家族病史和保險(xiǎn)金額的高低都能反應(yīng)出投保人的選擇問題。針對(duì)以上因素可以在承保時(shí)，快速判斷投保人逆向選擇的概率大小，為此能夠進(jìn)一步采取相應(yīng)的措施。

四、逆向選擇防范策略

（1）建立分級(jí)投保機(jī)制，保險(xiǎn)公司可以依據(jù)不同風(fēng)險(xiǎn)類型推出不同的保險(xiǎn)合同，不同風(fēng)險(xiǎn)類型的投保人（高風(fēng)險(xiǎn)或低風(fēng)險(xiǎn)者）可以自由選擇，投保人在最大化利益的基礎(chǔ)上，會(huì)購(gòu)買適合自身風(fēng)險(xiǎn)類型的保險(xiǎn)合同，從而達(dá)到控制逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)的目的。

（2）多期合同方法，即將保險(xiǎn)人和投保人在簽訂的保險(xiǎn)期分為兩期或兩期以上，保險(xiǎn)公司和投保人可以根據(jù)對(duì)方在合同期限內(nèi)的行為表現(xiàn)或后續(xù)發(fā)現(xiàn)，有權(quán)修改下一期限內(nèi)的合同（提高費(fèi)率或拒絕繼續(xù)承保等），這樣合同主體在一定程度上受到一定的約束。保險(xiǎn)公司可以根據(jù)投保人在合同期限內(nèi)的行為修改保費(fèi)金額，控制惡意投保和防范逆向選擇高保險(xiǎn)金額的情況。

（3）建立信息共享平臺(tái)，在重大疾病保險(xiǎn)市場(chǎng)中，被保險(xiǎn)人的信息在各個(gè)子公司系統(tǒng)內(nèi)部是互通的，但對(duì)于競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系的保險(xiǎn)公司是無法分享這些信息的。這也就造成了投保人多投多保的情況。在信息共享下可以避免各公司的再次消費(fèi)，以及可以得知記錄各個(gè)投保人的理賠和投保信息，保險(xiǎn)公司可以通過這些記錄選擇是否承保。

（4）加強(qiáng)核保和人員培訓(xùn)，造成逆向選擇的絕大多數(shù)原因是因?yàn)楹吮Ｈ藛T和銷售人員的不負(fù)責(zé)任、疏忽或?yàn)榱思訌?qiáng)業(yè)績(jī)，造成高風(fēng)險(xiǎn)人群的投保成功率上升，增大了逆向選擇的空間。因此保險(xiǎn)公司要加強(qiáng)人員培訓(xùn)工作和專業(yè)人才的引進(jìn)，加強(qiáng)承保工作防范高風(fēng)險(xiǎn)人群的持續(xù)進(jìn)入。

（5）建立逆向選擇核保體系，將影響因素按不同級(jí)別劃分層次，建立逆向選擇核保體系，針對(duì)投保人不同的因素劃分不同的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，進(jìn)而選擇不同的保險(xiǎn)合同或不同的承保條件。建立逆向選擇核保體系能夠大大減少保險(xiǎn)公司的審核承保工作，能有效防止逆向選擇。

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