醫(yī)院中成藥應(yīng)用中存在的問(wèn)題及分析

閆文蓉 王利梅 張曉紅

[摘要] 目的 探究中成藥臨床應(yīng)用中存在的問(wèn)題，為推動(dòng)中藥臨床藥學(xué)工作開(kāi)展提供參考。方法 對(duì)該院2017年1—12月開(kāi)具的2 400張中成藥處方進(jìn)行審核，用以分析臨床應(yīng)用中成藥時(shí)存在的問(wèn)題并分析存在問(wèn)題的主要原因。結(jié)果 經(jīng)審核的2 400張?zhí)幏街杏?05張存在不合理用藥的現(xiàn)象，占抽樣處方總量的12.71%。其中適應(yīng)證不適宜張39占1.63%、用法用量不適宜163張占6.79%、配伍聯(lián)合用藥不適宜79張占3.29%、超禁忌用藥處方17張占0.71%，超常用藥處方7張占0.29%。結(jié)論 對(duì)中成藥在臨床應(yīng)用中存在的問(wèn)題的深入分析，不僅為臨床合理用藥提供了參考，而且能夠減少患者因應(yīng)用中藥而引起不良反應(yīng)，從而推動(dòng)中藥臨床藥學(xué)工作的開(kāi)展。

[關(guān)鍵詞] 中成藥；處方點(diǎn)評(píng)：合理用藥

[中圖分類號(hào)] R286.0 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）11（b）-0181-03

Problems and Analysis in the Application of Proprietary Chinese Medicines in Our Hospital

YAN Wen-rong， WANG Li-mei， ZHANG Xiao-hong

Department of Pharmacy， Liangxiang Hospital， Fangshan District， Beijing， 101401 China

[Abstract] Objective To explore the problems existing in the clinical application of proprietary Chinese medicines， and to provide reference for promoting the clinical pharmacy work of traditional Chinese medicine. Methods The prescriptions of 2400 Chinese patent medicines issued by our hospital from January to December 2017 were reviewed to analyze the problems existing in the clinical application of proprietary Chinese medicines and to analyze the main causes of problems. Results Of the 2，400 prescriptions reviewed， 305 were unreasonable， accounting for 12.71% of the total sampled prescription. Among them， the indications were not suitable for 39 accounted for 1.63%， the usage and dosage were not suitable for 163 sheets， accounting for 6.79%， the compatibility combination was not suitable for 79 sheets， accounting for 3.29%， the super contraindication for prescription drugs for 17 sheets， accounting for 0.71%， and the super-common prescription for 7 sheets， accounting for 0.29%. Conclusion The in-depth analysis of the problems existing in the clinical application of proprietary Chinese medicines not only provides a reference for clinical rational drug use， but also can reduce the adverse reactions caused by the application of traditional Chinese medicines， thus promoting the development of clinical pharmacy work of traditional Chinese medicine.

[Key words] Proprietary Chinese medicine； Prescription review； Rational use of drugs

中成藥作為一種以中藥材為原料，在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，為了預(yù)防及治療疾病的需要，按規(guī)定的處方和制劑工藝加工制成一定劑型的中藥制劑，以其具有療效明確、安全性高以及不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于臨床治療中，并且由于近些年中成藥的品種不斷增多，各類新劑型不斷推出，因此，在臨床使用中相應(yīng)出現(xiàn)了很多不合理用藥現(xiàn)象。該研究通過(guò)對(duì)該院2 400張中成藥處方進(jìn)行回顧性分析，探討中成藥在臨床使用中存在的問(wèn)題及解決對(duì)策，旨在為中成藥的合理使用提供參考，從而進(jìn)一步減少患者因應(yīng)用中成藥而引起不良反應(yīng)，提高中成藥的用藥安全，推動(dòng)該院中藥臨床藥學(xué)工作的進(jìn)一步開(kāi)展。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1—12月該院門診中成藥處方，每月隨機(jī)抽取200張，全年累計(jì)2 400張。

1.2 研究方法

依據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典》《中成藥臨床用藥指導(dǎo)原則》《處方管理辦法》和藥品說(shuō)明書并結(jié)合中醫(yī)藥理論知識(shí)，審核點(diǎn)評(píng)所抽取的中成藥處方，并記錄不合理處方，主要包括適應(yīng)證不適宜、用法用量不適宜、配伍聯(lián)合用藥不適宜，超禁忌用藥處方，超常處方用藥等并對(duì)不合理處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

該次隨機(jī)抽取的處方總數(shù)為2 400張，其中存在不合理用藥的處方為305張，占抽樣處方總量的12.71%。其中適應(yīng)證不適宜39張占1.63%、用法用量不適宜163張占6.79%、配伍聯(lián)合用藥不適宜79張占3.29%、超禁忌用藥處方17張占0.71%，超常用藥處方7張占0.29%。見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 適應(yīng)證不適宜

辨證施治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的基本原則，是中醫(yī)學(xué)的精髓，是臨床應(yīng)用中藥的根據(jù)，它貫穿于中醫(yī)治療疾病的全過(guò)程以及各個(gè)方面。因此，中成藥能否辨證用藥是直接關(guān)系到臨床治療效果和安全用藥的重要問(wèn)題。如該研究中，為患者在同一處方中開(kāi)具了銀黃顆粒和消咳喘膠囊，其中銀黃顆粒，清熱疏風(fēng)，利咽解毒。用于外感風(fēng)熱、肺胃熱盛的咽痛、咽干、急慢性咽炎等癥侯者；而消咳喘膠囊用于寒痰咳喘。

3.2 用法用量不適宜

中藥的計(jì)量、療程與療效緊密相關(guān)[1]。要做到合理用藥就應(yīng)根據(jù)中成藥的特點(diǎn)和所治疾病的病情及患者的個(gè)體差異等嚴(yán)格控制藥物的劑量和療程，尤其老人、嬰幼兒、肝腎功能不全者更應(yīng)引起重視。在本研究中用法用量不適宜在所有不合理處方中所占比例最大，其中就有相當(dāng)一部分是嬰幼兒超劑量超頻率用藥的情況。如，處方中給年齡4歲，診斷上呼吸道感染的患者開(kāi)具清肺瀉熱的黃梔花口服液，處方用量達(dá)到20 mL/tid（說(shuō)明書要求4～6歲10 mL/tid）是治療量的2倍。嬰幼兒機(jī)體各組織器官尚未成熟，功能也不完善，因此超量用藥與成人相比更易發(fā)生不良反應(yīng)[2]。另外還有，給處方中診斷為高血壓且備注為行動(dòng)不便的老年患者開(kāi)具12盒安腦丸。如果患者按照常規(guī)用量使用，2次/d，1～2丸/次，那么處方中的量也已超過(guò)半個(gè)月的用量。安腦丸適用于高熱神昏，煩躁譫語(yǔ)，抽搐驚厥，中風(fēng)竅閉，頭痛眩暈。亦用于高血壓及一切急性炎癥伴有的高熱不退，神志昏迷等。其中含有雄黃、朱砂和很多礦物類藥材，藥性寒涼，久服可耗傷人體正氣。安腦丸中的雄黃一日劑量0.05～0.1 g，多入丸散，外用適量，雄黃的可溶性砷可吸收入體內(nèi)，廣泛分布于主要臟器中，長(zhǎng)期用藥后，砷可在血液腎臟、肝臟、腦組織蓄積，超療程劑量的用藥容易引起肝腎毒性[3]。安腦丸每丸中約含雄黃 0.095 ～0.110 g，那么患者每日常規(guī)應(yīng)用就可達(dá)到0.38～0.44 g，超過(guò)規(guī)定用量 4倍，增加了用藥風(fēng)險(xiǎn)[4]。另外安腦丸中還含有成分朱砂，過(guò)量或長(zhǎng)期使用含汞制劑引起汞中毒的報(bào)道時(shí)有發(fā)生，臨床上尤其以影響肝腎功能為多見(jiàn)[5-6]。且老年人肝腎功能減退，對(duì)藥物代謝較慢，易產(chǎn)生藥物蓄積。

3.3 配伍聯(lián)合用藥不適宜

在臨床上也有一些情況需要聯(lián)合使用兩種或以上中成藥進(jìn)行治療時(shí)，如果藥物連用配伍不適宜則不僅使藥物療效降低甚至能夠產(chǎn)生毒性或不良反應(yīng)。如，該研究中處方中小金膠囊（內(nèi)含烏頭）與復(fù)方鮮竹瀝液（含半夏）或與清腦復(fù)神（含半夏）同時(shí)開(kāi)具；盤龍七（含烏頭）與十味龍膽花（含貝母）同時(shí)開(kāi)具；右歸膠囊（含附子）與降糖舒膠囊（含天花粉）同時(shí)開(kāi)具則均為配伍禁忌中的“十八反“；而牛黃降壓丸（含丁香）與平肝舒絡(luò)（含郁金）同時(shí)開(kāi)具；牛黃降壓丸（含川烏）與金貴腎氣丸（含犀角）同時(shí)開(kāi)具均為配伍禁忌中的“十九畏”，而中成藥之間的配伍禁忌應(yīng)遵循“十八反”與“十九畏”的原則[2]。除此之外，還有多種中成藥聯(lián)合使用，可能使其中的某一成份計(jì)量累加，造成隱形的超量。如，小金膠囊和附桂骨痛片或者復(fù)方小活絡(luò)丸連用，其中都含有烏頭，其主要成分烏頭堿口服純品0.2 mg即可中毒，3～5 mg可致死，肌注0.2～0.3 mg可引起死亡[7]，此種聯(lián)用將有可能導(dǎo)致烏頭類藥物中毒和不良反應(yīng)事件的發(fā)生。

3.4 超禁忌用藥

禁忌用藥一般包括癥侯禁忌和妊娠禁忌。在臨床用藥中違反禁忌用藥，不僅會(huì)耽誤治療，更有可能會(huì)加重病情[2]。如，表現(xiàn)在本研究中：給診斷感冒，脾腎虛的患者同時(shí)開(kāi)具藿香正氣軟膠囊和六味地黃丸；給診斷咳嗽，腎虛的患者同時(shí)開(kāi)具強(qiáng)力枇杷露和六味地黃丸這兩例處方均超癥侯禁忌用藥，感冒期間不宜服用六味地黃丸，容易造成內(nèi)邪不出，導(dǎo)致感冒留連不愈，延緩病程。

3.5 超常處方

在該次研究中主要表現(xiàn)在無(wú)正當(dāng)理由為同一患者開(kāi)具兩種以上藥理作用相似或相同的藥。如，處方中同時(shí)開(kāi)具舒眠膠囊和百樂(lè)眠膠囊，兩者均為治療肝郁引起的失眠；通絡(luò)祛痛膏聯(lián)合千山活血膏治療骨關(guān)節(jié)痛，兩者均能夠活血通絡(luò)，消腫止痛，藥理作用相似；處方中同時(shí)開(kāi)具當(dāng)歸龍薈片和牛黃清胃丸，其二者有效成分重復(fù)，均含有大黃、黃芩、黃柏、黃連、當(dāng)歸、薄荷、赤芍、甘草、荊芥穗、白芷。另外，還有無(wú)適應(yīng)證用藥：如處方中診斷為咳嗽的患者開(kāi)具鼻淵通竅顆粒，而此藥應(yīng)該用于外邪犯肺引起的流涕鼻塞等癥。又如，處方中診斷為診斷為二型糖尿病，高血壓、慢性腎功能不全，而開(kāi)具用于氣虛血滯、脈絡(luò)瘀阻所致中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)；腦梗塞、冠心病心絞痛屬上述癥候者的腦心通膠囊，缺少腦心通膠囊的診斷

4 結(jié)論

通過(guò)該次研究發(fā)現(xiàn)隨著中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)的不斷凸顯，大量的中成藥被應(yīng)用于臨床，由于中成藥是在整體觀念、辨證論治精神指導(dǎo)下，將有效的單味或數(shù)味中藥組成，運(yùn)用中藥的四氣五味、藥物七情、升降沉浮、歸經(jīng)配伍及炮制工藝等理論而制作的。但是在臨床中難免會(huì)有西醫(yī)開(kāi)具中藥處方，由于并沒(méi)有系統(tǒng)的中醫(yī)教育背景，導(dǎo)致在開(kāi)具中成藥處方時(shí)缺乏辨證，只能機(jī)械地“對(duì)號(hào)入座”，從而導(dǎo)致不合理應(yīng)用。中成藥的不合理應(yīng)用不僅僅會(huì)導(dǎo)致用藥不良反應(yīng)的發(fā)生，危害人們的生命，更會(huì)嚴(yán)重影響到中醫(yī)藥自身的存亡[8]。因此，一方面要加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)中醫(yī)基礎(chǔ)理論以及中成藥臨床用藥的培訓(xùn)，在處方用藥時(shí)能夠辯證準(zhǔn)確，藥證相符，從而提高臨床用藥水平；另一方面加強(qiáng)藥師的業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作，提高專業(yè)水平并且嚴(yán)格執(zhí)行處方審核制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處方中存在問(wèn)題并與臨床醫(yī)師溝通，共同修正處方中存在的問(wèn)題，從而促進(jìn)合理用藥，保障患者用藥的安全；最后醫(yī)院要健全完善相應(yīng)的處方管理，建立科學(xué)、系統(tǒng)、有中醫(yī)藥特點(diǎn)的處方點(diǎn)評(píng)方法[2]，推動(dòng)中藥臨床藥學(xué)工作的開(kāi)展，為患者用藥提供安全、有效的服務(wù)。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2018-08-14）