計(jì)算機(jī)輔助分層診療模型對(duì)提高H型高血壓控制率的研究

盧星杉 趙濤 代維斯

[摘要] 目的 分析計(jì)算機(jī)輔助分層診療模型對(duì)提高H型高血壓控制率的效果。方法 以重慶市涪陵中心醫(yī)院2015年7月—2016年7月在H型高血壓門診就診的H型高血壓患者1 198例入組，按照病例納入標(biāo)準(zhǔn)入組及登記，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查、量表評(píng)估，根據(jù)患者門診測(cè)量的血壓控制情況，分析血壓控制的影響因素，采用PDCA四步法創(chuàng)建計(jì)算機(jī)輔助分層模型。分析每一位患者的血壓無法控制的風(fēng)險(xiǎn)（OR），根據(jù)分層采取不同的管理干預(yù)策略，根據(jù)干預(yù)的方法、風(fēng)險(xiǎn)因素分布情況，安排相應(yīng)的管理干預(yù)。6個(gè)月后進(jìn)行復(fù)查。結(jié)果 管理后血壓管理分層顯著下降，血壓控制率79.8%高于管理前47.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。管理后，社會(huì)支持度評(píng)分、用藥依從性評(píng)分高于管理前，腦卒中危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)、焦慮評(píng)分、抑郁評(píng)分低于管理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療期間，出現(xiàn)1例腦出血、13例腦梗死，10例全因死亡。管理前模型對(duì)血壓控制預(yù)測(cè)靈敏度87.8%（502/572）、特異度83.5%（523/626）、符合率85.6%（1 025/1 198），管理后模型對(duì)血壓控制預(yù)測(cè)靈敏度86.2%（824/956）、特異度86.8%（210/242）、符合率86.3%（1034/1198）。結(jié)論 計(jì)算機(jī)輔助分層診療模型明顯提高H型高血壓控制率；模型對(duì)于血壓控制的預(yù)測(cè)效果較好，可作為分層管理的依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] H型高血壓；血壓控制率；分層診療模型

[中圖分類號(hào)] R544.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）10（b）-0173-03

[Abstract] Objective To analyze the effect of computer aided layered diagnosis and treatment model on improving the control rate of type H hypertension. Methods 1 198 cases of patients with type H hypertension admitted and treated in our hospital from July 2015 to July 2016 were selected and registered for laboratory examination and scale evaluation， and the blood pressure control condition of outpatient measures of patients was used to analyze the influencing factors of blood pressure control， and the computer aided layered diagnosis and treatment model was created by the PDCA four step method， to analyze the OR of each patient， and the corresponding management intervention was arranged according to different management intervention strategies， intervention method and risk factors. And the patients were reexamined after six months. Results The blood pressure management layer after management obviously decreased， the blood pressure control rate was higher than that before management （79.8% vs 47.7%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）， after management， the social support degree score and medication compliance score were higher than those before management， and the number of risk factors， anxiety score， and depression score of stroke were lower than those before management， and the differences were statistically significant（P<0.05），during the treatment， there was 1 case with cerebral hemorrhage， 13 cases with cerebral infraction， and 10 cases died， and the sensitivity degree of model to the blood pressure control， specificity， coincidence before and after management were respectively 87.8%（502/572），83.5%（523/626）， 85.6%（1 025/1 198） and 86.2%（824/956），86.8%（210/242），86.3%（1 034/1 198）. Conclusion The computer aided layered diagnosis and treatment model can obviously improve the H type hypertension control rate， which has a better predicative effect on the blood of blood pressure， which can be used as the basis for the layered management.

[Key words] Type H hypertension； Blood pressure control rate； Layered diagnosis and treatment model

中國高血壓發(fā)生率約為24%～25%，因人口老齡化、肥胖等相關(guān)疾病發(fā)生上升、飲食結(jié)構(gòu)的改變、生活方式變化，發(fā)生率均呈上升趨勢(shì)[1]。高血壓是慢性病，需要終身治療，可致血管、腎、心、腦等靶器官損害，患者出現(xiàn)冠心病、慢性腎臟病、腦卒中等疾病風(fēng)險(xiǎn)明顯上升，加強(qiáng)管理非常必要。我國高血壓的控制率并不理想，既往調(diào)查顯示社區(qū)高血壓控制率不足70%[2]。重慶市涪陵中心醫(yī)院嘗試采用計(jì)算機(jī)輔助分層診療模型指導(dǎo)疾病管理，以提高H型高血壓控制率效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以重慶市涪陵中心醫(yī)院在H型高血壓門診就診的H型高血壓患者入組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①該地社區(qū)居民；②明確診斷為H型高血壓；③原發(fā)性高血壓；④年齡≥18歲；⑤知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神病史、嚴(yán)重的認(rèn)知障礙排除；②合并其他重大疾病，如卒中后遺癥、慢性心力衰竭；③6個(gè)月后獲得隨訪。入選對(duì)象1 198例，其中男684例、女514例，年齡34～78歲，平均（56.5±10.5）歲。H型高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用2010年《中國高血壓防治指南》標(biāo)準(zhǔn)，伴血同型半胱氨酸≥10 μmol/L的原發(fā)性高血壓稱為H型高血壓。

1.2 方法

1.2.1 模型建立 按照病例納入標(biāo)準(zhǔn)入組及登記，登記患者的一般資料，包括年齡、性別、不良生活習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)文化水平等。患者入院后檢測(cè)以下指標(biāo)：服藥依從性評(píng)分，腦卒中危險(xiǎn)因素檢測(cè)（如血壓、血脂、血糖、血同型半胱氨酸、血尿酸等）、經(jīng)濟(jì)文化水平、社會(huì)家庭支持度的調(diào)查，結(jié)合心理狀態(tài)利用SCL-90量表對(duì)焦慮、抑郁評(píng)分。所有調(diào)查都由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員完成，血壓檢測(cè)采用標(biāo)準(zhǔn)坐位臂式電子血壓儀測(cè)量?jī)x檢測(cè)，連續(xù)3次，取均值。血液學(xué)指標(biāo)，采集肘部靜脈血2 mL，2 h內(nèi)送檢。社會(huì)家庭支持：采用社會(huì)支持量表（SSRS）進(jìn)行測(cè)評(píng)。用藥依從性評(píng)價(jià)，按照百分率計(jì)算，依從性=正確服藥日/應(yīng)服藥日×100%。

根據(jù)患者門診測(cè)量的血壓控制情況，分析血壓控制的影響因素，采用PDCA四步法創(chuàng)建計(jì)算機(jī)輔助分層模型。模型中應(yīng)干預(yù)的因素從高到底分別為用藥依從性、社會(huì)家庭支持度、腦卒中危險(xiǎn)因素（指標(biāo)陽性）個(gè)數(shù)、焦慮和/或抑郁。按照計(jì)算機(jī)構(gòu)建的模型，可以計(jì)算每一位患者的血壓無法控制的風(fēng)險(xiǎn)（OR）。

1.2.2 模型應(yīng)用 （1）分層與管理：①第一層，≥0.8的對(duì)象：進(jìn)行一對(duì)一專項(xiàng)管理，包括一對(duì)一宣教、臨床醫(yī)師指導(dǎo)、慢性病心理指導(dǎo)、營養(yǎng)師飲食指導(dǎo)、家庭護(hù)理系統(tǒng)重建（家庭聯(lián)絡(luò)員制度）、合并癥管理、用藥自我管理訓(xùn)練。②第二層，風(fēng)險(xiǎn)0.6～0.7的對(duì)象：團(tuán)體管理，每2周1次高血壓疾病團(tuán)體健康教育課程，高血壓病友微信群。③第三層，風(fēng)險(xiǎn)0.3～0.5對(duì)象：普通的電話及門診隨訪干預(yù)，每1個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，了解高血壓疾病管理、自我管理內(nèi)容落實(shí)情況，進(jìn)行電話督促用藥、疾病管理。④第四層，風(fēng)險(xiǎn)<0.3對(duì)象：門診隨訪，不進(jìn)行電話隨訪。

（2）分層的調(diào)整：所有對(duì)象根據(jù)門診復(fù)查情況，了解患者的血壓控制、模型中的因素改善情況，每次復(fù)查進(jìn)行重新分層，調(diào)整干預(yù)計(jì)劃。

1.3 觀察指標(biāo)

患者分層管理前干預(yù)需求分層、6個(gè)月后分層，血壓控制率。管理前、管理6個(gè)月后，社會(huì)支持度評(píng)分、用藥依從性評(píng)分、腦卒中危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)、焦慮評(píng)分、抑郁評(píng)分。心腦血管事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，管理前、管理后6個(gè)月的量表評(píng)分、腦卒中危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)服從正態(tài)分布，采用（x±s）表示，管理前后對(duì)比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，分層、血壓控制情況采用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分層以及血壓控制率對(duì)比

管理后血壓管理分層顯著下降，血壓控制率高于管理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 量化指標(biāo)評(píng)分

管理后，社會(huì)支持度評(píng)分、用藥依從性評(píng)分高于管理前，腦卒中危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)、焦慮評(píng)分、抑郁評(píng)分低于管理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 心腦血管事件

治療期間，出現(xiàn)1例腦出血、13例腦梗死，10例全因死亡。

2.4 模型預(yù)測(cè)效果

在管理前模型對(duì)血壓控制預(yù)測(cè)靈敏度87.8%（502/572）、特異度83.5%（523/626）、符合率85.6%（1 025/1 198），管理后模型對(duì)血壓控制預(yù)測(cè)靈敏度86.2%（824/956）、特異度86.8%（210/242）、符合率86.3%（1 034/1 198），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.77、1.39、0.28，P=0.381、0.239、0.597）。

3 討論

醫(yī)院嘗試創(chuàng)建以患者為中心的，生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)相結(jié)合的模式，并建立計(jì)算機(jī)輔助分層診療模型，對(duì)H型高血壓患者進(jìn)行分層診療。研究顯示，構(gòu)建了模型指導(dǎo)分層管理，按照需求采取不同的疾病管理干預(yù)措施，患者明顯從中獲益。管理后患者的血壓控制率達(dá)到79.8%較管理前47.7%顯著上升（P<0.05）。同時(shí)患者高血壓疾病管理分層也顯著下降，第一層占比僅為1.2%，提示在今后血壓未獲得控制的風(fēng)險(xiǎn)也明顯上升，模型明顯提升了患者的疾病管理能力，提高了遠(yuǎn)期血壓控制效果。大量的循證研究Meta分析、薈萃分析也證實(shí)，對(duì)高血壓患者進(jìn)行疾病管理干預(yù)，如團(tuán)體宣教、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，也可以提高血壓控制率，控制率可疑達(dá)到80%～95%[3-5]。

相較于這些干預(yù)模式，計(jì)算機(jī)輔助分層診療模型具有以下優(yōu)勢(shì)：①綜合分析了該地區(qū)的H型高血壓流行病學(xué)特征，分析了血壓未獲得控制的原因，有助于針對(duì)性的進(jìn)行干預(yù)，如用藥依從性差表現(xiàn)比較突出的對(duì)象，給予用藥自我管理訓(xùn)練與異性訓(xùn)練，通過提升患者的依從性，可有效避免因不合理用藥導(dǎo)致血壓控制不佳；②分層管理，相較于原有的疾病管理模式，更符合患者疾病管理的需求。按照需求安排疾病管理干預(yù)，能夠有效利用衛(wèi)生資源，提高疾病管理的效率。研究中，管理前后模型中的血壓控制預(yù)測(cè)的靈敏度、特異度、符合率均在85%以上，處于較高水平，證實(shí)這種管理模式可以更有效地篩選出高危對(duì)象，向高危對(duì)象傾斜更多的衛(wèi)生資源，給予更多的支持[6]。

4 小結(jié)

計(jì)算機(jī)輔助分層診療模型明顯提高H型高血壓控制率；模型對(duì)于血壓控制的預(yù)測(cè)效果較好，可作為分層管理的依據(jù)。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2018-07-20）