醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)倦怠的原因分析及對(duì)策

梁健

[摘要] 臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的最后階段，是醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為合格臨床醫(yī)生的重要時(shí)期，然而實(shí)習(xí)倦怠現(xiàn)象嚴(yán)重影響實(shí)習(xí)質(zhì)量。該文通過(guò)分析實(shí)習(xí)倦怠的原因，提出了加強(qiáng)崗前教育、加強(qiáng)師資培訓(xùn)、嚴(yán)格臨床考核等對(duì)策，以幫助醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生克服實(shí)習(xí)倦怠，提高實(shí)習(xí)質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)學(xué)生；臨床實(shí)習(xí)；實(shí)習(xí)倦怠

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）06（b）-0131-02

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合的重要過(guò)程，是醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為合格的臨床醫(yī)生的一個(gè)重要的培養(yǎng)階段。

然而在臨床實(shí)習(xí)中后期，有相當(dāng)一部分實(shí)習(xí)生表現(xiàn)出對(duì)實(shí)習(xí)工作逐漸喪失熱情、對(duì)待患者冷漠推諉、時(shí)常請(qǐng)假遲到甚至?xí)绻?、?duì)自身價(jià)值以及工作意義產(chǎn)生懷疑等，將其稱為“實(shí)習(xí)倦怠”。近年來(lái)，臨床實(shí)習(xí)生出現(xiàn)“實(shí)習(xí)倦怠”的情況有增多趨勢(shì)，在實(shí)習(xí)過(guò)程中出現(xiàn)消極行為，不僅影響實(shí)習(xí)質(zhì)量，也將會(huì)對(duì)其醫(yī)學(xué)生涯產(chǎn)生較大的影響，甚至改變其職業(yè)生涯。對(duì)此，對(duì)其“實(shí)習(xí)倦怠”的原因進(jìn)行剖析，并就如何克服“實(shí)習(xí)倦怠”，提高實(shí)習(xí)生臨床實(shí)習(xí)的積極性，提高臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量進(jìn)行一些探討。

1 實(shí)習(xí)倦怠的原因

職業(yè)倦怠被美國(guó)心理學(xué)者費(fèi)登伯格定義為個(gè)體在工作重壓下產(chǎn)生的身心疲勞與耗竭的狀態(tài)，是一種最容易在助人行業(yè)中出現(xiàn)的情緒性耗竭的癥狀[1-2]。研究表明，從事以人為工作對(duì)象，并在工作中要控制自己情感的個(gè)體，如教師、醫(yī)務(wù)工作者等助人從業(yè)人員是職業(yè)倦怠的高發(fā)群體[3]。實(shí)習(xí)生盡管未投入正規(guī)的從業(yè)生涯，但在臨床實(shí)習(xí)工作中，由于重復(fù)、單一的工作醫(yī)院以及帶教教師對(duì)實(shí)習(xí)生的關(guān)懷和引導(dǎo)欠缺，實(shí)習(xí)生對(duì)自身的定位不明確，常導(dǎo)致實(shí)習(xí)生產(chǎn)生倦怠感。

1.1 日益緊張的醫(yī)療環(huán)境

隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法律的出臺(tái)，實(shí)習(xí)醫(yī)生的各種臨床診療活動(dòng)（包括醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)、患者查體等）受到更規(guī)范的管理。為避免因?qū)W生的診療活動(dòng)侵害患者權(quán)益，帶教老師對(duì)學(xué)生的各種操作更為謹(jǐn)慎，實(shí)習(xí)生的臨床技能操作機(jī)會(huì)大大減少。另外，由于醫(yī)患間的不信任，患者對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行的問(wèn)診、檢查、開(kāi)處方有著極大的排斥感，實(shí)習(xí)醫(yī)生被允許在患者身上實(shí)踐的機(jī)會(huì)越來(lái)越少。即使由帶教教師邊做邊講解，也會(huì)由于浪費(fèi)患者時(shí)間或涉及患者隱私而導(dǎo)致患者不樂(lè)意配合。使得醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生真正接觸患者患者的機(jī)會(huì)越來(lái)越少，久而久之，實(shí)習(xí)生對(duì)臨床實(shí)習(xí)的積極性不高，不愿多管患者。

1.2 臨床工作繁重枯躁

隨著患者日益增多，醫(yī)院工作量日益加重，日常事務(wù)日益繁雜，醫(yī)務(wù)人員和實(shí)習(xí)生均要面對(duì)很大的工作壓力。而醫(yī)學(xué)生所從事的工作每天都是接待患者、問(wèn)病史、寫(xiě)病歷、預(yù)約單子等繁瑣的事務(wù)性工作，枯燥而又缺乏創(chuàng)新性。而且臨床工作又必須循規(guī)蹈矩，一切操作要按照有關(guān)法律法規(guī)與操作常規(guī)來(lái)執(zhí)行，遏制學(xué)生的個(gè)性自由，使醫(yī)學(xué)生的個(gè)性、創(chuàng)造性受到壓抑，無(wú)法從工作中找到樂(lè)趣，體現(xiàn)出個(gè)人價(jià)值所在，久而久之，容易使醫(yī)學(xué)生厭倦臨床工作。

1.3 帶教教師對(duì)臨床實(shí)習(xí)的影響

古人云“師者，傳道授業(yè)解惑者”，帶教教師的工作態(tài)度、思維特性都通過(guò)其言傳身教直接或間接地對(duì)實(shí)習(xí)生產(chǎn)生潛移默化的影響。而帶教老師除了繁重的臨床工作外，還要面臨自身職業(yè)生涯的提升、科研論文、等與自身利益密切相關(guān)的事情，對(duì)于教學(xué)是以一種應(yīng)付的心態(tài)來(lái)帶教，只讓學(xué)生做一些接診患者、寫(xiě)病歷、領(lǐng)化驗(yàn)單等簡(jiǎn)單的工作，放松了對(duì)學(xué)生的帶教要求，在一定程度上也削弱了醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的積極性和主動(dòng)性。老師或是本身也具有“職業(yè)倦怠”對(duì)工作責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)患者冷漠推諉；或是本身醫(yī)療技能操作欠規(guī)范，他們的言傳身教對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生的負(fù)面影響大于正面教育，影響了教學(xué)質(zhì)量。

1.4 就業(yè)與考研壓力

近年來(lái)，伴隨著高校招生規(guī)模的擴(kuò)大以及招生分配制度改革的深化，畢業(yè)生隊(duì)伍日益壯大，大學(xué)畢業(yè)生的就業(yè)問(wèn)題非常嚴(yán)峻，大學(xué)生涯中的最后一年，往往是大學(xué)生為就業(yè)以及考研進(jìn)行努力拼搏的一年。據(jù)該院多年來(lái)的觀察，在這一年的實(shí)習(xí)中，實(shí)習(xí)生對(duì)于臨床實(shí)踐的熱情僅能維持6個(gè)月。接下來(lái)的4～6個(gè)月，實(shí)習(xí)生的關(guān)注度轉(zhuǎn)向了找工作、考研等事情。在臨床實(shí)習(xí)中后期，越來(lái)越多的同學(xué)紀(jì)律渙散，時(shí)常請(qǐng)假或者曠工，對(duì)待工作心不在焉，敷衍塞責(zé)。

1.5 教學(xué)部門(mén)監(jiān)管與考核不嚴(yán)

盡管醫(yī)院對(duì)于臨床實(shí)踐教學(xué)都有相關(guān)的考試和評(píng)價(jià)制度，但多數(shù)醫(yī)院對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的考核過(guò)于單一，或不夠嚴(yán)謹(jǐn)，或流于形式，使得考核不能作為督促實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)的有效機(jī)制[4]。一方面是醫(yī)院臨床教學(xué)部門(mén)對(duì)學(xué)生的監(jiān)督、考核力度不夠，一方面是臨床教師對(duì)學(xué)生疏于管理，特別是對(duì)紀(jì)律和醫(yī)療工作缺乏監(jiān)督、指導(dǎo)。使得較多的學(xué)生認(rèn)為完成老師布置的醫(yī)療任務(wù)就行，缺乏積極、認(rèn)真、主動(dòng)的態(tài)度。有些學(xué)生認(rèn)為即使表現(xiàn)一般，最終實(shí)習(xí)醫(yī)院仍能出具實(shí)習(xí)合格的鑒定，導(dǎo)致學(xué)習(xí)主動(dòng)性不高，學(xué)習(xí)效果受到極大的影響。

2 克服臨床實(shí)習(xí)倦怠、提高臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的對(duì)策

2.1 加強(qiáng)崗前教育與入科教育

進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)和在課堂上課相差甚遠(yuǎn)，在醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床前，幫助實(shí)習(xí)生了解實(shí)習(xí)的目的是什么、實(shí)習(xí)的具體安排、實(shí)習(xí)要做些什么、碰到問(wèn)題如何解決。并邀請(qǐng)上一屆畢業(yè)的實(shí)習(xí)生現(xiàn)身說(shuō)法介紹自己的實(shí)習(xí)經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。

加強(qiáng)崗前教育，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院文化、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、病區(qū)書(shū)寫(xiě)、教學(xué)管理制度、技能操作培訓(xùn)等各方面的學(xué)習(xí)，尤其要加強(qiáng)實(shí)習(xí)生的思想道德教育，使之從思想、儀表、行為舉止等方面都按醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)嚴(yán)格要求自己。此外，還要加強(qiáng)患者溝通的方法技巧的培訓(xùn)。在崗前培訓(xùn)和入科教育中，一再?gòu)?qiáng)調(diào)嚴(yán)明的組織紀(jì)律是臨床教學(xué)任務(wù)順利完成的重要保障，要求實(shí)習(xí)生必須遵守醫(yī)院的請(qǐng)假制度。

2.2 加強(qiáng)師資培訓(xùn)，注重言傳身教

老師在培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才中起著不可忽視的主導(dǎo)作用。教師的一言一行對(duì)醫(yī)學(xué)生的成長(zhǎng)起著潛移默化的作用。首先，加強(qiáng)對(duì)臨床帶教老師帶教能力的培訓(xùn)。老師要弄清楚如何教學(xué)生，怎么教學(xué)生，教學(xué)生什么，如何教好學(xué)生等一系列問(wèn)題。醫(yī)院應(yīng)開(kāi)展教師的師資培訓(xùn)，請(qǐng)人文社會(huì)學(xué)、醫(yī)學(xué)教育學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、網(wǎng)絡(luò)教育學(xué)等專業(yè)老師授課，從理論上提高老師的帶教水平。針對(duì)目前臨床帶教老師的臨床技能強(qiáng)、交流溝通技能弱的特點(diǎn)，醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)患交流與溝通課程、醫(yī)療安全法規(guī)等培訓(xùn)，目的在于提高帶教老師自身的醫(yī)患交流與溝通技能。作為帶教老師，在帶教的過(guò)程中，要將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合，運(yùn)用啟發(fā)式的帶教方法，激發(fā)實(shí)習(xí)生開(kāi)動(dòng)腦筋，主動(dòng)思考，面對(duì)所遇到的問(wèn)題，先讓學(xué)生回答，老師再詳細(xì)補(bǔ)充完整，同時(shí)老師要自我施壓，規(guī)范操作，操作中做到放手不放眼，并注重言傳身教。帶教老師在工作中要有飽滿的熱情，良好的職業(yè)道德修養(yǎng)，作風(fēng)正派，有豐富的臨床基礎(chǔ)理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。老師在帶教過(guò)程中要有意識(shí)地培養(yǎng)師生感情，拉近彼此的距離，在帶教過(guò)程中，不僅要帶技術(shù)，更要帶思想、帶紀(jì)律，在思想上、生活上關(guān)心學(xué)生。

2.3 加強(qiáng)實(shí)習(xí)管理，嚴(yán)格臨床考核

執(zhí)行實(shí)習(xí)生考勤制度，科室發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)生不遵守勞動(dòng)紀(jì)律者及時(shí)反映到教學(xué)部門(mén)，醫(yī)院教學(xué)部門(mén)還定期對(duì)實(shí)習(xí)進(jìn)行查崗，違紀(jì)者記入其實(shí)習(xí)鑒定中。

制定完善的臨床教學(xué)管理評(píng)價(jià)制度和學(xué)生臨床能力考核標(biāo)準(zhǔn)，為了保證學(xué)生認(rèn)真完成臨床各科的實(shí)習(xí)任務(wù)，該院規(guī)定在每個(gè)科室實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)必須通過(guò)由該科室組織的出科考核，把病歷書(shū)寫(xiě)的份數(shù)、完成特定的操作技能的數(shù)量、接診患者數(shù)、參加學(xué)術(shù)活動(dòng)和教學(xué)查房、病例討論等次數(shù)納入共出科考核項(xiàng)目中，按臨床能力考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

施行階段性考試考核制度，每個(gè)階段（內(nèi)科、外科、綜合科）輪轉(zhuǎn)結(jié)束都必須進(jìn)行階段性出科考試，以檢驗(yàn)其階段實(shí)習(xí)效果。每學(xué)年開(kāi)展一次“優(yōu)秀實(shí)習(xí)生”評(píng)選活動(dòng)，頒發(fā)榮譽(yù)證書(shū)，并記入其實(shí)習(xí)綜合評(píng)定中。

2.4 積極引導(dǎo)，鼓勵(lì)學(xué)生的參與意識(shí)

良好的精神狀態(tài)可使個(gè)體在生活中勇敢地面對(duì)現(xiàn)實(shí)，教學(xué)管理部門(mén)要醫(yī)學(xué)生身心疲憊時(shí)進(jìn)行及時(shí)的心理督導(dǎo)，幫助醫(yī)學(xué)生在心理上做好自我調(diào)節(jié)，化解實(shí)習(xí)倦怠的各種不良傾向。

①醫(yī)院要為醫(yī)學(xué)生創(chuàng)造良好的學(xué)習(xí)和工作氛圍，為醫(yī)學(xué)生創(chuàng)造盡可能多的學(xué)習(xí)與實(shí)踐機(jī)會(huì)，使醫(yī)學(xué)生有更多的自主權(quán)和思維發(fā)展的空間，在臨床實(shí)習(xí)中積極與學(xué)生溝通交流，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并疏導(dǎo)學(xué)生實(shí)習(xí)中的倦怠情緒；通過(guò)開(kāi)展各類文化娛樂(lè)活動(dòng)，緩解醫(yī)學(xué)生的工作壓力。②要引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生對(duì)自已的職業(yè)生涯作出規(guī)劃，使其認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)這個(gè)職業(yè)在推進(jìn)人類健康方面的價(jià)值，才能主動(dòng)應(yīng)對(duì)各種困難與問(wèn)題，避免和克服職業(yè)倦怠。③引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生學(xué)會(huì)自我調(diào)適，主動(dòng)向他人傾訴和溝通，引導(dǎo)學(xué)生參加院內(nèi)外的志愿者公益活動(dòng)，提升其職業(yè)自豪感。④醫(yī)院鼓勵(lì)學(xué)生的參與意識(shí)，如在病例討論、教學(xué)查房中帶教老師鼓勵(lì)學(xué)生大膽發(fā)言；在醫(yī)院組織的文體活動(dòng)或技能競(jìng)賽中設(shè)立實(shí)習(xí)生代表隊(duì)，號(hào)召學(xué)生積極參與；在實(shí)習(xí)伊始，鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生加入醫(yī)院志愿者協(xié)會(huì)，使學(xué)生在參與醫(yī)院的各項(xiàng)義務(wù)活動(dòng)中不僅培養(yǎng)了團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)，更能深刻地體會(huì)到醫(yī)院文化，增強(qiáng)了崇高的使命感和強(qiáng)烈的責(zé)任心。

2.5 建立建全教學(xué)激勵(lì)機(jī)制

臨床教學(xué)工作的好壞直接影響著畢業(yè)生的質(zhì)量。因此，醫(yī)院應(yīng)建立健全臨床教學(xué)管理體制，合理、科學(xué)、全面、彈性的編排師資，選取具有一定臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的專家教授長(zhǎng)期承擔(dān)臨床教學(xué)。

為激發(fā)教師帶教積極性，形成良好的教學(xué)氛圍， 激勵(lì)廣大一線臨床教師的帶教積極性。每年開(kāi)展一次 “優(yōu)秀臨床教師”和“臨床教學(xué)先進(jìn)科室” 評(píng)選，并通報(bào)表彰；把教學(xué)與晉升、評(píng)審等掛鉤。如在醫(yī)師資格聘任、職稱晉升年終考核體系中，把教學(xué)工作作為重要參考條件之一，在同等條件下給予優(yōu)先權(quán)。

通過(guò)采取激勵(lì)措施，充分調(diào)動(dòng)了臨床工作者參與教學(xué)的積極性，保證臨床教學(xué)工作順利、高質(zhì)量的開(kāi)展[5]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Freudenberger HJ.Staff burn-out[J].J social Issues，1974（30）：159-165.

[2] Maslach C， Schaufeli WB， Leiter MP， Job bounout， Annu Rev Psychol，2011（52）：397-422.

[3] Bortheridge CM， Grandey AA. Emotional Labor and burnout： Comparing two perspectives of “People work”[J].J Vocat Behav，2002（60）：17-39.

[4] 朱錫光.五年制醫(yī)學(xué)生臨床技能培養(yǎng)的影響因素及對(duì)策的幾點(diǎn)思考.安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005（1）：47-48.

[5] 劉政江，孫紅，丁毓磊，等.當(dāng)前臨床見(jiàn)習(xí)實(shí)習(xí)中存在的問(wèn)題及解決對(duì)策.農(nóng)墾醫(yī)學(xué)，2006，28（3）：208-211.

（收稿日期：2018-03-20）