某三甲綜合醫(yī)院門診費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析

余敏　楊帆　王佩玉

[摘要] 目的 分析2012—2017年某三級(jí)醫(yī)院門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的趨勢(shì)與特征，為該院門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)的合理調(diào)整，有效控制門診費(fèi)用提供相關(guān)理論依據(jù)。方法 采用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析方法，對(duì)某院2012—2017年門診醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成的變動(dòng)趨勢(shì)進(jìn)行分析。結(jié)果 2012—2017年某院門診費(fèi)用結(jié)構(gòu)中藥品費(fèi)所占比均是最高，藥品費(fèi)2012—2017年連續(xù)呈負(fù)向變動(dòng)，逐年下降；在2012—2017年門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)中，貢獻(xiàn)率最大的是藥品費(fèi)（占47.6%），其次是化驗(yàn)費(fèi)和治療費(fèi)（分別為17.47%和14.61%），三者累計(jì)貢獻(xiàn)率為79.68%。2015—2017年的材料費(fèi)呈正向變動(dòng)，而診療費(fèi)用中的治療費(fèi)、診察費(fèi)等呈現(xiàn)出負(fù)向變化的趨勢(shì)。結(jié)論 該院門診醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)仍然存在不合理情況，需要進(jìn)一步控制藥占比，提高醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的費(fèi)用占比。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)構(gòu)變動(dòng)度；門診醫(yī)療費(fèi)用；費(fèi)用控制

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）10（c）-0012-04

Analysis of Structural Change Degree of Outpatient Cost in a Tertiary Hospital

YU Min， YANG Fan， WANG Pei-yu

Department of Medical Record Statistics， Nanchong Central Hospital， Nanchong， Sichuan Province， 637000 China

[Abstract] Objective To analyze the trend and features of structural change degree of outpatient cost in a Tertiary Hospital from 2012 to 2017 and conduct the rational adjustment of the outpatient medical cost structure thus providing theoretical basis for the effective control of outpatient cost. Methods The change trend of outpatient medical cost ratio in some hospital from 2012 to 2017 was analyzed by the structural change degree analysis method. Results The ratio of drug fee in the outpatient cost structure from 2012 to 2017 was the highest， and the drug fee showed a negative trend from 2012 to 2017， gradually decreasing， and the contribution ratio of drug fee was the highest， accounting for 47.6%， in the structural change of outpatient medical fee from 2012 to 2017， and the ratio of laboratory fee and treatment fee was the second （respectively accounting for 17.47%， 14.61%）， and the total contribution rate of the three fees was 79.68%， and the material fee from 2015 to 2017 showed a positive change， and the treatment fee and diagnosis and observation fee in the diagnosis and treatment fee showed a negative change. Conclusion The increase of outpatient medical cost is still irrational， and we need to control the ratio of drugs further， and improve the ratio of cost of medical staff labor value.

[Key words] Structural change degree； Outpatient medical cost； Cost control

隨著我國(guó)2015年《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見》文件的下發(fā)，醫(yī)療費(fèi)用不合理的增長(zhǎng)已引起了政府、醫(yī)療行業(yè)相關(guān)學(xué)者及社會(huì)各界的關(guān)注。相關(guān)研究顯示，近年來(lái)我國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)速度過(guò)快，就門診醫(yī)療費(fèi)用而言，目前該項(xiàng)費(fèi)用在醫(yī)療總費(fèi)用中的占比已經(jīng)達(dá)到60%[1]。為此某院積極采取相關(guān)策略措施以控制門診費(fèi)用的不合理結(jié)構(gòu)、抑制門診費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)。因此，對(duì)某院門診費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)進(jìn)行分析，了解門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的趨勢(shì)與特征，有利于某院門診醫(yī)療費(fèi)用的進(jìn)一步控制，也可以為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用研究提供借鑒。該文利用收集到的該院2012—2017年門診醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)資料，擬采用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度方法分析某院門診費(fèi)用結(jié)構(gòu)的變動(dòng)情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

數(shù)據(jù)資料來(lái)自于某院上報(bào)的四川省衛(wèi)生計(jì)生統(tǒng)計(jì)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)川衛(wèi)計(jì)統(tǒng)1-1年報(bào)表，門診費(fèi)用的明細(xì)項(xiàng)目包括掛號(hào)費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、藥品費(fèi)、診察費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)及其他門診費(fèi)，數(shù)據(jù)來(lái)源真實(shí)準(zhǔn)確。

1.2 分析方法

結(jié)構(gòu)變動(dòng)度是一種常見的分析醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成的總體特征和結(jié)構(gòu)變動(dòng)趨勢(shì)的動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)處理方法，該方法最早應(yīng)用于經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域中居民消費(fèi)結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況的分析[2]。此方法可以綜合反映醫(yī)療費(fèi)用內(nèi)部結(jié)構(gòu)的一個(gè)動(dòng)態(tài)變化情況，同時(shí)也可反映這種結(jié)構(gòu)變化情況的一個(gè)總體狀況。該分析方法主要通過(guò)3項(xiàng)指標(biāo)（包括：結(jié)構(gòu)變動(dòng)值、結(jié)構(gòu)變動(dòng)度、結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率）來(lái)評(píng)價(jià)費(fèi)用的內(nèi)部變動(dòng)情況。變動(dòng)度的取值為[0，1]，取值越大，表示該時(shí)期內(nèi)費(fèi)用結(jié)構(gòu)的波動(dòng)程度越大。若結(jié)構(gòu)變動(dòng)值的取值大于0，則表示期末該費(fèi)用占總費(fèi)用的構(gòu)成比較期初是增加的（即為正向變動(dòng)）；反之，若取值小于0，則為負(fù)向變動(dòng)。另外，結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率指標(biāo)反映了費(fèi)用各組分的構(gòu)成比對(duì)結(jié)構(gòu)變動(dòng)度的影響大小。各指標(biāo)的具體計(jì)算公式如下[3-6]。

①結(jié)構(gòu)變動(dòng)值（value of structure variation，VSV）=Xi1-Xi0（其中是費(fèi)用項(xiàng)目序列號(hào)；0為期初；1指期末；指的是期末第項(xiàng)費(fèi)用占總費(fèi)用的構(gòu)成比；Xi0表示期初第項(xiàng)費(fèi)用占總費(fèi)用構(gòu)成比）；②結(jié)構(gòu)變動(dòng)度（degree of structure variation，DSV）=∑ （i=1，2，3…）；③年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度=DSV/n，n為比較期數(shù)；④結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率= /∑ （該式表示第項(xiàng)費(fèi)用對(duì)結(jié)構(gòu)變動(dòng)影響的大?。?/p>

2 結(jié)果

2.1 2012—2017年門診醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)

對(duì)該院6年間的門診醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成情況進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，2012—2017年化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)構(gòu)成比呈逐年上升的趨勢(shì)，材料費(fèi)構(gòu)成比整體上呈逐年上升，2014—2017年的檢查費(fèi)構(gòu)成比呈逐年下降趨勢(shì)，2012—2016年手術(shù)費(fèi)用呈現(xiàn)出逐年下降的趨勢(shì)，2012—2017年的藥品費(fèi)用在診療費(fèi)用中的構(gòu)成比呈逐年下降趨勢(shì)?？梢悦黠@的看出，在2012—2017年的門診醫(yī)療費(fèi)用中，與其他費(fèi)用相比，藥品費(fèi)占比最高，其次是檢查費(fèi)用的占比。具體分析結(jié)果見表1。

2.2 2012—2017年門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值和變動(dòng)度

對(duì)2012—2017年門診醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算結(jié)構(gòu)變動(dòng)值和變動(dòng)度。分析結(jié)果顯示，2012—2017年門診醫(yī)療費(fèi)用的DSV為22.19%，年均DSV為3.70%。將2012—2017年門診醫(yī)療費(fèi)用劃分為6個(gè)時(shí)區(qū)，分別計(jì)算各區(qū)間的VSV及DSV，結(jié)果顯示，2012—2013年和2014—2015年的結(jié)構(gòu)變動(dòng)比其他區(qū)間的更為劇烈；2013—2014年的變動(dòng)幅度最小（為3.94%）；2015—2017年的門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)幅度逐步趨于平緩。分析結(jié)果詳見表2。

2.3 各種醫(yī)療費(fèi)用對(duì)門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)率

采用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率分析各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用的變化對(duì)診療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況的影響大小。結(jié)果顯示，2012—2017年該院各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用對(duì)門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)率情況見表3。可以看出，貢獻(xiàn)率最大的是藥品費(fèi)（47.6%），其次為化驗(yàn)費(fèi)和治療費(fèi)（分別為17.47%和14.61%），這三項(xiàng)的累計(jì)貢獻(xiàn)率達(dá)79.68%。

3 討論

3.1 門診費(fèi)用變動(dòng)的主要因素

2012—2017年某院門診醫(yī)療費(fèi)用總體呈上升趨勢(shì)，某院網(wǎng)絡(luò)直報(bào)數(shù)據(jù)顯示門診費(fèi)用由2012年的1.85億元上升到2017年的3.5億元，上升比例為90.99%。期間，門診費(fèi)用結(jié)構(gòu)也發(fā)生了較大變化，新醫(yī)改以來(lái)，取消藥品加成是深化醫(yī)改、破解“以藥養(yǎng)醫(yī)”難題的“利器”[7]。藥品費(fèi)占比從2012—2017年逐年下降，檢查費(fèi)從2013—2017年逐年遞減，藥品費(fèi)和檢查費(fèi)兩者累計(jì)占比為67.39%，是引起門診醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成較大變動(dòng)的主要因素。

3.2 注意藥品、檢查費(fèi)用占比的控制

2013年某院實(shí)行“南充市公立醫(yī)院取消藥品加成調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償方案”，2015年某院除了中藥飲片未取消藥品加成，其余1 647個(gè)藥品品規(guī)、580個(gè)基藥藥品品規(guī)全部取消加成，藥品費(fèi)用占比下降明顯，調(diào)控初見成效，參考周邊三級(jí)綜合醫(yī)院該指標(biāo)，某院目前的門診藥占比仍然偏高，2017年為35.59%，周邊同等級(jí)醫(yī)院2017年門診藥占比控制在32%左右，說(shuō)明某院門診費(fèi)用中藥品比重較大，還存在著“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象。表明某院仍需加大力度控制藥品費(fèi)用，力爭(zhēng)控制在30%以內(nèi)。檢查費(fèi)從2013—2017年逐年遞減，這與國(guó)家調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格密切相關(guān)，政策導(dǎo)向具有很大作用，當(dāng)前國(guó)家的政策是提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的項(xiàng)目?jī)r(jià)格，降低大型設(shè)備檢查項(xiàng)目?jī)r(jià)格，與湯元杰等[8]的研究門診檢查費(fèi)占比27.0%相比，檢查費(fèi)用的占比在某院仍然很高，6年的占比均只低于藥品占比，2017年為31.80%。檢查費(fèi)收入過(guò)高也反映了目前某院“檢查依賴”的醫(yī)療危機(jī)。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的過(guò)度檢查并不是個(gè)例，而是普遍的現(xiàn)象，這種問(wèn)題的發(fā)生不單是醫(yī)院盲目追求經(jīng)濟(jì)利益，引進(jìn)高精尖的儀器設(shè)備導(dǎo)致的，也是由整個(gè)醫(yī)療大環(huán)境造成的。所以某院還應(yīng)該控制檢查費(fèi)過(guò)快增長(zhǎng)，降低大型設(shè)備檢查價(jià)格。注重醫(yī)護(hù)人員臨床技能方面的培訓(xùn)，逐步糾正醫(yī)生的檢查依賴，也要加強(qiáng)醫(yī)療行為督查，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為[9]。

3.3 體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的項(xiàng)目占比增加

從總體上來(lái)看，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來(lái)，醫(yī)療費(fèi)用的水平和結(jié)構(gòu)得到了明顯控制與優(yōu)化，改革的意義得到彰顯。2012—2017年體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的治療費(fèi)占比逐年遞增，目前達(dá)到11.57%，診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)實(shí)際所占比重在總醫(yī)療費(fèi)用中仍很低，2017年，某院門診藥品占比和檢查占比兩者的費(fèi)用之和仍然接近總費(fèi)用的67.39%，非勞務(wù)性費(fèi)用改革仍存在管理的空間，醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)力價(jià)值沒(méi)有得到充分體現(xiàn)[10-12]。這是我國(guó)醫(yī)療行業(yè)的普遍現(xiàn)狀。2012—2017年治療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的累計(jì)貢獻(xiàn)率為14.61%，僅次于藥品費(fèi)用和化驗(yàn)費(fèi)用。某院應(yīng)該繼續(xù)進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值的項(xiàng)目費(fèi)用占比，保護(hù)醫(yī)護(hù)人員的合理報(bào)酬。

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（收稿日期：2018-00-00）