針對(duì)醫(yī)聯(lián)體模式設(shè)立績(jī)效考核制度的分析

姜奕陽(yáng)　錢(qián)邦磊　姚志剛

[摘要] 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是我國(guó)新醫(yī)改的重要舉措之一，通過(guò)醫(yī)聯(lián)體模式的不斷深入，三級(jí)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源得以下沉，從而構(gòu)建了立體的衛(wèi)生服務(wù)體系。但是目前醫(yī)聯(lián)體績(jī)效考核制度仍拘泥于原有績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)統(tǒng)一績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)性不足。如何構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體內(nèi)合理績(jī)效考核體系任重而道遠(yuǎn)。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)聯(lián)體；績(jī)效考核；制度分析

[中圖分類(lèi)號(hào)] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）08（a）-0062-02

我國(guó)醫(yī)療聯(lián)合體已然成為衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要改革方式，截至目前已經(jīng)有60%以上的地級(jí)市組建了自己的醫(yī)聯(lián)體，大部分已建成的醫(yī)聯(lián)體也達(dá)到了整合區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源，促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提高基層衛(wèi)生服務(wù)水平的目的，完善了區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生服務(wù)體系，是推進(jìn)我國(guó)建成合理有效的分級(jí)診療體系的重要措施。組建醫(yī)聯(lián)體的重要原因之一是將醫(yī)療資源合理配置、解決配置過(guò)程中的多種矛盾，在過(guò)去的較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)建設(shè)，部門(mén)分割情況嚴(yán)重，資源配置不合理、資源使用效率低等問(wèn)題阻礙了我國(guó)的衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展。以上種種原因使得不論在國(guó)家意志層面、醫(yī)療機(jī)構(gòu)需求發(fā)展的層面、還是人民群眾希望得到更好、更優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)的層面上，我們都需要對(duì)衛(wèi)生資源進(jìn)行重新治理，找到一條新的路徑整合優(yōu)化現(xiàn)有的衛(wèi)生資源以更好地發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)，服務(wù)人民群眾。

目前我國(guó)醫(yī)聯(lián)體的組建仍然處在較為初級(jí)的階段，機(jī)械地將多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)整合為醫(yī)聯(lián)體，在績(jī)效考核、人力資源、行政管理制度等方面尚未進(jìn)行有針對(duì)性的研究與實(shí)踐，無(wú)法將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有機(jī)整合。這導(dǎo)致雖然醫(yī)聯(lián)體架構(gòu)已經(jīng)建成卻長(zhǎng)期處于相對(duì)低效的運(yùn)行狀態(tài)下，一定程度上造成了對(duì)我國(guó)寶貴的衛(wèi)生人力資源的浪費(fèi)。因此，針對(duì)醫(yī)聯(lián)體進(jìn)行人力資源配置方式改革，尤其是對(duì)現(xiàn)行績(jī)效考核制度及標(biāo)準(zhǔn)的重新規(guī)劃勢(shì)在必行。

1 現(xiàn)行醫(yī)聯(lián)體績(jī)效考核制度存在的不足

目前大部分醫(yī)聯(lián)體使用的績(jī)效考核制度存在以下問(wèn)題。

1.1 拘泥于原有績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)

在大部分新組建的醫(yī)聯(lián)體中，各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往使用組建前既有的績(jī)效考核制度，由于這些制度是根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身情況制定的，往往能夠與醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行情況較好適應(yīng)。但是面對(duì)醫(yī)聯(lián)體這一有機(jī)整體卻無(wú)法起到原有的激勵(lì)作用。其原因在于醫(yī)聯(lián)體由多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成，包括了多個(gè)衛(wèi)生服務(wù)主體，具有多個(gè)人力資源相關(guān)部門(mén)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)如何界定、績(jī)效如何評(píng)判等往往存在一定的差異。管理部門(mén)對(duì)評(píng)價(jià)考核結(jié)果進(jìn)行整理分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不足，推廣優(yōu)秀工作模式，制定相關(guān)改進(jìn)措施。并通過(guò)結(jié)果進(jìn)行薪酬、晉升等方面的安排，從而使醫(yī)聯(lián)體擁有科學(xué)合理的評(píng)價(jià)體系、明確員工職責(zé)，激發(fā)醫(yī)護(hù)人員的主觀能動(dòng)性，提高工作效率。

1.2 不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)統(tǒng)一績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)性不足

醫(yī)聯(lián)體在組建之后系統(tǒng)內(nèi)的不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)具備不同定位與分工，包括基層衛(wèi)生組織的常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病診療任務(wù)；核心醫(yī)院重癥及少兼并診療及高精尖技術(shù)培養(yǎng)任務(wù)等。但是大部分醫(yī)聯(lián)體在組建之后往往會(huì)在核心醫(yī)院的主導(dǎo)下在系統(tǒng)內(nèi)使用統(tǒng)一的績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)及管理，雖然大部分醫(yī)聯(lián)體不會(huì)照搬既有的績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)，但是往往會(huì)存在績(jī)效考核制度針對(duì)醫(yī)聯(lián)體服務(wù)模式優(yōu)化不足的情況。通常這一情況會(huì)導(dǎo)致基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在工作強(qiáng)度、醫(yī)療質(zhì)量、后續(xù)評(píng)價(jià)等多個(gè)方面都難以達(dá)標(biāo)。

根據(jù)弗洛姆的激勵(lì)理論，目標(biāo)與行為包括2個(gè)決定性因素。①目標(biāo)效價(jià)，指人對(duì)目標(biāo)價(jià)值的判斷，價(jià)值越高則人的積極性越高。②期望值，指人對(duì)該目標(biāo)可實(shí)現(xiàn)性的判斷，該目標(biāo)可實(shí)現(xiàn)性越大則會(huì)越努力實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，從而實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的激勵(lì)作用。如果人認(rèn)為實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)可能性較小甚至沒(méi)有可能實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)，則會(huì)喪失該目標(biāo)的激勵(lì)作用。過(guò)高的考核標(biāo)準(zhǔn)無(wú)疑會(huì)使績(jī)效制度的激勵(lì)作用失效并增大基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作壓力。

根據(jù)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的組建模式，即以一家三級(jí)醫(yī)院為核心與若干二級(jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院聯(lián)合以及部分衛(wèi)生區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的參與，為區(qū)域內(nèi)居民提供衛(wèi)生服務(wù)。必然在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部存在衛(wèi)生服務(wù)定位及水平的差異。那么在這樣的體系下，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)顯然會(huì)對(duì)統(tǒng)一的績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)無(wú)法適應(yīng)。

2 構(gòu)建合理績(jī)效考核體系的對(duì)策

該研究針對(duì)當(dāng)前績(jī)效考核方式的不足提出以下3個(gè)對(duì)策。

2.1 抓住核心員工高效創(chuàng)造價(jià)值

醫(yī)院作為高新技術(shù)集中的機(jī)構(gòu)，存在一批核心員工，掌握著提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療水平與質(zhì)量的關(guān)鍵技術(shù)。對(duì)這批員工的激勵(lì)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源配置的關(guān)鍵問(wèn)題之一，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該對(duì)核心人力資源使用專(zhuān)用績(jī)效評(píng)價(jià)考核指標(biāo)進(jìn)行考核并根據(jù)考核結(jié)果發(fā)放績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)。

國(guó)際通用的二八法則提出應(yīng)該對(duì)20%的人力資源進(jìn)行加強(qiáng)管理，再通過(guò)這部分員工帶動(dòng)其余員工達(dá)到提高效率的目的，在醫(yī)院中，20%的員工就是核心員工，因此，各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該著重培養(yǎng)并發(fā)展重點(diǎn)員工。

對(duì)于這部分員工來(lái)說(shuō)，薪酬激勵(lì)已經(jīng)不是激勵(lì)內(nèi)容中唯一重要的部分，但通過(guò)薪酬體現(xiàn)勞動(dòng)價(jià)值仍然是這部分員工衡量自我工作價(jià)值的重要尺度。醫(yī)務(wù)人員中的核心人員即各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核心員工，他們能夠通過(guò)掌握的醫(yī)療技術(shù)高效的創(chuàng)造價(jià)值，對(duì)他們進(jìn)行有效的績(jī)效考核與激勵(lì)有利于激發(fā)他們的工作積極性，充分發(fā)揮自身價(jià)值，為醫(yī)院長(zhǎng)期發(fā)展提供動(dòng)力。

在進(jìn)行針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療數(shù)量的績(jī)效考核的同時(shí)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的績(jī)效考核需要對(duì)原績(jī)效考核制度進(jìn)行一定程度上的修改以適應(yīng)醫(yī)聯(lián)體的特點(diǎn)，例如可以添加在兩院區(qū)工作量比例的考核標(biāo)準(zhǔn)等。

2.2 根據(jù)分工不同區(qū)分績(jī)效考核重點(diǎn)

所謂區(qū)分績(jī)效考核重點(diǎn)是指，應(yīng)該根據(jù)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的定位及分工不同構(gòu)建有針對(duì)性的績(jī)效考核體系，但是績(jī)效考核的差異化應(yīng)該僅體現(xiàn)在分工定位不同，在衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量及技術(shù)水平方面應(yīng)上下統(tǒng)一。

醫(yī)聯(lián)體仍應(yīng)該盡力在區(qū)域內(nèi)構(gòu)建一個(gè)同質(zhì)化的衛(wèi)生服務(wù)體系而不是將體系內(nèi)的不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量差異視作理所應(yīng)當(dāng)，只有在同等技術(shù)要求下醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的高技術(shù)人才上下流動(dòng)及高質(zhì)量衛(wèi)生服務(wù)人才梯隊(duì)建設(shè)才會(huì)高效運(yùn)行起來(lái)，不斷通過(guò)核心醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢(shì)帶動(dòng)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在技術(shù)上不斷進(jìn)步，逐步滿(mǎn)足區(qū)域內(nèi)居民的衛(wèi)生服務(wù)需求，使醫(yī)聯(lián)體內(nèi)任一醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能以較高質(zhì)量提供衛(wèi)生服務(wù)。從而降低居民對(duì)三級(jí)醫(yī)院診療服務(wù)的依賴(lài)，促進(jìn)分級(jí)診療體系的建立并將寶貴的三甲醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)資源價(jià)值最大化。

2.3 動(dòng)態(tài)調(diào)整績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)

由于醫(yī)聯(lián)體結(jié)構(gòu)的特殊性，多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整合在帶來(lái)醫(yī)護(hù)人員的上下交流的同時(shí)，必然帶來(lái)病患資源的整合與流動(dòng)。在患者角度看這更有利于更加方便的得到良好的醫(yī)療服務(wù)，在醫(yī)院角度有利于節(jié)約衛(wèi)生資源、降低成本。但是在基層醫(yī)護(hù)人員的角度上，基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的病患資源往往被引流至上級(jí)醫(yī)院，直接導(dǎo)致了自身收入的下降，從而對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的一系列人力資源配置產(chǎn)生抵制心理。而從上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員角度上看，到基層醫(yī)院進(jìn)行診療活動(dòng)，大部分是為了滿(mǎn)足醫(yī)院的晉升規(guī)則或出勤要求，沒(méi)有足夠的動(dòng)力到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)出診。

醫(yī)聯(lián)體在制定績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)針對(duì)這種情況，對(duì)于核心醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員著重考察衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量及對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)療服務(wù)梯隊(duì)的傳幫帶工作開(kāi)展情況，對(duì)于基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員則應(yīng)該著重考察門(mén)診服務(wù)質(zhì)量及公共衛(wèi)生工作開(kāi)展情況并酌情對(duì)區(qū)域內(nèi)居民的反饋意見(jiàn)進(jìn)行考核。

3 小結(jié)

綜上所述，績(jī)效考核制度應(yīng)該是醫(yī)聯(lián)體組建過(guò)程中有效整合不同衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)多個(gè)衛(wèi)生服務(wù)人才隊(duì)伍的有效途徑，并且能夠最大化核心醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，帶動(dòng)基層醫(yī)院提升診療能力。醫(yī)聯(lián)體應(yīng)通過(guò)使用激勵(lì)理論，重視各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員的薪酬管理，晉升通道管理，職業(yè)生涯成長(zhǎng)通道以及醫(yī)護(hù)人員精神層面的滿(mǎn)足，通過(guò)抓住核心員工高效創(chuàng)造價(jià)值、根據(jù)分工不同區(qū)分績(jī)效考核重點(diǎn)、動(dòng)態(tài)調(diào)整績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立具體的醫(yī)聯(lián)體績(jī)效考核制度。

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（收稿日期：2018-05-08）