教師標(biāo)準(zhǔn)化患者在神經(jīng)內(nèi)科臨床教學(xué)工作中的應(yīng)用研究

董靜 于慶 陳述 韓園園 楊雪 盛峰

[摘要] 目的 探討應(yīng)用教師標(biāo)準(zhǔn)化患者進行臨床神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)，對提高臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)學(xué)生臨床能力的影響。方法 隨機抽2015年3月—2016年3月取神經(jīng)內(nèi)科臨床見習(xí)生60名，分為兩組，兩組見習(xí)生分別為30名，采用教師標(biāo)準(zhǔn)化患者教學(xué)法的為觀察組，采用傳統(tǒng)帶教法的為對照組。結(jié)果 比較兩組學(xué)生對神經(jīng)內(nèi)科臨床問診技能和體格檢查知識點的考察發(fā)現(xiàn)，觀察組學(xué)生的成績平均分為82.20±2.49分，對照組學(xué)生的平均分為76.00±9.20分。觀察組體格檢查平均分為76.65±8.46分，對照組70.25±8.37分。結(jié)論 教師標(biāo)準(zhǔn)化患者教學(xué)法優(yōu)于臨床傳統(tǒng)帶教教學(xué)法，實施教師標(biāo)準(zhǔn)化患者教學(xué)法能夠有效提高學(xué)生的臨床思維能力和臨床操作技能，是教學(xué)方法改革的新方向。

[關(guān)鍵詞] 神經(jīng)內(nèi)科；本科學(xué)生；臨床見習(xí)；教學(xué)方法

[中圖分類號] R49 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）01（c）-0098-03

近些年來，隨著醫(yī)學(xué)高校的不斷擴招，患者維權(quán)意識的逐漸增強，以及醫(yī)學(xué)模式的不斷轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)教育與教育資源的矛盾日益加重，為了解決這一嚴(yán)峻的醫(yī)療問題，我國從1993年開始，啟動將標(biāo)準(zhǔn)化患者（Standardized Patient， SP ）引進國內(nèi)的醫(yī)學(xué)教育[1]。SP是指經(jīng)過系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)后，可以模擬并準(zhǔn)確地表現(xiàn)某臨床?？苹颊叩恼Ｈ?，能準(zhǔn)確表現(xiàn)患者實際臨床問題，在接受臨床檢查時，恒定、逼真地模仿真實臨床情況[2]。SP在醫(yī)學(xué)教育中已被證實是一種非常有效的模擬教學(xué)方法，不僅能為相關(guān)指導(dǎo)教師提供一個方便可行的教學(xué)工具，也能夠幫助學(xué)生加深對相關(guān)知識的理解[3]。

該次在臨床醫(yī)學(xué)本科班的神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)中使用了教師標(biāo)準(zhǔn)化患者（Teachers Standardized Patient，TSP）的教學(xué)方法。TSP由SP而來，指由專業(yè)知識的教師扮演標(biāo)準(zhǔn)化患者，能同時發(fā)揮模擬患者、評估者和指導(dǎo)者等多重功能[4]，具有一致性、反復(fù)使用性和良好依從性等特點，與無專業(yè)背景的SP相比，可以緩解招募標(biāo)準(zhǔn)化患者出現(xiàn)的經(jīng)費限制和時間消耗。該研究抽取2015年3月—2016年3月在該院實習(xí)的60名實習(xí)生就TSP教學(xué)方法與傳統(tǒng)教學(xué)方法進行比較研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的臨床醫(yī)學(xué)本科班實習(xí)學(xué)生。入科學(xué)生采取抓鬮方式隨機分組。觀察組男10名，女20名，年齡19～23歲，平均（21.8±2.4歲）。對照組男9名，女21名，年齡20～23歲，平均（21.5±3.0）歲。帶教教師3名，為吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，中級以上職稱，本科以上學(xué)位，有3年以上臨床帶教經(jīng)驗，根據(jù)教學(xué)目標(biāo)和大綱的要求，針對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的特點選取臨床常見病、多發(fā)病，如短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗塞等作為教學(xué)內(nèi)容，進行統(tǒng)一神經(jīng)內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)化患者的培訓(xùn)。

1.2 研究方法

研究方法：第1號教師用TSP的方式進行臨床帶教，為觀察組，每組5名學(xué)生，首先由1名學(xué)生開始問診，其他同學(xué)在場觀察整個問診過程，15 min后換成另1名學(xué)生補充問診，全部問診結(jié)束后進行查體，再結(jié)合輔助檢查對疾病進行討論，并診斷，要涉及神經(jīng)病學(xué)多發(fā)疾病。最后由教師對該次疾病進行總結(jié)，指出病例特點、診斷及鑒別診斷，治療要點，點評學(xué)生問診技巧。第2號教師采用傳統(tǒng)方式帶教，為對照組，即以老師為主體，由老師帶領(lǐng)至病房講解的傳統(tǒng)帶教方式學(xué)習(xí)，講解神經(jīng)內(nèi)科相關(guān)疾病的理論知識，并觀看查體操作。第3號教師負(fù)責(zé)出科考試。

1.3 考核及問卷調(diào)查

①授課結(jié)束后第3號教師對觀察組和對照組同學(xué)進行問診能力和體格檢查考核，并對考核的成績進行比較。②向觀察組學(xué)生發(fā)放自行設(shè)計問卷，對TSP教學(xué)的效果進行不記名評估。問卷發(fā)放30份，回收30份，有效回收率為100.00%。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用[n（%）]表示，并用χ2檢驗，計量資料用（x±s）表示，并用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 考試結(jié)果

通過TSP教學(xué)組與常規(guī)教學(xué)組考核成績的比較，結(jié)果顯示：觀察組問診成績平均分為（82.20±2.49）分，對照組（76.00±9.20）分；觀察組體格檢查平均分為（76.65±8.46）分，對照組（70.25±8.37）分。問診和體格檢查成績，觀察組均優(yōu)于對照組（t=2.114，P<0.05），見表1。

2.2 調(diào)查問卷

通過對學(xué)生問卷的統(tǒng)計結(jié)果可以看出，觀察組30名學(xué)生都愿意參加TSP的教學(xué)方法。使用TSP進行教學(xué)的觀察組在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高問診及溝通技巧、鞏固基礎(chǔ)理論知識和臨床能力等方面都對比使用傳統(tǒng)教學(xué)方法的對照組有積極的推動作用， TSP觀察組（28.400±2.073）明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法的對照組（16.000±5.385）（P<0.01），見表2。

3 討論

神經(jīng)病學(xué)是一門對臨床實踐要求很高的學(xué)科，醫(yī)學(xué)生面臨著角色、學(xué)習(xí)方法、心理、責(zé)任等多方面的轉(zhuǎn)變，難免感覺理論難以與實踐相結(jié)合，而且近年來患者拒絕配合學(xué)生教學(xué)的事件越來越多，致使學(xué)生直接接觸患者的機會逐漸減少[5]，所以學(xué)習(xí)覺得有難度。但醫(yī)學(xué)本身的實踐性要求并決定了醫(yī)學(xué)教育應(yīng)做到理論與實踐相結(jié)合[6-8]，因此在教學(xué)方法的建立方面也應(yīng)充分考慮這個現(xiàn)實問題，構(gòu)建有效、適用、科學(xué)的教學(xué)方法。實施TSP教學(xué)法也是醫(yī)學(xué)本科教育的需要。

問診是收集病史資料的重要手段，是醫(yī)學(xué)生必須掌握的基本技能之一，是臨床工作必備的基本功。TSP能夠積極配合學(xué)生的問診，通過眼神、語言的交流和對問詢者的反饋，醫(yī)學(xué)生反復(fù)的問診練習(xí)，可以培養(yǎng)學(xué)生對神經(jīng)病學(xué)病史采集的信心和興趣，逐步掌握醫(yī)患溝通的技巧，問診的內(nèi)容[9]。培養(yǎng)他們的醫(yī)患溝通能力，臨床思維和對疾病診治的能力，進一步鞏固理論知識。

該研究采用TSP教學(xué)，選用有豐富臨床工作及帶教經(jīng)驗的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生來扮演患者，TSP教學(xué)在一定程度上緩解了教學(xué)病例相對減少及病種不足之間的矛盾，克服了臨床患者不配合、請臨床患者頻繁參與教學(xué)活動不太現(xiàn)實、不能多次重復(fù)利用的缺點[10]。同時，教師標(biāo)準(zhǔn)化患者都是有豐富臨床經(jīng)驗的教師，熟悉疾病的臨床表現(xiàn)和體征，省略掉許多培訓(xùn)環(huán)節(jié)，避免了應(yīng)用SP的巨大培訓(xùn)問題[11]。TSP教學(xué)所用的病案更加真實的再現(xiàn)了臨床醫(yī)生接診的情境，此時的學(xué)生真正體會到醫(yī)生接診患者工作的真實情境[12]。盡可能地縮短學(xué)生理論與臨床的距離，同時學(xué)生從純理論學(xué)習(xí)到臨床實踐，運用需要的理論知識體系來解決在臨床患者實際問題[13]，對于臨床學(xué)習(xí)有促進作用。觀察組學(xué)生滿意度問卷調(diào)查顯示，100%的學(xué)生愿意進行TSP的教學(xué)方法，研究結(jié)果表明，觀察組的成績優(yōu)于對照組，表明TSP的教學(xué)方法優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方式。

當(dāng)然，研究發(fā)現(xiàn)，TSP也存在一定的局限性，首先教師標(biāo)準(zhǔn)化患者都是有典型的臨床癥狀，不具有真實患者的病理體征，在身體評估環(huán)節(jié)很難做到與真實患者完全一致，有一定的失真性其次學(xué)生面對教師難免會有一定的心理壓力，影響實際教學(xué)效果。

綜上所述，TSP作為一種新的教學(xué)手段進人臨床教學(xué)，有利于調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，值得進一步推廣應(yīng)用。同時，也要認(rèn)識到，如何在現(xiàn)實教學(xué)中更加合理地分配和利用現(xiàn)有教學(xué)資源，如比與高仿真模擬人的結(jié)合應(yīng)用，情景模擬教學(xué)法、小組合作教學(xué)法、角色扮演法、案例教學(xué)法、討論法等法等。教學(xué)方法的多樣化激發(fā)學(xué)生內(nèi)心蘊藏的自主求知的巨大潛能，達(dá)到最好的教學(xué)效果，仍需教學(xué)工作者不斷努力和探索。

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（收稿日期：2017-10-24）