急性心肌梗死患者行急診與擇期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的臨床療效對(duì)比

郭 萌， 劉利軍， 張春德， 余傳慶

(淮南市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科， 安徽 淮南 232000)

急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction,AMI)作為臨床常見(jiàn)的心血管疾病之一，其相比其他心血管疾病具有發(fā)病急、病情重、死亡率高等特點(diǎn)。AMI患者冠脈斑塊表面裂紋或破裂進(jìn)而形成血栓，致使冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞，最后心肌急性、持續(xù)性地缺血缺氧而壞死[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)我國(guó)心肌梗死患者每年新發(fā)病人數(shù)至少有50萬(wàn)[3-4]。目前盡早、持續(xù)和完全開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈血運(yùn)重建是治療AMI的關(guān)鍵，對(duì)于降低病死率和改善心功能具有重要意義?，F(xiàn)已有臨床研究證實(shí)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)是治療AMI的有效方法之一[5]，但在臨床中有多數(shù)患者就診時(shí)發(fā)病已超過(guò)12 h，并且無(wú)明顯胸部不適癥狀，對(duì)于此類(lèi)患者是否可行PCI術(shù)仍存在爭(zhēng)議[6]。本研究主要對(duì)PCI的時(shí)機(jī)選擇進(jìn)行對(duì)比分析，旨在探討更加有效的AMI治療方案。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2012年8月-2016年8月在本院心血管科收治的108例AMI患者作為研究對(duì)象，診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者出現(xiàn)過(guò)典型的胸痛，起病急，疼痛可位于胸骨后、心前區(qū)、可向左臂、左頸等區(qū)域放射，疼痛呈壓榨性；(2)心電圖顯示相鄰2個(gè)或2個(gè)以上的胸導(dǎo)聯(lián)ST段上移≥0.3 mV，或肢導(dǎo)聯(lián)ST段上抬≥0.1 mV；(3)血清肌鈣蛋白Ⅰ>正常兩倍；(4)患者未合并出血性疾病或急性腦血管意外；(5)近3個(gè)月內(nèi)未行重大手術(shù)或外傷病史；(6)患者家屬同意行PCI術(shù)并簽署知情同意書(shū)。根據(jù)患者就診時(shí)發(fā)病時(shí)間入組，其中發(fā)病時(shí)間在12～24 h為急診組，發(fā)病超過(guò)24 h者為擇期組，其中急診組59例，擇期組49例，兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性,見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.2治療方法

1.2.1 急診組治療方法 患者入院后先嚼服300 mg氯吡格雷和300 mg阿司匹林，采用Seldinger法行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)找到患者梗死的相關(guān)動(dòng)脈，根據(jù)病變血管特點(diǎn)選擇合適大小和類(lèi)型的指引導(dǎo)絲、導(dǎo)管、球囊、支架，按照操作規(guī)范指南完成急診PCI術(shù)?；颊逷CI術(shù)后至1 a予以氯吡格雷75 mg，阿司匹林100 mg口服，1次/d，并根據(jù)患者情況予以β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/受體拮抗劑等二級(jí)預(yù)防。

1.2.2 擇期組治療方法 患者入院后予以常規(guī)抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、抗凝及抑制心室重構(gòu)和預(yù)防并發(fā)癥等處理。在發(fā)生心肌梗死7～14 d后，在常規(guī)檢查排除相關(guān)禁忌后行擇期PCI術(shù)。術(shù)后處理同急診PCI組。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1 左心功能 觀察兩組患者治療前、治療后1個(gè)月時(shí)采用超聲心動(dòng)圖測(cè)定兩組患者左心室重構(gòu)和收縮功能等相關(guān)指標(biāo)。主要包括左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和左心室收縮末期容積(LVESV)。

1.3.2 術(shù)后即刻成功率 觀察兩組患者術(shù)后冠脈病變血管狹窄情況，殘余狹窄率<20%即為成功。

1.3.3 其他指標(biāo) 觀察兩組患者住院時(shí)間和出院后3個(gè)月內(nèi)心血管意外事件發(fā)生率，包括惡性心律失常、心力衰竭、再梗死或心源性休克等意外情況。其中惡性心律失常主要包括：室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、心室撲動(dòng)及尖端扭轉(zhuǎn)性心動(dòng)過(guò)速以及頻發(fā)多源或者多形性室性早搏[7]。心力衰竭判斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》[8]。再梗死的判斷：患者心肌梗死癥狀消失后再次出現(xiàn)心肌缺血癥狀，持續(xù)15 min以上；出現(xiàn)新的ST段改變或心的Q波，心肌酶再次升高并超過(guò)正常上限。心源性休克主要表現(xiàn)為收縮壓<80 mmHg，血容量不足以及與之相關(guān)的發(fā)紺、神志改變、四肢厥冷和持續(xù)性少尿等。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療前后左心功能比較兩組患者治療前LVEF與LVESV比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后1個(gè)月，兩組患者LVEF與LVESV均較治療前改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組組間比較發(fā)現(xiàn)，急診組患者在治療后1個(gè)月時(shí)，LVEF與LVESV均較擇期組改善明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后左心功能比較

2.2兩組患者術(shù)后即刻成功率比較急診組中1例患者術(shù)后相關(guān)梗死動(dòng)脈未通，1例患者支架植入后未出現(xiàn)復(fù)流，PCI術(shù)后即刻成功率為96.61%；擇期組中3例患者未開(kāi)通相關(guān)梗死動(dòng)脈，3例患者支架植入后未出現(xiàn)復(fù)流，PCI術(shù)成功率為87.75%，兩組患者術(shù)后即刻成功率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.061，P=0.039),結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后即刻成功率比較/例

2.3兩組患者住院期間及出院隨訪期間心臟事件發(fā)生率比較住院期間急診組中共有13例患者發(fā)生心臟意外，擇期組中共有24例，兩組心臟事件發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.630，P=0.003)。在患者出院3個(gè)月隨訪期間，急診組患者心血管再梗死例數(shù)，明顯少于擇期組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.326，P=0.037)，且急診組心臟事件總發(fā)生例數(shù)明顯少于擇期組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.007，P=0.014),結(jié)果見(jiàn)表4、5。

表4 兩組患者住院期間心臟事件發(fā)生情況/例

表5 兩組患者出院隨訪心臟事件發(fā)生情況/例

3 討論

急性心肌梗死是臨床心內(nèi)科常見(jiàn)的危急重癥之一，主要是由于冠狀動(dòng)脈突然閉塞導(dǎo)致血流中斷或急劇減少，使部分心肌細(xì)胞因缺血缺氧而壞死，導(dǎo)致纖維骨架結(jié)構(gòu)破壞，局部室壁延展，同時(shí)伴隨血流動(dòng)力學(xué)改變，腔內(nèi)分流出現(xiàn)，并且心肌梗死患者易發(fā)生左心室重構(gòu)，導(dǎo)致心肌收縮功能明顯降低，將會(huì)嚴(yán)重影響患者生命。隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，PCI術(shù)已經(jīng)成為治療梗死血管再通的重要方法，其能夠有效地降低左心室容量，提高心臟射血功能。臨床研究已發(fā)現(xiàn)盡早恢復(fù)梗死血管血流灌注是挽救患者生命、降低死亡率的關(guān)鍵[9]。在臨床中常有患者就診時(shí)發(fā)病多數(shù)在12～24 h，有的甚至超過(guò)24 h。本研究對(duì)不同就診時(shí)間段的患者采取不同時(shí)間的PCI治療，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后1個(gè)月，兩組患者LVEF與LVESV均較治療前改善。LVEF與心肌收縮能力有密切的關(guān)系，主要反映每搏輸出量占心室舒張末期容量的百分比，心肌收縮能力越強(qiáng)每搏輸出量越多。LVESV是體現(xiàn)左心室重構(gòu)的重要指標(biāo)，結(jié)果表明PCI術(shù)能夠有效的恢復(fù)梗死相關(guān)動(dòng)脈的血流灌注，降低左室腔內(nèi)分流，改善左室壁運(yùn)動(dòng)不同步性，減輕左室重構(gòu)[10]，但急診組患者在治療后1月時(shí)，LVEF與LVESV均較擇期組改善明顯。在觀察患者心血管事件發(fā)生情況比較中發(fā)現(xiàn)，急診組患者在住院期間及出院隨訪時(shí)心臟事件發(fā)生率均明顯低于擇期組，原因可能是擇期PCI術(shù)患者由于心肌處于長(zhǎng)時(shí)間缺血，從而導(dǎo)致更多心肌細(xì)胞的凋亡，影響患者的術(shù)后療效及臨床預(yù)后[11]。本研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究類(lèi)似，發(fā)現(xiàn)急診PCI和擇期PCI均能有效的改善AMI患者左室重構(gòu)和心功能，但急診PCI更有效，能在心肌梗死早期降低患者左心室容積，提高心臟射血能力[12-14]。

綜上所述，選擇PCI術(shù)的時(shí)機(jī)對(duì)心肌梗死患者的臨床療效、心臟事件發(fā)生率以及心肌改善情況存在著較大的影響，為提高療效、降低患者心臟事件發(fā)生率和改善心肌缺血，對(duì)于發(fā)病時(shí)間在12～24 h的患者可考慮行急診PCI治療。

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