2型糖尿病患者低血糖恐懼感的現(xiàn)狀及其影響因素

黃碩果，陸萍靜，張素娟，馬向飛

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭東院區(qū) 感染性疾病科，河南 鄭州 450046；2.吉林大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，吉林 長春 130021；3.平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科一區(qū)，河南 平頂山 467000；4.廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院 產(chǎn)科，廣東 廣州 510220)

作為一種慢性、終身性疾病，糖尿病(diabetes mellitus,DM)治療和護(hù)理的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)理想的血糖控制及預(yù)防急、慢性并發(fā)癥。然而，完全實(shí)現(xiàn)血糖控制的目標(biāo)，對(duì)于許多DM患者而言較為困難，原因之一在于降糖治療過程中不可避免地會(huì)發(fā)生低血糖。低血糖出現(xiàn)時(shí)所帶來的不舒適感及對(duì)生命的潛在威脅可能誘發(fā)患者產(chǎn)生低血糖恐懼感(fear of hypoglycemia,FoH)。對(duì)DM患者而言，F(xiàn)oH是一個(gè)較為嚴(yán)重的問題[1]。研究[2-3]發(fā)現(xiàn)，許多FoH高的DM患者可能采取“過度補(bǔ)償行為”，如減少降糖藥物用量、增加食物攝入以保持血糖在“安全范圍”內(nèi)。然而這些行為可能導(dǎo)致患者血糖控制差、治療依從性下降，進(jìn)而對(duì)DM管理造成不良影響。此外，研究[4]亦顯示，F(xiàn)oH與患者的焦慮、抑郁情緒的產(chǎn)生有關(guān)。目前，已有資料[1]證實(shí)，F(xiàn)oH可對(duì)DM患者的代謝控制、疾病管理及相應(yīng)的健康結(jié)果等造成深遠(yuǎn)影響。因此，對(duì)DM患者的FoH進(jìn)行研究很有必要且極具意義。本研究旨在調(diào)查2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)患者FoH的現(xiàn)狀，并分析其影響因素，以期為制訂有針對(duì)性的干預(yù)措施提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2016年5-11月，采用便利抽樣法選取在長春市3所三級(jí)甲等醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的T2DM患者260例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)滿足世界衛(wèi)生組織DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，且確診為T2DM；(2)DM病程≥1年；(3)年齡≥18歲；(4)在過去半年內(nèi)出現(xiàn)過低血糖；(5)神志清楚，可進(jìn)行正常的語言溝通；(6)自愿參加本調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)T1DM患者、妊娠DM患者；(2)存在認(rèn)知障礙者；(3)存在嚴(yán)重并發(fā)癥、合并癥，難以配合調(diào)查者；(4)有精神疾病史；(5)存在語言交流障礙者。所有患者對(duì)本研究均知情同意，并報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 (1)一般資料調(diào)查表：由調(diào)查者根據(jù)研究目的和研究內(nèi)容自行設(shè)計(jì)，包括人口社會(huì)學(xué)資料(年齡、性別、職業(yè)狀態(tài)等)和疾病相關(guān)資料(家族史、病程、治療方式等)兩部分。(2)中文版低血糖憂慮量表(the Chinese version of the worry scale,C-WS)：旨在評(píng)估過去6個(gè)月內(nèi)DM患者對(duì)低血糖的擔(dān)憂程度。最初由Cox等[5]研發(fā)，2004年Shiu等[6]將其譯為中文版本并在香港地區(qū)使用。C-WS由10個(gè)條目組成，為單維度量表，其Cronbach’s α系數(shù)為0.91，采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，0～4分分別代表“沒有”、“極小”、“有時(shí)”、“時(shí)?！薄ⅰ皹O經(jīng)?！?。得分范圍為0～40分，分值越高說明患者的FoH越重。本研究在正式開展調(diào)查前，先選取50例住院T2DM患者進(jìn)行了預(yù)調(diào)查，測得該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.913。

1.2.2 調(diào)查方法 調(diào)查前課題組成員與各醫(yī)院有關(guān)部門進(jìn)行溝通，取得其同意和配合。由研究者本人及2名研究生組成調(diào)研小組，研究者本人擔(dān)任調(diào)研組長，在正式調(diào)查前對(duì)2名調(diào)研小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)并提出要求。調(diào)查時(shí)，向患者及其家屬解釋本研究的目的、意義，在知情同意的基礎(chǔ)上，由調(diào)研小組成員使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語指導(dǎo)患者進(jìn)行問卷填寫，所有問卷均為匿名、獨(dú)立填寫，填寫完成后當(dāng)場回收。本調(diào)查共發(fā)放問卷300份，回收266份，其中有效問卷為260份，有效回收率為86.67%。

2 結(jié)果

2.1 T2DM患者的一般資料 260例T2DM患者的年齡為20 ～ 82歲，平均(51.600±10.225)歲；病程1～26年，平均(11.210±6.089)年；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)16.8～34.6 kg/m2，平均(24.623±3.353)kg/m2。根據(jù)WHO新近提出的年齡段劃分方法[7]，即≤44歲為青年人，45～59歲為中年人，60～74歲為年輕老年人，75～89歲為老年人，≥90歲為長壽老人，本研究將患者的年齡分為≤44歲、45～59歲、≥60歲3組；此外，根據(jù)美國糖尿病協(xié)會(huì)工作組對(duì)低血糖劃分的建議[8]，本研究將低血糖的嚴(yán)重程度劃分為：輕度——不需要或很少停止活動(dòng)，且覺得不需要他人幫助來處理癥狀；中度——活動(dòng)中斷，但覺得不需要他人幫助來處理癥狀；重度——感覺需要他人幫助來處理癥狀；極嚴(yán)重——需要醫(yī)護(hù)人員救護(hù)。在過去6個(gè)月內(nèi)，若患者發(fā)生多次低血糖且程度不同，則選擇其中最為嚴(yán)重的一種進(jìn)行分析。由于本研究中發(fā)生過極嚴(yán)重低血糖的患者人數(shù)很少，故將其和嚴(yán)重低血糖的患者合并成一組進(jìn)行分析。研究對(duì)象的一般資料詳見表1。

表1 T2DM患者的一般資料及FoH得分的單因素分析(N=260)

續(xù)表1

項(xiàng) 目例數(shù)構(gòu)成比(%)C?WS?(x±s)或(P25，P75)F/t/H/ZP過去6個(gè)月內(nèi)的低血糖發(fā)生頻率 1～2次13551．93．000(1．414，4．000)44．194<0．01 3～6次9436．23．649±0．912a >1次/月3111．94．629±0．961ab過去6個(gè)月內(nèi)發(fā)生低血糖的程度 輕度13050．02．914(1．653，3．606)79．007<0．01 中度9135．03．775±1．005a 重度3915．04．716±0．968ab當(dāng)快要低血糖時(shí)，能否察覺 總能11745．03．255±0．857-2．203<0．05 不能或有時(shí)能14355．03．742(2．000，4．899)

注：*為經(jīng)過開方轉(zhuǎn)換后的C-WS；a:P<0.05,與第1層比較；b:P<0.05,與第2層比較；c:P<0.05,與第3層比較

2.2 T2DM患者FoH的現(xiàn)狀 260例T2DM患者的C-WS得分范圍為1～33分，中位數(shù)為11分，四分位間距為7～20分。對(duì)患者的C-WS得分進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)關(guān)于低血糖，患者最為擔(dān)心的前4個(gè)指標(biāo)分別為：擔(dān)心低血糖時(shí)覺得頭暈眼花、擔(dān)心在低血糖時(shí)身邊沒人幫忙、擔(dān)心單獨(dú)一人時(shí)出現(xiàn)低血糖、擔(dān)心在公共場合不省人事。T2DM患者的C-WS得分分布情況見表2，C-WS各條目評(píng)分情況見表3。

表2 T2DM患者C-WS得分的分布情況(N=260)

表3 T2DM患者C-WS各條目的評(píng)分情況(N=260)

2.3 T2DM患者FoH的影響因素

2.3.1 單因素分析 由于C-WS評(píng)分呈非正態(tài)分布，在對(duì)其進(jìn)行單因素分析前，通過平方根轉(zhuǎn)換對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，單樣本K-S檢驗(yàn)結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)換后的數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布(P>0.05)。以一般資料為自變量，以開方后的C-WS評(píng)分為因變量進(jìn)行單因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同年齡、性別、居住方式、病程、治療方式的T2DM患者的FoH得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；血糖波動(dòng)情況、DM控制狀況、社會(huì)支持狀況、低血糖發(fā)生頻率、低血糖嚴(yán)重程度、低血糖意識(shí)均可影響T2DM患者的FoH得分(均P<0.05)。具體情況見表1。

2.3.2 多因素分析 以開方后的C-WS得分為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量(P<0.05)作為自變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析。其中，對(duì)于數(shù)值變量按原值輸入，對(duì)多分類變量設(shè)置啞變量，二分類變量以0、1進(jìn)行賦值，各個(gè)變量的賦值情況見表4，各啞變量使用“進(jìn)入”法，數(shù)值變量與二分類變量選用“逐步”法，以α入=0.05，α出=0.10作為進(jìn)出方程的標(biāo)準(zhǔn)。分析結(jié)果顯示，獨(dú)居、病程長、血糖波動(dòng)較大、社會(huì)支持較少、低血糖發(fā)生次數(shù)較頻繁、低血糖程度較嚴(yán)重的T2DM患者，其FoH較高(均P<0.05)。詳細(xì)結(jié)果見表5。

3 討論

3.1 T2DM患者FoH的現(xiàn)狀分析 本次調(diào)查結(jié)果顯示，260例T2DM患者的C-WS得分范圍為1～33分，中位數(shù)為11分，四分位間距為7～20分，低于陶花等[9]、楊艷等[10]的測量結(jié)果，但高于穆純等[11]的報(bào)道。由表3可知，患者對(duì)低血糖最為擔(dān)憂的前4個(gè)指標(biāo)依次是：擔(dān)心低血糖時(shí)覺得頭暈眼花、擔(dān)心低血糖時(shí)身邊沒人幫忙、擔(dān)心單獨(dú)一人時(shí)出現(xiàn)低血糖、擔(dān)心在公共場合不省人事。然而，另一項(xiàng)研究[10]卻發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)低血糖擔(dān)心程度最重的前4項(xiàng)內(nèi)容依次是：覺得頭暈、在公共場所發(fā)生暈倒、發(fā)生低血糖時(shí)自己不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、睡眠過程中出現(xiàn)低血糖。本研究結(jié)果與上述研究[9-11]不一致，分析原因，可能與研究使用的FoH測量工具及納入人群不同有關(guān)。盡管結(jié)論不統(tǒng)一，但這些研究[9-11]均表明，DM患者確實(shí)對(duì)低血糖事件存在擔(dān)憂、畏懼情緒，臨床工作者應(yīng)重視DM患者因低血糖所產(chǎn)生的心理問題。今后可從患者對(duì)低血糖較為擔(dān)心的問題入手，制訂切實(shí)可行的方法，以減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。

表4 T2DM患者FoH影響因素的多元逐步回歸分析賦值方式

表5 T2DM患者FoH影響因素的多元逐步回歸分析(N=260)

注：R2=0.565，調(diào)整R2=0.542，F(xiàn)=24.709，P<0.05

3.2 T2DM患者FoH的影響因素分析

3.2.1 居住方式與病程 本次調(diào)查結(jié)果顯示，獨(dú)居患者的FoH得分明顯高于與家人一起居住者，這與Sakane等[12]的研究結(jié)果一致。分析原因，可能因?yàn)榕c家人一起居住的患者，在其發(fā)生低血糖時(shí)，配偶或子女可在身邊及時(shí)提供幫助，這有助于降低嚴(yán)重低血糖所致不良后果的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而減少患者疾病相關(guān)負(fù)擔(dān)，因而其FoH較低，但對(duì)獨(dú)居患者而言這可能難以實(shí)現(xiàn)。另外，由表1、5可知，T2DM患者的FoH水平可隨病程的增加而升高。Erol等[3]亦證實(shí)，病程與DM患者的FoH呈顯著正相關(guān)，是FoH的正向影響因素，這與本研究的結(jié)果吻合?？赡茈S著病程增加，患者的并發(fā)癥逐漸出現(xiàn)，其身體和心理所承受的負(fù)擔(dān)加重，因而恐懼感較高。然而，Belendez等[13]卻發(fā)現(xiàn)，病程與FoH呈負(fù)相關(guān)，即病程越長，患者FoH越低，研究者解釋原因?yàn)榛颊叩募膊」芾斫?jīng)驗(yàn)隨病程增加而不斷積累，相應(yīng)地，患者血糖管理的自信心也在增強(qiáng)，因而FoH得以緩解。但也有研究[11]顯示，不同病程的T2DM患者FoH得分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)上述研究[3,11-13]進(jìn)行分析，病程與FoH可能并不是純粹的線性關(guān)系，有可能還受到其他因素的影響，這還需更多的研究進(jìn)行探索。

3.2.2 血糖波動(dòng)狀況 血糖波動(dòng)狀況可能是T2DM患者FoH的主要影響因素。 本次研究結(jié)果顯示，血糖波動(dòng)幅度大的患者，其FoH得分明顯較高。這與Irvine等[14]的研究結(jié)果一致，他指出血糖波動(dòng)大與患者FoH升高有關(guān)。此外，Starostina等[15]亦證實(shí)，DM患者FoH的產(chǎn)生與其血糖波動(dòng)狀況有密切聯(lián)系。血糖波動(dòng)狀況之所以影響DM患者FoH水平，原因可能在于較大幅度的血糖波動(dòng)增加了患者低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其不安全感增加，因而FoH較高。

3.2.3 社會(huì)支持狀況 本研究的單因素分析以及多因素分析結(jié)果均顯示，社會(huì)支持越少的患者，其FoH越高。這與陶花等[9]的研究結(jié)果相符，該研究運(yùn)用社會(huì)支持評(píng)定量表測定DM患者的社會(huì)支持狀況，發(fā)現(xiàn)客觀社會(huì)支持是患者FoH的重要影響因素。此外，Anarte等[16]對(duì)DM患者進(jìn)行調(diào)查，亦證實(shí)社會(huì)支持缺乏是患者FoH的顯著影響因素。根據(jù)社會(huì)支持與DM患者FoH的關(guān)系，醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中可通過激活DM患者的社會(huì)支持系統(tǒng)來幫助緩解FoH，具體的措施有：對(duì)家屬實(shí)施培訓(xùn)，使其意識(shí)到社會(huì)支持對(duì)改善患者FoH的重要意義；提供翔實(shí)的、支持性的咨詢服務(wù)以提高家庭成員的社會(huì)支持技能；增設(shè)患者支持性團(tuán)體組織，如病友會(huì)等，以鼓勵(lì)患者表達(dá)關(guān)于疾病的切身感受、促進(jìn)患者之間交流血糖管理經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)而增強(qiáng)患者的歸屬感、減輕其心理負(fù)擔(dān)。

3.2.4 低血糖發(fā)生頻率 研究[9,11]發(fā)現(xiàn)，低血糖發(fā)生頻次是DM患者FoH的正向預(yù)測因素，即低血糖的發(fā)生頻次越高，患者的FoH越嚴(yán)重。Nicolucci等[17]的研究顯示，1個(gè)月內(nèi)發(fā)生3次低血糖的患者其FoH得分是未出現(xiàn)低血糖患者的2倍，1個(gè)月內(nèi)發(fā)生3次以上低血糖的患者其FoH得分是未出現(xiàn)低血糖患者的13倍。本次調(diào)查亦證實(shí)，T2DM患者的FoH水平可隨著低血糖發(fā)生頻率的增加而升高。這可能因?yàn)榉磸?fù)發(fā)生低血糖被患者視為自身病情加重的標(biāo)志，且頻繁發(fā)生低血糖可增加患者疾病管理負(fù)擔(dān)，使其心理負(fù)擔(dān)加重，因而FoH較高。鑒于低血糖發(fā)生頻率對(duì)DM患者FoH的負(fù)面影響，加強(qiáng)對(duì)患者低血糖方面的健康宣教，教會(huì)患者管理血糖的方法，使其掌握低血糖的臨床表現(xiàn)、預(yù)防及處理措施，進(jìn)而減少低血糖的發(fā)生次數(shù)可能是緩解患者FoH的有效方法。

3.2.5 低血糖嚴(yán)重程度 多項(xiàng)研究[2,12]表明，隨著低血糖嚴(yán)重程度的增加，DM患者的FoH亦明顯升高。Vexiau等[18]報(bào)道，在控制其他因素的影響后，發(fā)生輕度低血糖的患者FoH可增長5.8分；發(fā)生中度低血糖的患者FoH可增長11.1分；發(fā)生重度低血糖的患者FoH則增長13.4分。本研究經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)，低血糖程度越嚴(yán)重，T2DM患者的FoH越高。通過多元逐步回歸分析控制年齡、病程等混雜因素的影響后，發(fā)現(xiàn)低血糖嚴(yán)重程度可明顯影響T2DM患者的FoH水平，其中，重度低血糖事件對(duì)患者FoH的影響尤為顯著，這與穆純[11]及Sakane等[12]的研究結(jié)果一致，他們均證實(shí)，嚴(yán)重低血糖是T2DM患者FoH的重要影響因素。原因可能與嚴(yán)重低血糖作為急性應(yīng)激事件，嚴(yán)重沖擊患者心理，使其對(duì)潛在生命威脅(死亡)的擔(dān)憂程度加重有關(guān)。有學(xué)者[19]報(bào)道，過去半年內(nèi)至少發(fā)生1次嚴(yán)重低血糖可明顯降低DM患者的自我效能感與主觀幸福感。

4 小結(jié)

本次研究結(jié)果表明，T2DM患者對(duì)低血糖存有憂慮、恐懼心理，且病程、居住方式、血糖波動(dòng)情況、社會(huì)支持狀況、低血糖發(fā)生頻率、低血糖嚴(yán)重程度可影響患者的這種心理狀態(tài)，在今后的臨床工作中應(yīng)著重從這幾個(gè)方面進(jìn)行干預(yù)。然而，本次研究尚存在一些不足：第一，僅選取長春市3所三級(jí)甲等醫(yī)院內(nèi)分泌科住院T2DM患者，樣本量較小且具有一定地域局限性，這可能會(huì)影響結(jié)果的說服力，今后仍需開展大樣本、多中心的隊(duì)列研究加以驗(yàn)證；第二，在收集血糖波動(dòng)情況、DM控制狀況、社會(huì)支持狀況、低血糖發(fā)生頻率、低血糖意識(shí)等資料時(shí)，多是根據(jù)患者回憶與自我評(píng)估，這可能導(dǎo)致測量誤差的產(chǎn)生，今后可嘗試運(yùn)用更為客觀、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒ㄟM(jìn)行測定；第三，盡管本研究發(fā)現(xiàn)T2DM患者FoH的影響因素，但是它們僅能解釋FoH得分54.2%的變異，這意味著FoH還存在其他一些影響因素尚未被考慮到，因此還有待今后進(jìn)一步探尋。鑒于越來越多的研究證實(shí)FoH可對(duì)DM患者的疾病管理造成不利影響，F(xiàn)oH是否會(huì)對(duì)患者的應(yīng)對(duì)方式、自我效能、生活質(zhì)量產(chǎn)生影響及影響程度如何亦值得探究。此外，目前國內(nèi)外有關(guān)DM患者FoH的干預(yù)研究較為有限，所以結(jié)合FoH的影響因素，探索并制訂有效的干預(yù)措施以緩解患者心理負(fù)擔(dān)、促進(jìn)患者身心健康將是今后研究的重點(diǎn)。

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