老年彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤中c-myc、Bcl-2檢測的意義及與預(yù)后的關(guān)系

蘇 蕊 黃 耘 王思力

(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科，福建 廈門 361003)

淋巴瘤是一種起源于淋巴造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，可累及全身各組織器官，臨床可表現(xiàn)為盜汗、消瘦、發(fā)熱、瘙癢等〔1〕。臨床上常將淋巴瘤分為非霍奇金淋巴瘤(NHL)和霍奇金淋巴瘤(HL)，其中以NHL為主要類型，而彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)則是NHL中最常見的類型〔2，3〕。DLBCL在遺傳學(xué)、形態(tài)學(xué)及臨床表現(xiàn)上具有高度異質(zhì)性，同時(shí)具有惡性度高、病程進(jìn)展迅速的特點(diǎn)，且DLBCL多發(fā)于老年人，患者的中位生存期通常不足1年〔4〕。影響DLBCL患者病情發(fā)展的因素眾多，相關(guān)研究證實(shí)，部分DLBCL患者存在基因易位、擴(kuò)增，表明基因的擴(kuò)增和易位可能會(huì)影響DLBCL的疾病發(fā)展〔5～7〕。c-myc基因隸屬myc基因家族，其參與了基因的轉(zhuǎn)錄調(diào)控，同時(shí)對(duì)細(xì)胞的生長、增殖和凋亡都有重要的調(diào)控作用，多種腫瘤的發(fā)生發(fā)展與c-myc基因結(jié)構(gòu)異常密切相關(guān)〔8〕。Bcl-2基因是細(xì)胞凋亡調(diào)節(jié)基因，其主要通過抑制細(xì)胞凋亡來干擾腫瘤細(xì)胞，對(duì)淋巴瘤患者化療和放療時(shí)的敏感性有重要的作用。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，Bcl-2基因異常表達(dá)與腫瘤患者的近期療效和預(yù)后有關(guān)〔9〕。本研究旨在探討老年DLBCL中c-myc、Bcl-2檢測的臨床意義及與預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年1月至2016年7月期間廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受治療的DLBCL患者94例，收集其手術(shù)時(shí)切除的DLBCL組織作為病例標(biāo)本。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)過病理學(xué)檢測確診為DLBCL；②術(shù)前均未進(jìn)行過放化療治療；③預(yù)計(jì)生存時(shí)間>3個(gè)月；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①DLBCL復(fù)發(fā)者；②合并有其他惡性腫瘤者；③合并有肝、腎等重要器質(zhì)性疾病者；④不能耐受化療者；⑤隨訪失聯(lián)者。94例患者中男53例，女41例，年齡60～78歲，平均(66.7±5.2)歲。

1.2熒光原位雜交(FISH) 所有患者的病理組織標(biāo)本在離體后經(jīng)甲醛固定，進(jìn)行常規(guī)的石蠟包埋切片。將組織切片置于烤箱中以65℃的溫度烘烤3 h左右，二甲苯脫蠟處理，在100%乙醇I中浸泡5 min，后依次在100%乙醇、95%乙醇、85%乙醇、70%乙醇中各浸泡2 min，滴加蛋白酶K工作液，置于烤箱中以37℃的溫度孵化12 min，檸檬酸鈉緩沖液(SSC)漂洗5 min，重復(fù)兩次。梯度乙醇(70%乙醇、85%乙醇、100%乙醇)脫水，烘干干燥。將配置好的探針(c-myc探針、Bcl-2探針均購于美國Abbott Vysis公司)混合物滴加在組織切片上，蓋上蓋玻片，樹膠封邊，采用原位雜交儀(購于Abbott molecular雅培分子公司，型號(hào)：thermobrite s500-24)進(jìn)行FISH檢測。c-myc基因檢測結(jié)果顯示1個(gè)紅綠融合信號(hào)和2個(gè)未融合的紅綠信號(hào)代表發(fā)生易位；顯示2個(gè)紅綠融合信號(hào)代表正常；顯示紅綠信號(hào)融合信號(hào)≥3個(gè)代表發(fā)生擴(kuò)增。Bcl-2基因檢測結(jié)果顯示1紅1綠信號(hào)及1個(gè)紅綠融合信號(hào)代表發(fā)生易位；顯示2紅2綠信號(hào)代表正常；顯示1～2個(gè)綠信號(hào)及紅≥3的信號(hào)代表發(fā)生擴(kuò)增。

1.3治療方法 所有患者均采用R-CHOP化療方案，治療前靜脈滴注375 mg/m2的美羅華，注意預(yù)防美羅華的不良反應(yīng)及過敏反應(yīng)。第1天靜脈注射750 mg/m2環(huán)磷酰胺、50 mg/m2多柔比星、1.4 mg/m2長春新堿，第1～5天口服潑尼松龍 60 mg/m2，化療前采取水化、堿化措施，化療前0.5 h可通過靜脈滴注托烷司瓊5 mg預(yù)防患者發(fā)生消化道反應(yīng)，21 d為1個(gè)療程，治療3～4個(gè)療程?；颊咴谥委熃Y(jié)束后采用正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像/計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)(PET/CT)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：完全緩解(CR)：全部病灶均消失，淋巴結(jié)的橫徑<1.5 cm；部分緩解(PR)：未出現(xiàn)新發(fā)病灶，且原有病灶縮小，當(dāng)病灶個(gè)數(shù)超過6個(gè)時(shí)，計(jì)算較大的6個(gè)病灶的最大垂直徑乘積之和(SPD)，SPD縮小程度超過50%；當(dāng)病灶個(gè)數(shù)為6個(gè)或不足6個(gè)時(shí)，全部病灶的SPD縮小程度超過50%；無緩解(NR)：有新的病灶出現(xiàn)，或是原病灶增大。

1.4預(yù)后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用國際預(yù)后指數(shù)(IPI)評(píng)價(jià)患者預(yù)后，年齡≥60歲、分期處于Ⅲ～Ⅳ期、淋巴結(jié)外病變數(shù)目≥2個(gè)、全身狀態(tài)評(píng)分≥2分、血清乳酸脫氫酶(LDH)水平升高均可得1分，總分為5分，得分越高代表預(yù)后越差。對(duì)所有患者進(jìn)行1年的隨訪，了解患者疾病發(fā)展情況，計(jì)算患者的無進(jìn)展生存期(PFS)，隨訪方式為電話隨訪和門診復(fù)查相結(jié)合。

2 結(jié) 果

2.1c-myc、Bcl-2基因的FISH檢測結(jié)果 94例DLBCL患者中，F(xiàn)ISH檢測結(jié)果顯示，c-myc基因正常例數(shù)為66例(70.21%)，擴(kuò)增例數(shù)為21例(22.34%)，易位例數(shù)為7例(7.45%)；Bcl-2基因正常例數(shù)為67例(71.28%)，擴(kuò)增例數(shù)為23例(24.47%)，易位例數(shù)為4例(4.26%)。c-myc基因與Bcl-2基因同時(shí)異常(雙打擊)共12例(12.77%)。

2.2c-myc、Bcl-2基因結(jié)構(gòu)異常與臨床病理特征的關(guān)系 c-myc、Bcl-2基因結(jié)構(gòu)異常與年齡、性別、LDH值、侵犯部位無關(guān)(P>0.05)，與臨床分期有關(guān)，淋巴瘤臨床分期為Ⅲ～Ⅳ期的c-myc、Bcl-2基因結(jié)構(gòu)異常率高于Ⅰ～Ⅱ期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3c-myc、Bcl-2基因結(jié)構(gòu)異常與短期療效和預(yù)后的關(guān)系 c-myc、Bcl-2基因正常、非雙打擊的臨床有效率和PFS分別明顯高于c-myc、Bcl-2基因異常、雙打擊的臨床有效率和PFS，c-myc、Bcl-2基因正常、非雙打擊的IPI得分分別明顯低于c-myc、Bcl-2基因異常、雙打擊的IPI得分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 c-myc、Bcl-2基因結(jié)構(gòu)異常與臨床病理特征的關(guān)系〔n(%)〕

表2 c-myc、Bcl-2基因結(jié)構(gòu)異常與近期療效和預(yù)后的關(guān)系〔n(%)〕

與同基因正常比較：1)P<0.05；與非雙打擊比較：2)P<0.05

3 討 論

DLBCL是所有的NHL中最為常見的類型，在發(fā)達(dá)國家約占NHL總數(shù)的35%，我國DLBCL約占NHL總數(shù)的46%，DLBCL患者的年齡范圍比較廣，多發(fā)于60～70歲的老年人群，但青年甚至兒童也會(huì)患上DLBCL〔10，11〕。40%左右的DLBCL原發(fā)部位在淋巴結(jié)外，可見于結(jié)外任何部位，其中最常見的為胃腸道和骨髓，由于DLBCL在形態(tài)學(xué)、細(xì)胞學(xué)、生存率、免疫組織化學(xué)表型、對(duì)化療的反應(yīng)等方面都表現(xiàn)出明顯的異質(zhì)性，因此常常表現(xiàn)出不同的臨床特征和生物學(xué)行為〔12〕。關(guān)于DLBCL的遺傳學(xué)研究顯示，超過80%的DLBCL患者存在基因結(jié)構(gòu)異常的情況，其中以c-myc、Bcl-2發(fā)生易位及擴(kuò)增最為常見。幾乎所有的Burkitt淋巴瘤患者都存在c-myc基因易位，雖然DLBCL患者中只有部分存在c-myc、Bcl-2基因結(jié)構(gòu)改變的情況，但這部分患者的治療效果和預(yù)后均會(huì)受到一定的影響，因此檢測c-myc、Bcl-2基因仍然具有較高的研究價(jià)值〔13〕。

本次研究結(jié)果顯示，DLBCL患者約有30%存在c-myc、Bcl-2基因結(jié)構(gòu)改變，其中以擴(kuò)增更為常見。雙打擊在DLBCL中發(fā)生率很低，屬于少見病。在本研究中，c-myc基因與Bcl-2基因異常共有12例(12.77%)，與國內(nèi)楊海燕等〔14〕報(bào)道基本一致。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，c-myc、Bcl-2基因結(jié)構(gòu)異常與年齡、性別、LDH、侵犯部位無關(guān)(P>0.05)，但與臨床分期有關(guān)(P<0.05)，提示c-myc、Bcl-2基因結(jié)構(gòu)異常與臨床分期方面存在相關(guān)性，但其相關(guān)的內(nèi)在機(jī)制還有待進(jìn)一步的研究。在近期療效和預(yù)后方面的研究顯示，c-myc、Bcl-2基因正常的臨床有效率和PFS分別明顯高于c-myc、Bcl-2基因異常的臨床有效率和PFS，IPI得分分別明顯低于c-myc、Bcl-2基因異常的IPI得分，說明c-myc、Bcl-2基因異常不利于治療，且這類患者預(yù)后較差。非雙打擊的臨床有效率和PFS明顯高于雙打擊的臨床有效率和PFS，且IPI得分明顯低于雙打擊的IPI得分，提示雙打擊預(yù)后較差。c-myc是myc基因家族的一員，具有促進(jìn)基因分裂并使細(xì)胞無限增殖的功能，在正常情況下c-myc處于沉默狀態(tài)，在發(fā)生c-myc基因易位和擴(kuò)增時(shí)被激活，進(jìn)而對(duì)細(xì)胞周期進(jìn)行調(diào)控，導(dǎo)致DLBCL患者病情惡化，增加治療難度，同時(shí)不利于患者預(yù)后。Bcl-2是一種對(duì)細(xì)胞凋亡起到抑制作用的原癌基因，同時(shí)還能通過多個(gè)位點(diǎn)的磷酸化對(duì)細(xì)胞由G0期向S期轉(zhuǎn)化的時(shí)間進(jìn)行調(diào)控，從而影響細(xì)胞增生。一項(xiàng)體外實(shí)驗(yàn)表明，抑制核轉(zhuǎn)錄因子(NF)-κB p65后能夠下調(diào)Bcl-2的表達(dá)，進(jìn)而誘導(dǎo)NHL細(xì)胞凋亡，這說明了Bcl-2低表達(dá)能誘導(dǎo)NHL細(xì)胞凋亡，并部分解釋了NF-κB p65對(duì)NHL細(xì)胞調(diào)控的機(jī)制〔15〕。

總之，臨床上可對(duì)DLBCL患者的c-myc、Bcl-2基因進(jìn)行檢測，以評(píng)估患者的預(yù)后。

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