老年人骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及其與脊柱曲度的關(guān)系

石 巖 許猛子 黃 承 王藝偉 李 斌 左如俊

(北京市海淀醫(yī)院骨科，北京 100080)

我國(guó)進(jìn)入人口老齡化社會(huì)以來，骨質(zhì)疏松引起的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率越來越高。目前骨密度檢查是診斷骨質(zhì)疏松性骨折及預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松性骨折的重要手段。調(diào)查顯示，北京地區(qū)骨質(zhì)疏松性骨折患者出院時(shí)有50.41%的患者未診斷有骨質(zhì)疏松，38.84%的患者骨折前后從未做過骨密度檢查〔1〕。因此，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)本地區(qū)老年人骨密度檢查以預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折。胸腰段是脊柱骨質(zhì)疏松骨折最容易發(fā)生的部位，但脊柱的任何節(jié)段發(fā)生曲度的異常，都會(huì)導(dǎo)致脊柱應(yīng)力的重新分布，當(dāng)局部的應(yīng)力集中時(shí)，易引起骨折的嚴(yán)重后果〔2，3〕。本研究對(duì)老年人骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估和并探究其與脊柱曲度間的關(guān)系，以期為臨床預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1臨床資料 于2016年1月至2017年6月對(duì)北京市海淀醫(yī)院的1 213例老年人進(jìn)行調(diào)查評(píng)估，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無骨病病史；(2)無脊椎手術(shù)史；(3)無創(chuàng)傷骨折史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有強(qiáng)直性脊柱炎、椎間盤突出癥等病史者；(2)近期有明顯腰腿疼痛癥狀，影響正?；顒?dòng)者。其中男602例，女611例，年齡60～86歲，平均(68.41±7.35)歲。

1.2研究方法 通過WTO推薦的骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具(FRAX)進(jìn)行預(yù)測(cè)〔4〕，包括7項(xiàng)骨折風(fēng)險(xiǎn)因子，以調(diào)查問卷的形式進(jìn)行資料收集。所有患者采用雙光能X線骨密度儀(DPX-MD型，美國(guó)Lunar公司)測(cè)量股骨頸和脊柱的骨密度，儀器使用前先用題模進(jìn)行校正，為減少誤差，儀器統(tǒng)一由一人操作，記錄T值，T值>-1 s為正常；(-1～-2.5)s為骨量減少；<-2.5 s為骨質(zhì)疏松。將雙光能X線骨密度儀檢測(cè)的骨密度值與問卷調(diào)查的方式獲得的臨床危險(xiǎn)因子一起輸入到國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)骨折風(fēng)險(xiǎn)測(cè)評(píng)網(wǎng)站系統(tǒng)里，計(jì)算10年內(nèi)主要骨質(zhì)疏松性骨折(包括前臂、肩部、脊椎骨折等)概率和髖部骨折概率。脊柱電子測(cè)量?jī)x〔型號(hào)Idiag Spinalmouse，奧美之路(北京)技術(shù)顧問有限公司〕測(cè)量空間上脊柱的空間曲度及椎間夾角。測(cè)量方法：首先要求被測(cè)量的人脫掉鞋子，雙手自然垂于身體兩側(cè)，雙腳與肩部等寬，目視前方自然站立；操作脊柱電子測(cè)量?jī)x做好C7與S1的標(biāo)記，從C7棘突開始，用脊柱電子測(cè)量?jī)x的滾輪從脊柱的棘突速度均勻并且緩慢地滑到S3處，從而可得T1到S1的數(shù)據(jù)，T1到S1之間的連線是傾角線。參照《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011年)》標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，在無股骨頸骨質(zhì)密度測(cè)定值時(shí)，骨折高風(fēng)險(xiǎn)閾值為髖部骨折概率≥3%或主要骨質(zhì)疏松性骨折概率≥20%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。Pearson檢驗(yàn)分析骨折風(fēng)險(xiǎn)概率與T7、T8、軀干前傾角的相關(guān)性，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1不同年齡組骨折概率檢出率比較 ≥80歲組發(fā)生髖部骨折概率≥3%的檢出率17.71%(34/192)高于60～79歲組的4.60%(47/1 021)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=44.542，P=0.000)?！?0歲組主要骨質(zhì)疏松性骨折概率≥20%的檢出率為0.00%(0/192)，60～79歲組為0.49%(5/1 021)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.941，P=0.331)。

2.2不同性別老年人骨折概率檢出率比較 女性發(fā)生髖部骨折概率≥3%的檢出率11.13%(68/611)顯著高于男性的2.16%(13/602)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=38.870，P=0.000)。女性主要骨質(zhì)疏松性骨折概率≥20%的檢出率為0.65%(4/611)，男性為0.17%(1/602)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.770，P=0.184)。

2.3不同骨量老年人骨折概率檢出率比較 骨質(zhì)疏松組、骨量減少組、骨量正常組發(fā)生髖部骨折概率≥3%的檢出率整體比較及兩兩互相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。三組發(fā)生主要骨質(zhì)疏松性骨折概率≥20%的檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.4直立位時(shí)骨折風(fēng)險(xiǎn)概率與軀干傾斜角及脊柱T7、T8夾角的關(guān)系 主要骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)概率與T7、T8夾角及軀干前傾角呈正相關(guān)(r=0.359，P=0.001；r=0.202，P=0.038)；髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)概率與T7、T8夾角及軀干前傾角呈正相關(guān)(r=0.291，P=0.000；r=0.277，P=0.003)，見表2。

表1 不同骨密度老年人骨折檢出率比較〔n(%)〕

與骨量正常組比較:1)P<0.05；與骨量減少組比較:2)P<0.05

表2 骨折風(fēng)險(xiǎn)概率與T7、T8夾角和軀干前傾角的相關(guān)性

2.5骨折風(fēng)險(xiǎn)概率與直立位脊柱曲度的相關(guān)性 主要骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)概率與直立胸椎曲度及直立腰椎曲度呈正相關(guān)(r=0.221，P=0.023；r=0.136，P=0.040)；髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)概率與直立胸椎曲度及直立腰椎曲度呈正相關(guān)(r=0.262，P=0.007；r=0.199，P=0.042)，見表3。

表3 骨折風(fēng)險(xiǎn)概率與直立位脊柱曲度的相關(guān)性

3 討 論

骨質(zhì)疏松的發(fā)病率排在世界各種常見疾病的第7位，骨質(zhì)疏松性骨折是骨質(zhì)疏松最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，具有高致殘率、高死亡率。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，近些年來老年人骨質(zhì)疏松的患者數(shù)量已超過9 000萬，發(fā)病率也達(dá)到了59.8%〔6〕。骨質(zhì)疏松性骨折的主要危險(xiǎn)因素包含：年齡、性別、骨密度、脆性骨折史、家族骨折史、體質(zhì)量指數(shù)等。對(duì)于骨質(zhì)疏松，大多數(shù)方法只能緩解病程，無法從根本上治愈，因此預(yù)測(cè)和預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生具有長(zhǎng)遠(yuǎn)意義。

本研究顯示，發(fā)生髖部骨折概率≥3%的檢出率中，≥80歲組高于60～79歲年齡組，骨質(zhì)疏松組高于骨量正常組，女性高于男性。原因主要有：第一，女性皮質(zhì)骨的損失比男性多，從而導(dǎo)致女性總骨量減少；第二，女性在絕經(jīng)期后，雌激素水平下降嚴(yán)重，使破骨細(xì)胞的活性增強(qiáng)，導(dǎo)致骨形成和骨破壞失去平衡，最終導(dǎo)致了骨質(zhì)疏松性骨折概率的增加。然而以上因素在主要骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)的檢出率中無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是由于影響髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(摔倒、腦血管事件、女性、既往骨折史、體重輕、吸煙、骨密度低)更加明顯的原因。何麗蔚等〔7〕的研究指出不同年齡、性別的老年人髖部骨折概率值整體比較與本次研究結(jié)果一致，說明以年齡、性別、骨量為基礎(chǔ)，結(jié)合雙光能X線骨密度儀測(cè)量骨密度和FRAX的綜合性評(píng)估方法對(duì)老年人發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，有著非常明顯的優(yōu)勢(shì)和客觀實(shí)用性。本文同時(shí)研究了直立位時(shí)骨折風(fēng)險(xiǎn)概率與軀干傾斜角、脊柱T7夾角、T8夾角、脊柱曲度相關(guān)性。椎間盤退變?cè)斐傻淖刁w間應(yīng)力變化、骨質(zhì)疏松及自身體重的原因使椎體骨損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，引起椎體變性，脊柱節(jié)段曲度和椎間夾角發(fā)生變化，出現(xiàn)局部應(yīng)力集中，而應(yīng)力集中的出現(xiàn)會(huì)增加椎體變性的速率，使人體的軀干重心發(fā)生偏移，從而導(dǎo)致人體脊柱平衡性下降，最后間接地提高發(fā)生骨折的概率。本研究對(duì)脊柱的曲度與骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，主要骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)概率、髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)概率與傾斜角及T7、T8夾角、直立位脊柱曲度呈正相關(guān)。本次的研究結(jié)果同蔣雪生等〔8〕研究結(jié)果相一致。可見脊柱的曲度可以反映骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)，胸段脊柱的力學(xué)和活動(dòng)中心及承載日常負(fù)荷的位置是在T7、T8段，這兩段骨密度下降能夠?qū)е缕涑惺苣芰档?，引起椎間盤退變或骨折；局部椎體間夾角的變化導(dǎo)致椎體終板的應(yīng)力分布情況發(fā)生變化，應(yīng)力比較集中的部位椎體結(jié)構(gòu)變性或者使人體發(fā)生骨折加速。骨折風(fēng)險(xiǎn)和軀干傾斜角、腰椎曲度、胸椎曲度呈正相關(guān)，表明軀干傾斜嚴(yán)重者或者是腰椎前凸和胸椎后凸者，發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加。隨著增齡，椎間盤退變，椎體骨強(qiáng)度降低，脊柱曲度發(fā)生變化，脊柱力學(xué)結(jié)構(gòu)失去平衡，增加跌倒概率，從而使其發(fā)生骨折的概率提高。

綜上所述，老年人骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)與年齡、性別、骨量、脊柱曲度有關(guān)，能夠反映骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)的高低。老年患者進(jìn)行合理鍛煉恢復(fù)脊柱生理曲度以減少骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生概率。

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