腦卒中前癡呆與腦卒中后認(rèn)知損害對(duì)腦卒中患者3個(gè)月短期預(yù)后的影響

汪文娟 周 霞 孫中武

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230022)

腦卒中分為缺血性和出血性腦卒中〔1〕，常發(fā)病于老年群體，具有較高致殘率和死亡率。研究表明，首次腦卒中患者中有10%出現(xiàn)腦卒中后認(rèn)知損害，而在短期治愈后再次腦卒中者出現(xiàn)認(rèn)知損害的概率會(huì)上升到30%，如腦卒中前就有癡呆癥狀，這一概率將會(huì)更高〔2〕。本研究擬分析引發(fā)腦卒中前癡呆和腦卒中后認(rèn)知損害的因素及其對(duì)患者3個(gè)月短期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月至2016年1月在六安市第二人民醫(yī)院治療的腦卒中患者260例，其中男172例，女88例。根據(jù)住院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行的老年人認(rèn)知功能下降知情者問卷評(píng)測，將患者分為腦卒中前癡呆組36例和腦卒中前無癡呆組224例。依據(jù)簡易智能狀態(tài)量表和臨床癡呆評(píng)定表分為腦卒中后認(rèn)知損害組80例和腦卒中后無認(rèn)知損害組180例。出院3個(gè)月后通過電話、家訪進(jìn)行隨訪觀察，統(tǒng)計(jì)患者有無出現(xiàn)復(fù)發(fā)、殘疾或死亡等情況，依據(jù)改良Rankin 量表(mRS)評(píng)分結(jié)果分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)〔3〕：2 w內(nèi)發(fā)病的急性腦卒中者，年齡40周歲以上，局灶性神經(jīng)功能缺失，甚至伴發(fā)意識(shí)障礙，癥狀持續(xù)24 h以上，經(jīng)家屬同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重的顱(腦)外傷；(2)腫瘤，如原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤(惡性或良性)；(3)代謝障礙或體液與電解質(zhì)紊亂所致的昏迷，如糖尿病、低血糖、癲癇、低血容量、中毒、藥物過量、尿毒癥或肝臟疾病所致者；(4)顱神經(jīng)炎，如面神經(jīng)炎致周圍性面癱等；(5)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：腦膿腫、肉芽腫、腦膜炎、腦炎及其他任何累及腦與腦膜的感染。

1.3研究方法

1.3.1基本情況 患者入院后登記姓名、性別、年齡、有無家族精神病史、有無吸煙飲酒史，記錄患者是否患有高血壓、糖尿病、冠心病等血管危險(xiǎn)因素。根據(jù)簡易智力狀況檢查法對(duì)患者文化水平進(jìn)行測試〔4〕，文盲17～20分，小學(xué)21～24分，初中及以上>24分。

1.3.2血液檢查 住院當(dāng)天收集患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容、平均紅細(xì)胞血紅蛋白量、平均血紅蛋白濃度、血小板計(jì)數(shù)、血小板壓積、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、總膽固醇(TC)和三酰甘油(TC)。

1.3.3磁共振成像(MRI)和CT檢查 根據(jù)影像資料，記錄患者顱內(nèi)病灶梗死區(qū)域，顱血容量、顱內(nèi)側(cè)面橫徑、額葉萎縮情況等，在頭顱MRI上進(jìn)行線性測量，分別測得患者的前兩角間最大橫徑、前兩角最小橫徑、三腦室寬度、側(cè)腦室脈絡(luò)叢間距離、頭顱最大內(nèi)橫徑，算出腦室哈氏值、前角指數(shù)、腦室指數(shù)，以判斷額葉的萎縮情況。

1.3.4預(yù)后隨訪 患者出院3個(gè)月后通過電話、家訪進(jìn)行預(yù)后隨訪，記錄患者預(yù)后情況，根據(jù)mRS衡量腦卒中后患者的神經(jīng)功能恢復(fù)狀況〔5〕。mRS得分≥4分為預(yù)后良好，≤3分為預(yù)后不良。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1患者基本情況單因素分析 腦卒中前癡呆組平均年齡和腦卒中史均明顯高于腦卒中前無癡呆組(P<0.05)，兩組飲酒/吸煙、性別和文化水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2血液檢查單因素分析 腦卒中前癡呆組和腦卒中前無癡呆組血小板計(jì)數(shù)、LDL-C、TC水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但腦卒中后認(rèn)知損害組和腦卒中后無認(rèn)知損害組血液檢查數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3CT影像單因素分析 腦卒中前癡呆組和腦卒中前無癡呆組梗死部位、梗死病灶數(shù)量、哈氏值、前角指數(shù)、三腦室寬度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；腦卒中后認(rèn)知損害組和腦卒中后無認(rèn)知損害組梗死部位、梗死病灶數(shù)量、哈氏值、前角指數(shù)、三腦室寬度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 患者基本情況單因素分析(n)

表2 腦卒中前有無癡呆組和腦卒中后有無認(rèn)知損害組血液檢查分析

表3 CT影像單因素分析

2.4多因素Logistic回歸分析 腦卒中史、LDL-C是腦卒中前癡呆的獨(dú)立影響因素，腦卒中史、LDL-C、前角指數(shù)是腦卒中后認(rèn)知損害的獨(dú)立影響因素。見表4。

2.5預(yù)后隨訪結(jié)果 預(yù)后不良組84例，預(yù)后良好組176例，預(yù)后不良組平均年齡〔(71.35±8.23)歲〕明顯高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔(63.80±7.86)歲，t=13.384，P=0.000〕，文化水平(小學(xué)+文盲48例)明顯低于預(yù)后良好組(75例，χ2=4.815,P=0.028);腦卒中前癡呆和腦卒中后認(rèn)知損害的比例(21、58例)明顯高于預(yù)后良好組(15、22例，χ2=12.942、85.355,均P=0.000)，多因素分析顯示，文化水平、腦卒中前癡呆與腦卒中后認(rèn)知損害是短期預(yù)后的獨(dú)立影響因素。見表5。

表4 多因素回歸分析

表5 短期預(yù)后的獨(dú)立影響因素多因素回歸分析

3 討 論

腦卒中前癡呆和腦卒中后認(rèn)知損害的患病率與相關(guān)研究〔6〕數(shù)據(jù)基本一致，少量出入可能與納入患者的年齡偏低有關(guān)。目前，對(duì)腦卒中患者短期預(yù)后影響因素的研究均是排除腦卒中前癡呆或腦卒中后認(rèn)知損害其中一項(xiàng)。本研究首次明確兩者對(duì)腦卒中患者短期預(yù)后的影響，對(duì)預(yù)防腦卒中后出現(xiàn)認(rèn)知損害、加強(qiáng)二級(jí)防護(hù)具有重要的作用〔7〕。

反復(fù)腦卒中會(huì)對(duì)患者神經(jīng)造成多次損傷，破壞神經(jīng)傳輸通道，影響大腦皮層神經(jīng)信號(hào)，造成認(rèn)知損害。不僅如此，有腦卒中史的患者還會(huì)出現(xiàn)腦萎縮，造成整體認(rèn)知能力的下降。而LDL-C會(huì)引起血液黏稠，形成血栓，影響腦部供血，造成腦部血流動(dòng)力學(xué)改變，影響患者的認(rèn)知能力，引起腦卒中前癡呆的出現(xiàn)。

在影響腦卒中后認(rèn)知損害的因素中，除了腦卒中史外，還有腦白質(zhì)萎縮和患者的文化水平〔8〕。腦白質(zhì)萎縮主要通過哈氏值、前角指數(shù)和三腦室寬度數(shù)值體現(xiàn)，本文通過MRI/CT掃描獲得的影像資料也顯示，出現(xiàn)認(rèn)知損害的患者額葉出現(xiàn)萎縮，而額葉控制語言、情感、抽象思維，額葉萎縮會(huì)影響腦皮層和皮層下的神經(jīng)信號(hào)傳輸，造成腦卒中患者的認(rèn)知損害。文化水平對(duì)腦卒中患者影響的研究較少，但是數(shù)據(jù)顯示其確實(shí)是影響腦卒中患者的獨(dú)立因素之一，主要是文化水平高的人大腦皮層更活躍，開發(fā)的程度也較一般人深，出現(xiàn)皮層受損影響神經(jīng)信號(hào)傳輸時(shí)可以找到代用資源。文化水平高的人一般知識(shí)面比較廣，對(duì)疾病的預(yù)防較為重視，可以及早預(yù)防腦卒中的出現(xiàn)。特別是在短期預(yù)后的隨訪中，文化水平高的患者經(jīng)濟(jì)條件更好，可以采用更專業(yè)的護(hù)理。綜上，腦卒中史、LDL-C是腦卒中前癡呆的獨(dú)立影響因素，腦卒中史、額葉萎縮、文化水平是造成腦卒中后認(rèn)知損害的獨(dú)立影響因素，而腦卒中前癡呆和腦卒中后認(rèn)知損害是患者3個(gè)月短期預(yù)后的獨(dú)立影響因素。

1Kilic Z，Erhan B，Gunduz B，etal.Central post-stroke pain in stroke patients：incidence and the effect on quality of life〔J〕.FTR-Turkiye Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon Dergisi，2015；61(2)：142-7.

2Teixeira RB，Marins JC，de Sa Junior AR，etal.Improved cognitive，affective and anxiety measures in patients with chronic systemic disorders following structured physical activity〔J〕.Diabe Vasc Dis Res，2015；12(6)：89-93.

3Bugarski IV，Semnic M，Gebauer BK，etal.Cognitive impairment and functional ability in the acute phase of ischemic stroke〔J〕.Eur Rev Med Pharmacol Sci，2015；19(7)：3251-6.

4Mellon L，Brewer L，Hall P，etal.Cognitive impairment six months after ischaemic stroke：a profile from the ASPIRE-S study〔J〕.BMC Neurol，2015；15(1)：31.

5Wei D，Lv C，Zhang J，etal.The therapeutic effect of Xueshuan Xinmai tablets on memory injury and brain activity in post-stroke patients：a pilot placebo controlled fMRI study〔J〕.Int J Clin Exp Med，2015；8(5)：7507-16.

6Jagielski AC，Jiang CQ，Xu L，etal.Glycaemia is associated with cognitive impairment in older adults：the Guangzhou Biobank Cohort Study〔J〕.Age Ageing，2015；44(1)：65-71.

7Cui B，Cui L，Gao J，etal.Cognitive impairment in Chinese patients with sporadic amyotrophic lateral sclerosis〔J〕.PLoS One，2015；10(9)：e0137921.

8Caratozzolo S，Mombelli G，Riva M，etal.Dementia after three months and one year from stroke：new onset or previous cognitive impairment〔J〕?J Stroke Cerebrovasc Dis,2016；25(11)：2735-45.