黃春林教授談膜性腎病的中醫(yī)治療對策＊

吳禹池，許 苑，鄒 川＊＊，劉旭生，黃春林

（1.廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院/廣東省中醫(yī)院腎病科 廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院同等學力申請博士學位人員 廣州 510405）

膜性腎?。∕embranous Nephropathy，MN）是以彌漫性腎小球基底膜增厚伴上皮細胞下免疫復合物沉積為特征的一組疾病，可繼發(fā)于自身免疫性疾病、感染、毒物、腫瘤等，亦有部分病例無確切病因。膜性腎病起病緩慢，以蛋白尿為主要表現(xiàn)，60%-80%患者表現(xiàn)為腎病綜合征，部分患者可有鏡下血尿。其自然病程差別較大，約1/3的患者可自發(fā)緩解，但也有30%-40%的患者病情得不到控制，逐漸發(fā)展成為終末期腎臟病[1]。

現(xiàn)代醫(yī)學對該病的治療主要包括基礎(chǔ)治療和免疫抑制劑治療?；A(chǔ)治療主要是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素AT1受體抑制劑（ARB）；由于單用激素往往無效，常常聯(lián)合細胞毒藥物（如環(huán)磷酰胺）、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（如環(huán)孢素A、他克莫司）、生物制劑（利妥昔單抗）等免疫抑制劑進行治療[2]。MN的治療效果有較大的差異，部分患者持續(xù)不緩解，或緩解后在減藥、停藥過程中復發(fā)，是當前公認的治療難點。

如何運用中醫(yī)藥探索突破MN的治療瓶頸，是我們作為現(xiàn)代中醫(yī)腎病?？漆t(yī)師應(yīng)該思考的關(guān)鍵問題。針對這個問題，廣東省名中醫(yī)、廣東省中醫(yī)院腎病科學術(shù)帶頭人——黃春林教授基于中醫(yī)理論和現(xiàn)代醫(yī)學知識，結(jié)合自身從事腎病醫(yī)療五十余年的臨床經(jīng)驗，提出中醫(yī)藥治療膜性腎病的相應(yīng)對策和切入點，以啟發(fā)后學。筆者有幸跟師學習，茲總結(jié)如下：

1 中醫(yī)對膜性腎病的認識

MN的臨床表現(xiàn)主要為蛋白尿、低蛋白血癥及水腫。從證候角度看，屬于中醫(yī)的“尿濁”、“水腫”范疇。若從水腫去認識該病，其病機主要是肺、脾、腎、三焦功能失調(diào)。中醫(yī)古籍有大量關(guān)于“水腫”的論述，譬如《素問·水熱穴論》里提到：“水病下為胕腫大腹，上為喘呼不得臥者，標本俱病。故肺為喘呼，腎為水腫”；《諸病源候論》曰：“水病無不由脾腎虛所為，脾腎虛則水妄行，盈溢皮膚而令全身腫滿”；《景岳全書》指出，“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其表在肺；水惟畏土，故其制在脾”。飲食失節(jié)、外感毒風、濕熱浸淫可作為誘因?qū)е路问ㄕ{(diào)、脾失健運、腎失開闔、三焦氣化失司，以致水腫發(fā)病。

然而，水腫只是MN的常見癥狀之一，而腎小球濾過屏障受損出現(xiàn)蛋白尿，即所謂“尿濁”，才是MN的核心癥狀。從這個癥狀去尋求古籍，收獲有限，因為古人所見的“尿濁”，常?！叭缑足铩?、“如涕”，更可能是泌尿道感染、生殖腺炎癥等疾病導致的病癥。黃春林教授認為，蛋白精微隨尿漏出所致的“尿濁”，主要與腎、脾、肝三臟相關(guān)。其理由是：腎為先天之本?！端貑枴ち?jié)藏象論》：“腎主蟄藏，封藏之本，精之處也?！蹦I虛不固，封藏失職，精微下泄，而為尿濁；腎虛氣化無權(quán)，則尿少而為水腫。脾為后天之本。“脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生”《傅青主女科》曰，可知脾腎相互資生，常常同病，脾腎俱虛。脾亦主津液代謝，且統(tǒng)攝氣血，水液輸布異常，則出現(xiàn)水腫；統(tǒng)攝無力，則血中之精微下泄而為尿濁。肝主疏泄，調(diào)節(jié)升降出入，協(xié)調(diào)脾胃的健運。肝郁不舒，克伐脾土，亦致脾虛，健運失司，統(tǒng)攝無權(quán)；或致氣血循行不暢，滯澀腎絡(luò)，而致腎失固守，精微下泄。

2 中醫(yī)治療膜性腎病的對策

2.1 控制感染，清除病源

感染是MN患病的重要原因，又是MN復發(fā)的常見誘因。部分患者表現(xiàn)為反復感冒、慢性鼻咽炎、扁桃體炎、泌尿道感染，或伴有齲齒、膽囊炎、潰瘍性結(jié)腸炎、盆腔炎等，均可能是潛在的隱性感染灶。黃春林教授指出，治療MN不能只關(guān)注腎臟；通過詳細的病史詢問和查體，?？砂l(fā)現(xiàn)某些可疑的感染長期存在或反復發(fā)生。由于其病灶隱匿，炎癥局限，往往無抗生素應(yīng)用指征，此時應(yīng)發(fā)揮中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢。辨別病邪的屬性，邪在上焦常用銀翹散、敗毒散、銀翹馬勃散等，在中焦則用藿香正氣散、半夏瀉心湯、龍膽瀉肝湯之類；在下焦則常用八正散、桃核承氣湯、五苓散之類。加減時重點選用具有抗菌、抗炎作用的中藥[3]，如清熱解毒之蒲公英、魚腥草、敗醬草等，疏風清熱之金銀花、連翹，清熱燥濕之芩、連、柏，清熱通淋之白花蛇舌草、金錢草、車前草等。由肝炎病毒引起者，解毒清肝且具有抗病毒作用的中藥可優(yōu)先選用，如大黃、虎杖、黃柏等[4][5]；還可選用具有誘生干擾素的藥物，以抑制肝炎病毒的繁殖與釋放，如人參、黃芪、茯苓、白術(shù)、刺五加、余甘子、靈芝等[6-8]。

2.2 控制蛋白尿，誘導緩解

MN是腎小球上皮細胞下免疫復合物沉積或原位形成，由此激活補體系統(tǒng)，產(chǎn)生膜攻擊復合物，從而損傷足細胞、基底膜，導致蛋白尿。這種免疫復合物的出現(xiàn)，與前述各種感染灶的持續(xù)存在、反復發(fā)作有著密切的關(guān)系。感于此而患于彼，作無定時，善行而數(shù)變，符合風邪的特性。風邪致病，常與寒、濕、暑、燥、熱、毒等邪相合。濕為陰邪，易襲陰位。腎居下焦，是濕邪易犯之處，正如《素問·至真要大論》所言：“濕氣大來，土之勝也，寒水受邪，腎病生焉”。MN病程長，免疫復合物沉積之后膠著難解，符合濕邪的特性。因此，黃春林教授指出，風濕擾腎是MN蛋白尿產(chǎn)生的關(guān)鍵病機。探索中醫(yī)藥誘導MN緩解、減少尿蛋白的方法，應(yīng)重視祛風治濕。

黃教授常常辨證使用防己黃芪湯、麻黃連翹赤小豆湯加減。若風濕在表，患者水腫、脈浮，汗出惡風，虛象明顯而熱象不顯者，用防己黃芪湯；若風邪襲表，濕熱蘊郁，表現(xiàn)為水腫、無汗，咽痛或干、脈浮而數(shù)，則用麻黃連翹赤小豆湯。此外，黃老在加減變化時亦重視祛風濕中藥的應(yīng)用，常用木瓜、桑枝、絡(luò)石藤、海風藤、防己、獨活、秦艽、菝葜、青風藤、徐長卿、豨薟草等。中醫(yī)藥治療MN，在整體辨證的基礎(chǔ)上佐以祛風除濕之品，可望緩緩驅(qū)除韃虜。選藥時可根據(jù)性味、歸經(jīng)、兼夾功效而有所側(cè)重。譬如，熱證明顯者，選擇漢防己、秦艽、豨薟草等辛寒之品；風寒夾濕者，選擇獨活、蠶砂、徐長卿、木瓜等辛溫之品；風濕在下焦，故傾向于選擇歸肝、腎經(jīng)者，如獨活、漢防己、秦艽、徐長卿、豨薟草等；風濕深入腎絡(luò)，需走竄搜剔之品方能入絡(luò)搜風，外達肌表，故還經(jīng)常加用蘄蛇、烏梢蛇。若需利尿消腫，可選用漢防己、桑枝、五加皮。

這類藥物可能通過抑制炎癥反應(yīng)、抗氧化應(yīng)激等機制發(fā)揮類似非特異性抗炎作用[9]。部分祛風濕中藥還具有糖皮質(zhì)激素樣作用，如秦皮、秦艽、防己、青風藤、五加皮等[10]；甚至有顯著的免疫抑制作用，如雷公藤、昆明山海棠、黃葵等[11]，已被開發(fā)研制成現(xiàn)代劑型，應(yīng)用方便。雷公藤可通過誘導凋亡、抑制NF-κB、抑制IL-2、影響細胞周期等多個作用靶點發(fā)揮免疫抑制作用[12,13]。當MN患者對激素或環(huán)磷酰胺等藥物抵抗或依賴時，黃教授主張聯(lián)合雷公藤多甙片進行治療，常常獲得滿意的誘導和維持緩解的療效。由于雷公藤有抑制性腺的副作用，應(yīng)注意選擇適宜人群并采取相應(yīng)的防治措施。

2.3 鞏固療效，防止復發(fā)

MN在疾病初發(fā)或病情活動之時，有不同程度的尿蛋白漏出，且有逐漸加重的趨勢，并發(fā)癥突出，應(yīng)及時采取祛風除濕、清熱利濕兼顧活血化瘀等治法，做到祛邪務(wù)盡。而“邪之所湊，其氣必虛”，可知祛邪之后應(yīng)注意調(diào)攝固本防復。MN緩解期，雖尿蛋白明顯減少或消失，但患者常常仍有腰膝酸軟、體虛易感、倦怠乏力、舌淡脈細等脾腎虧虛之證候。黃春林教授認為，可從補腎固精、健脾攝精、養(yǎng)肝益腎三法來恢復臟腑之氣化，從而有效“塞流”，固其根本。

圖1 尿蛋白定量曲線變化圖

補腎固精：腎氣虧損，陰陽兩虛，封藏失司，則致精微泄漏。黃老使用補腎固精之法，強調(diào)陰陽并補，常用二仙湯合二至丸、仙芪地黃湯等方劑或選用鹿茸、冬蟲草、肉桂、淫羊藿、仙茅、菟絲子、山萸肉、枸杞子、女貞子、覆盆子、芡實、桑螵蛸等藥物。

健脾攝精：中土不運，清陽不升；清濁不分，混而下泄。常效仿李東垣益氣升提之法，用升陽益胃湯、補中益氣湯等方劑或選用黃芪、山藥、芡實、蓮子、人參、黨參、太子參、白術(shù)等以健脾固攝；酌加一二味升發(fā)清陽之藥如柴胡、升麻、防風等則可增運轉(zhuǎn)樞機、協(xié)調(diào)肝脾之功。

養(yǎng)肝益腎：《張氏醫(yī)通》言：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化清血?！备文I同源，養(yǎng)肝益腎可以促進精血化生、精微固守。黃老常用左歸丸、地黃丸等方劑化裁或選用女貞子、旱蓮草、地黃、枸杞、山萸肉、靈芝、桑寄生、桑葚子、制首烏等藥物。

3 驗案舉例

鄧某，男性，41歲，2017年1月9日初診?；颊哂?014年9月出現(xiàn)疲乏、小便多泡、雙下肢浮腫，在當?shù)蒯t(yī)院治療，服用中藥4個月未見明顯療效，尿蛋白仍為“3+-4+”。2015年1月15日轉(zhuǎn)診某大學附屬醫(yī)院，腎活檢診斷為：膜性腎病II期，給予強的松+新賽斯平方案治療2年，尿蛋白由“4+”轉(zhuǎn)為“+”?；颊哒J為病已好轉(zhuǎn)，血脂血壓正常，遂自行停藥，不久水腫再發(fā)，尿蛋白再次出現(xiàn)“4+”，定量11.58 g/d。遂來診。癥見：神疲乏力，泡沫尿，雙下肢輕度浮腫，大便調(diào)。舌淡紅苔微黃，脈沉。證屬脾腎氣虛，濕熱擾腎，治以健脾補腎、清熱祛濕之法，處方：黃芪50 g，黨參、茯苓、仙靈脾、巴戟天、山萸肉、菟絲子、女貞子、靈芝各15 g，芡實20 g，海螵蛸、浙貝母各15 g，三七片10 g，蒲公英20 g，砂仁5 g，炙甘草10 g。每劑藥煎煮2次，每次水煎取汁約300 mL，于早、晚飯后1小時服下。其余治療包括厄貝沙坦片（0.05 g/天)，昆仙膠囊（2#，tid）。治療方案基本固定，唯感冒期間略加疏風解表?；颊邎猿忠?guī)律復診，至2017年7月，患者精神、胃納正常，水腫消除，尿蛋白已減少至1 g/d以下。繼續(xù)隨訪至2017年12月，病情穩(wěn)定，尿蛋白定量波動于0.4-1.1 g·d-1。（圖1）

按：該病例體現(xiàn)了黃春林教授靈活運用中醫(yī)藥療法、祛邪與扶正并重治療膜性腎病的思路?；颊咧心昴行裕褂眉に?、環(huán)孢素等免疫抑制劑后出現(xiàn)復發(fā)，轉(zhuǎn)而尋求中醫(yī)治療。黃老立清熱利濕、祛風除濕、健脾補腎養(yǎng)肝之法，但一方多法則可能性味不和、功效不專，故選中成藥昆仙膠囊以祛風除濕，抑制異常免疫；而中藥湯劑專以健脾補腎養(yǎng)肝為法，方中黃芪、黨參、炙甘草益氣健脾；仙靈脾、巴戟天、山茱萸、菟絲子、女貞子補腎；山茱萸、女貞子、靈芝養(yǎng)肝；蒲公英苦寒清熱，既解內(nèi)蘊之熱毒，又防諸補藥之溫燥?？紤]到腎病患者長期用藥，恐傷其胃，黃老常加海螵蛸、浙貝母以制酸護胃；春砂仁以行氣消滯。經(jīng)逾半年的中醫(yī)治療，患者病情得到控制，達到臨床緩解。該病例仍在繼續(xù)治療和隨訪中。

1 諶貽璞,余學清.腎內(nèi)科學(第2版).2016.北京.人民衛(wèi)生出版社.

2 Lai W L,Yeh T H,Chen P M,et al.Membranous nephropathy:a review on the pathogenesis,diagnosis,and treatment.J Formos Med Assoc,2015,114(2):102-11.

3 黃春林,朱曉新.中藥藥理與臨床手冊.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:27-30.

4 白羽.抑制乙型肝炎病毒e抗原表達的中藥研究.南昌:南昌大學碩士學位論文,2016.

5 段燕玲.九種清熱解毒類中草藥抑菌、抗HCV活性研究.昆明理工大學,2016.

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10 閻翔,郭明陽,劉德芳,等.類激素樣作用祛風濕中藥研究進展.中國中醫(yī)急癥,2009,18(03):437-438.

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