從職業(yè)健康安全管理體系要素的相互關(guān)系來分析生產(chǎn)安全事故的成因與對策

王巖

摘 要：生產(chǎn)安全事故的發(fā)生也可認為是體系非正產(chǎn)運行而輸出的結(jié)果，本文從職業(yè)健康安全體系的要素入手，分析影響事故發(fā)生的各個要素之間的聯(lián)系，查找事故的原因并從維護體系正常運行的角度制定事故整改措施。

關(guān)鍵詞：事故 職業(yè)健康安全管理體系

1 職業(yè)健康安全管理體系要素及相互關(guān)系

職業(yè)健康安全管理體系有十七個要素，包括：“方針”、“危險源辨識與評價”、“法規(guī)和其他要求”、“目標”、“管理方案”、“機構(gòu)和職責(zé)”、“培訓(xùn)、意識和能力”、“協(xié)商和溝通”、“文件”、“文件和資料控制”、“運行控制”、“應(yīng)急準備和響應(yīng)”、“監(jiān)測”、“事故、事件、不符合、糾正和預(yù)防措施”、“記錄和記錄管理”、“審核”、“管理評審”等。在體系要素正常運行時，企業(yè)保持安全穩(wěn)定，當(dāng)發(fā)生生產(chǎn)安全事故時，體系各個要素之間的平衡關(guān)系被打破，體系處于錯誤的運行狀態(tài)，因此調(diào)查、分析事故原因的過程也是梳理體系要素錯誤運行的過程。 （1）“運行控制”和“應(yīng)急”是體系“正?！迸c“非正?！边\行的狀態(tài)，與其直接相關(guān)的體系要素最多，換句話理解“運行控制”需要支撐的要素最多，是體系能否正常運行的關(guān)鍵要素，研究事故就是研究“運行控制”。（2）體系運行的主線要素從“危險源辨識”開始，包括“危險源辨識”、“目標”、“管理方案”、“運行控制”、“監(jiān)測”、“糾正和預(yù)防”等六個要素。（3）“機構(gòu)職責(zé)”、“培訓(xùn)”、“溝通”以及“文件”和“文件控制”是“運行控制”的支撐要素，這些也直接關(guān)系到體系運行的質(zhì)量。（4）“監(jiān)測”與“糾正”是體系不斷的自我完善的過程，通過“監(jiān)測”不斷的發(fā)現(xiàn)問題，通過“糾正和預(yù)防措施”來解決問題。我們在事故調(diào)查過程中，也主要分析以上主線要素運行情況對事故的影響來確定事故的原因及整改。

2 事故調(diào)查、分析的思路

事故的原因主要分為直接原因、間接原因和根本原因。我們通過一起簡單的事故案例來運用體系要素分析事故原因。

事故案例：某公司一名電焊工于某在電焊作業(yè)結(jié)束后，未將焊條從焊鉗上取下，焊條在無意間觸及他的身體導(dǎo)致觸電死亡。

1、直接原因

事故的直接原因?qū)?yīng)的是體系中“運行控制”和“應(yīng)急”。直接原因是導(dǎo)致事故發(fā)生連鎖反應(yīng)上不可缺少的一個條件，包括人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)和環(huán)境的不安全因素?！斑\行控制”從字面上簡單理解包含兩個層面的含義，一是運行狀態(tài)，主要是操作層面的問題；二是控制，簡單理解就是“預(yù)警”、“緊急停止”屬于功能性問題。

從以上觸電事故不難發(fā)現(xiàn)，直接原因有兩個：一是違章操作，電焊結(jié)束后未將焊條取下，導(dǎo)致帶電體外露，是“運行狀態(tài)”問題；二是焊機的空載電壓過高，焊機沒有降空載電壓的保護功能或該功能已經(jīng)失效，因此是“控制”問題。這兩個條件缺一不可，是事故連鎖反應(yīng)上的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

2、間接原因

間接原因是導(dǎo)致直接原因的原因。間接原因?qū)?yīng)體系的要素比較多，涉及“危險源辨識”、“目標”、“管理方案”、“機構(gòu)職責(zé)”、“培訓(xùn)”、“溝通”、“文件”、“文件控制”、“監(jiān)測”、“糾正和預(yù)防”等10個要素，這10個要素對“運行控制”的質(zhì)量直接構(gòu)成影響。間接原因多而復(fù)雜，難以全面分析查找。但通過體系要素去辨認相對比較容易來判斷。下面我們就事故案例來逐一調(diào)查、分析。

（1）危險源辨識。調(diào)查事故責(zé)任班組危險源清單，如果根本沒有識別出該安全風(fēng)險，作業(yè)安全就完全依賴操作者本能反應(yīng)，安全沒有保障。

（2）目標。體系中的“目標”不能簡單理解為“年度安全生產(chǎn)目標”、“月度安全生產(chǎn)目標”等，而是具體的控制某類風(fēng)險目標，比如在上述事故案例中，電焊作業(yè)有觸電風(fēng)險，應(yīng)制定目標是“不允許發(fā)生電擊”和“一旦發(fā)生電擊事件，不能出現(xiàn)傷亡”。也就是從“運行”和“控制”兩個方面建立目標。

（3）管理方案。通俗的講就是企業(yè)的規(guī)章制度、操作規(guī)程、作業(yè)基準、作業(yè)方案、作業(yè)指導(dǎo)書等。要調(diào)查對應(yīng)目標所采取的安全措施是否已經(jīng)明確在制度中。對應(yīng)上述事故案例，就是要檢查班組電焊作業(yè)有關(guān)的規(guī)章制度、操作規(guī)程是否已經(jīng)明確“作業(yè)結(jié)束后須取下焊條”，“每班作業(yè)前檢查焊機降壓保護裝置是否正常”。

（4）機構(gòu)職責(zé)、培訓(xùn)和溝通。這三個要素是說明生產(chǎn)活動的管理情況的，以上述事故為例?！皺C構(gòu)職責(zé)”比如生產(chǎn)作業(yè)的管理、監(jiān)督、焊機的檢修、維護等職責(zé)是否落實到具體部門和具體人員，以事故為例經(jīng)調(diào)查核實“該電焊工作業(yè)場所沒有劃分責(zé)任區(qū)，管理職責(zé)不明確；該電焊工所在班組的班長日常沒有糾正過‘焊條不取下的問題，但類似情況現(xiàn)場經(jīng)常看到；焊機沒有專人定期檢查維修等”?！芭嘤?xùn)”是包括生產(chǎn)管理、監(jiān)督人員、作業(yè)人員、設(shè)備檢修和維護人員等是否都進行了專業(yè)培訓(xùn)，相關(guān)人員是否已經(jīng)清楚職責(zé)和掌握管理程序、操作技能等。以事故為例，通過調(diào)查得知該班組雖然有相關(guān)制度但該電焊工才上崗一個月沒有接受相關(guān)培訓(xùn)，班長在安排當(dāng)天施工時也未進行班前安全交底?！皽贤ā笔钱?dāng)出現(xiàn)意外或錯誤是否建立協(xié)調(diào)、解決問題的方案，執(zhí)行是否順暢等。以事故為例經(jīng)調(diào)查一周前該班組就發(fā)現(xiàn)焊機降壓保護有問題，經(jīng)反饋也沒有得到解決，但由于生產(chǎn)任務(wù)重，問題焊機仍在繼續(xù)使用，溝通反饋不暢通。

（5）文件和文件控制。比如操作規(guī)程是否已經(jīng)發(fā)到班組，操作規(guī)程以及上級對生產(chǎn)作業(yè)提出的“要求”等都是“文件”，是要落實到書面上的?！拔募刂啤?在于“文件”的送達程序、文件變更的及時與有效，在一些管理和技術(shù)相對復(fù)雜的作業(yè)“文件控制”更顯得重要。比如該起事故焊機功能損壞報修不能及時解決是因為焊機維保責(zé)任部門從車間轉(zhuǎn)移到維修專業(yè)部門，職能轉(zhuǎn)移的文件沒有及時送達到相關(guān)人員，導(dǎo)致問題反饋路徑錯誤，延誤維修時間。

（6）監(jiān)測。是對“運行控制”有效性的監(jiān)視和測量，比如現(xiàn)場的“反三違”監(jiān)督巡查。在很多企業(yè)面臨僅有安全管理人員在做安全監(jiān)督巡查，而生產(chǎn)管理人員尤其是班組長沒有很好履行安全監(jiān)督巡查的責(zé)任。而巡查頻次、時效性，巡查的內(nèi)容覆蓋性都是屬于“監(jiān)測”的問題。而“監(jiān)測”應(yīng)該留有記錄，沒有記錄的“監(jiān)測”僅能算是“提醒”是沒有效果的，因此在體系中與“監(jiān)測”聯(lián)系緊密的兩個要素是“記錄”和“糾正和預(yù)防措施”。比如事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)班組長和區(qū)域生產(chǎn)管理人員沒有安全巡查的記錄，不能及時發(fā)現(xiàn)和糾正違章行為，不能及時發(fā)現(xiàn)焊機隱患進行整改；

（7）糾正和預(yù)防措施。當(dāng)發(fā)現(xiàn)違章和安全隱患時立即糾正和整改并想辦法預(yù)防，不再出現(xiàn)重復(fù)性問題。比如當(dāng)班長發(fā)現(xiàn)一臺焊機降壓保護失靈，但仍在使用中，立即采取了斷電措施并對員工進行了教育，同時在焊機電源開關(guān)旁邊掛一張點檢卡片，每天對降壓保護進行檢查，確認完好以后再使用。我們在進行事故調(diào)查時，也要查看是否出現(xiàn)過類似事故、違章或隱患，以前確定的整改措施是否得到貫徹和執(zhí)行。

3、根本原因

根本原因是導(dǎo)致間接原因的原因。一般認為是指企業(yè)的制度缺陷，因此我們要避免事故，首先就是要消除根本原因、其次是消除間接原因從而達到消除直接原因的目標。從這一點看，對事故的原因分析最終要落實到制度上來。

維護體系運行制定整改措施

事故的原因分析清楚了，制定整改措施就不難。原則上每一條間接原因就對應(yīng)一條整改措施，每一條整改措施最后都要落實到制度的建立和完善上。

3 結(jié)束語

事故是企業(yè)安全管理狀態(tài)的客觀反映，要做好企業(yè)安全管理工作就必須要讀懂事故，借助事故的調(diào)查、分析、整改，來逐步完善安全管理體系。我們在發(fā)現(xiàn)隱患、發(fā)現(xiàn)違章時，也可以把隱患和違章當(dāng)做一起事故來對待，分析體系運行的缺陷，不斷的進行安全改善，逐步提高系統(tǒng)安全運行的質(zhì)量。