微創(chuàng)保膽取石術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽結(jié)石的臨床療效及預(yù)后觀察

趙恒寶，金煒

膽結(jié)石屬膽管系統(tǒng)病癥，是膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石的總稱，成年患者較多，且女性發(fā)病率比男性高，急性腹痛是膽結(jié)石的典型癥狀，若未及時(shí)醫(yī)治，對(duì)患者身體健康危害大[1]。外科手術(shù)是膽結(jié)石主要治療手段，傳統(tǒng)的膽囊開腹切除術(shù)雖療效顯著，但易破壞膽囊功能，且創(chuàng)傷大，故臨床應(yīng)用受限[2]。近年來，微創(chuàng)術(shù)成為膽結(jié)石治療首選術(shù)式，主要包括腹腔鏡膽囊切除術(shù)（l apar oscopic chol ecystect omy，LC）、內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)（endoscopic minimal l y invasive chol ecyst ol it hotomy，EMIC），其中是膽囊結(jié)石治療“金標(biāo)準(zhǔn)”，但切除膽囊后會(huì)造成遠(yuǎn)期副作用，增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，加之人們健康意識(shí)的提升，均提出保膽取石的要求，故臨床對(duì)LC、EMIC兩種術(shù)式的選擇存在較大爭(zhēng)議[3]。為此，本研究選取128例膽結(jié)石患者為研究對(duì)象，觀察LC、EMIC兩種術(shù)式的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年7月～2017年7月在本院治療的128例膽結(jié)石患者臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)超聲確診為單純膽結(jié)石，膽囊壁厚＜0.4 cm且無畸形、萎縮，近3個(gè)月內(nèi)未出現(xiàn)急性膽囊炎，自愿簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：腹部術(shù)史、合并息肉病變及膽囊癌、胰腺炎、心肝腎功能異常等患者。按術(shù)式不同分兩組，觀察組64例，男女比例30∶34，年齡40～61歲，平均（50.42±11.25）歲，病程2～9 y，平均（7.01±1.53）y；對(duì)照組64例，男女比例25∶39，年齡44～60歲，平均（52.17±8.75）歲，病程1～7 y，平均（6.65±1.24）y；對(duì)比組間基礎(chǔ)資料無統(tǒng)計(jì)意義，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)：取頭高足低位，氣管插管全麻，采取經(jīng)臍腹腔鏡單孔操作，建立氣腹，在切口中部穿刺，經(jīng)穿刺點(diǎn)將手術(shù)所需器械置入腹腔，腹腔鏡提起膽囊頸部，按膽道解剖學(xué)分離，結(jié)扎膽囊后切斷，露出膽囊三角區(qū)，動(dòng)脈分析膽囊后結(jié)扎，清理游離膽囊壺腹部，切除并取出膽囊組織。觀察組行內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)：取仰臥位，弧形切口作于臍下，維持氣腹壓力13 mmHg，建立CO2氣腹，腹腔鏡置入對(duì)腹腔探查，體位調(diào)為腳高頭低左側(cè)臥位，膽囊附近組織進(jìn)行游離，在膽囊壁供血不明顯區(qū)域?qū)ζ滗J性切開，若出血?jiǎng)t予3.0可吸收線縫合，膽汁吸凈，生理鹽水注入，膽道鏡置入探查，取石網(wǎng)籃將結(jié)石取凈，沖洗數(shù)遍，確保膽囊管順暢且膽汁無反流，膽道鏡取出，膽囊壁切口予3.0可吸收線縫合，清洗腹腔，引流管留置，腹腔CO2氣體排除，關(guān)鏡退出，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]①手術(shù)療效指標(biāo)；②術(shù)后并發(fā)癥；③生存質(zhì)量。參照消化病生存質(zhì)量指數(shù)（GLQI）評(píng)估，共36個(gè)項(xiàng)目，總分144分，分?jǐn)?shù)越高，生存質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)量資料用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)療效指標(biāo)比較 觀察組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)均比對(duì)照組優(yōu)（P＜0.05），兩組結(jié)石清除率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組手術(shù)療效指標(biāo)比較（x±s）Table1 Comparison of surgical outcomes between the two groups(x±s)

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.13%比對(duì)照組23.44%低（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組生存質(zhì)量評(píng)估比較 經(jīng)術(shù)后3個(gè)月隨訪，觀察組GLQI總分比對(duì)照組高（P＜0.05），見表3。

3 討論

膽囊屬人體消化、免疫器官，可調(diào)控膽道壓力，通過儲(chǔ)存、排空、濃縮膽汁來發(fā)揮消化、吸收功能，但膽囊易發(fā)結(jié)石癥，發(fā)病率高于10%[5]。膽結(jié)石的病因復(fù)雜多樣，主要與膽汁酸代謝紊亂有關(guān)，膽汁中的卵磷脂、膽汁酸鹽含量減少，使得膽固醇在膽汁中過于飽和，導(dǎo)致膽固醇形成結(jié)石；膽汁內(nèi)的膽鹽可將非結(jié)合膽紅素分子內(nèi)的氫鍵打開，開放羧基而增加其親水性，以增加非結(jié)合膽紅素的溶解度，易于隨膽汁排除，同時(shí)，膽鹽可結(jié)合離子鈣，降低活度，阻礙非結(jié)合膽紅素結(jié)合鈣離子，這均有利于維持非結(jié)合膽紅素在膽汁中的溶解狀態(tài)，當(dāng)膽汁酸水平下降，則弱化這種助溶效果，促使膽紅素鈣鹽沉積形成結(jié)石[6-7]。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較Table2 Comparison of postoperative complications

表3 兩組生存質(zhì)量評(píng)估比較（x±s，分）Table3 Comparison of two groups of quality of life assessment(x±s,points)

隨著腹腔鏡、膽道鏡微創(chuàng)技術(shù)的不斷完善，微創(chuàng)術(shù)成為治療肝膽外科病的主要手段，微創(chuàng)術(shù)的本質(zhì)在于最大限度保護(hù)患者器官，而微創(chuàng)保膽取石術(shù)可達(dá)到微創(chuàng)術(shù)要求。在本次研究中，觀察組采取內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療，與腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的對(duì)照組比較，結(jié)果顯示：觀察組手術(shù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間均比對(duì)照組短，術(shù)中出血量比對(duì)照組少，兩組結(jié)石清除率比較差異無統(tǒng)計(jì)意義；同時(shí)，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.13%比對(duì)照組23.44%低；提示微創(chuàng)保膽取石術(shù)能有效清除膽結(jié)石，且手術(shù)安全性高，術(shù)后并發(fā)癥少，加快患者術(shù)后恢復(fù)。原因分析如下：微創(chuàng)保膽取石術(shù)采用了腹腔鏡、膽道鏡等設(shè)備，通過在患者的肋緣下方作長(zhǎng)度1.5～2 cm的切口進(jìn)入腹部，再切開膽囊底，利用膽道鏡將膽囊中的結(jié)石取出，徹底將結(jié)石取凈，且保留下膽囊，避免破壞膽囊功能，而小切口則減少患者術(shù)中創(chuàng)傷，減少術(shù)中出血量[8]。在腹腔鏡、膽道鏡的雙重作用下，可準(zhǔn)確定位切口，徹底取石，便于術(shù)中操作。同時(shí)，研究顯示：觀察組術(shù)后3個(gè)月的GLQI總分比對(duì)照組高；提示微創(chuàng)保膽取石術(shù)的手術(shù)可行性高，能有效改善患術(shù)后生存質(zhì)量，促進(jìn)預(yù)后。考慮是因?yàn)槭中g(shù)保留了患者膽囊，避免破壞膽囊功能，可預(yù)防遠(yuǎn)期膽管狹窄、膽瘺并發(fā)癥，間接的促進(jìn)生存質(zhì)量得以提升。盡管腹腔鏡膽囊切除術(shù)可清除結(jié)石，根除結(jié)石資深，降低復(fù)發(fā)率，但該術(shù)式術(shù)后易引起系列生理改變，如腹瀉、腹脹、食管炎、消化不良、反流性胃炎及膽管并發(fā)癥等[9]。另外，本院針對(duì)本次手術(shù)研究，總結(jié)了微創(chuàng)保膽取石術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：①切口小，減少手術(shù)出血量；②縮短術(shù)后排氣、住院時(shí)間，預(yù)防醫(yī)院感染，更易于患者接受；③手術(shù)并發(fā)癥少，可降低術(shù)后切口、腹腔、盆腔感染，預(yù)防粘連性腸梗阻；④預(yù)防醫(yī)源性膽管損害，防止破壞膽囊附近組織[10]。同時(shí)，值得注意的是，微創(chuàng)保膽取石術(shù)的適應(yīng)證范圍小，該手術(shù)適用于需保留膽囊、膽囊功能良好、無膽囊萎縮、膽囊結(jié)石徑長(zhǎng)＜1 cm，且輕微膽囊壁炎癥；而對(duì)于增生性肥厚膽囊壁、急性炎癥、萎縮性膽囊炎等患者是絕經(jīng)禁忌證。受條件限制，關(guān)于膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)情況有待臨床進(jìn)一步研究。

總結(jié)上文，與腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比，膽結(jié)石患者應(yīng)用內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療的安全性更高，術(shù)中出血量少，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)小，且生存質(zhì)量高，值得推廣。

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