2016年4月21日,國務(wù)院頒發(fā)了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)任務(wù)通知》,文件要求政府落實(shí)責(zé)任,三甲醫(yī)院要撤除藥品獎(jiǎng)金規(guī)定,落實(shí)三甲醫(yī)院人事管理、內(nèi)部分配以及自主經(jīng)營管理,文件還要求試點(diǎn)城市必須建立健全三甲醫(yī)院綜合績效評價(jià)體系,引入第三方來實(shí)施績效評價(jià)保證公平。目前,我國三甲醫(yī)院的績效管理大都是依據(jù)本年度醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況以及本年預(yù)算來評價(jià)年度績效水平,再按照適當(dāng)?shù)谋壤峙涞礁鱾€(gè)部門(職能科室),再由科室分配給個(gè)人,而且績效管理僅僅限于財(cái)務(wù)方面。由此導(dǎo)致醫(yī)院片面追求財(cái)務(wù)績效,進(jìn)而忽略其它非財(cái)務(wù)指標(biāo)的重要性。為改善原有績效評價(jià)模式,近些年我國部分三甲醫(yī)院已逐步引入平衡計(jì)分卡來進(jìn)行績效評價(jià),以此來增強(qiáng)績效評價(jià)的科學(xué)性和合理性。
國外早在1994年就出現(xiàn)了醫(yī)學(xué)評分卡的第一篇學(xué)術(shù)論文,美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)從1996年開始采用上述方法進(jìn)行戰(zhàn)略管理,第一次成功實(shí)踐在公爵兒童醫(yī)院,從1996年到2000年,醫(yī)院的盈利能力得到了穩(wěn)步增長。從美國OPYX方案、英國NHS績效評價(jià)框架、荷蘭績效評價(jià)指標(biāo)項(xiàng)目、WHO歐洲醫(yī)院績效評價(jià)項(xiàng)目都可看出各國對醫(yī)院績效評價(jià)十分重視。在我國,平衡計(jì)分卡在醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐開始時(shí)間相對較晚,2000年我國有了第一篇關(guān)于平衡計(jì)分卡在醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)用的文章后,這一領(lǐng)域才有了更多的研究。唐躍紅等學(xué)者建立了較為適用而科學(xué)的公立醫(yī)院平衡計(jì)分卡績效評價(jià)指標(biāo)體系;翟書友,吳健二位學(xué)者提出了院方層面、科室層面、員工層面等三級層面建立指標(biāo)體系;深圳、廣州的某些醫(yī)院在2006年也開始引入平衡計(jì)分卡進(jìn)行績效管理。
平衡計(jì)分卡體現(xiàn)目標(biāo)醫(yī)院的戰(zhàn)略愿景,強(qiáng)調(diào)各指標(biāo)間的因果聯(lián)動(dòng)關(guān)系,把教育因素,保健因素,科研因素有機(jī)結(jié)合,并置于醫(yī)院的整個(gè)管理體系內(nèi),進(jìn)一步完善組織的績效考核制度,促進(jìn)員工的成長,提高員工工作生活的積極性。本文在傳統(tǒng)平衡計(jì)分卡四維評價(jià)體系的基礎(chǔ)上,結(jié)合三甲醫(yī)院公益性和社會(huì)效益的經(jīng)營理念,引入社會(huì)責(zé)任維度,實(shí)現(xiàn)基于平衡計(jì)分卡的三甲醫(yī)院運(yùn)營評價(jià)體系重構(gòu),使醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)和部門工作行為有機(jī)結(jié)合,并結(jié)合實(shí)例給出績效評價(jià)結(jié)果與結(jié)論。
本文從三甲醫(yī)院的總體戰(zhàn)略目標(biāo)出發(fā),綜合整理國內(nèi)外對于三甲綜合醫(yī)院績效評價(jià)所運(yùn)用的評價(jià)指標(biāo),結(jié)合醫(yī)院獨(dú)特的經(jīng)營目標(biāo),如人文關(guān)懷、社會(huì)責(zé)任等,確定財(cái)務(wù)、顧客、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)與成長和社會(huì)責(zé)任5個(gè)二級維度及31個(gè)三級指標(biāo),通過調(diào)查問卷、專家咨詢等方法進(jìn)行歸納整理,得到如下指標(biāo)體系。
表1 三甲醫(yī)院績效評價(jià)指標(biāo)體系
權(quán)重確定時(shí)邀請了某三甲醫(yī)院中的一位心臟外科的副教授級別醫(yī)師、兩位相關(guān)專業(yè)博士以及部分碩士,共同參與制作調(diào)查問卷,并邀請相關(guān)的專業(yè)人士做出打分和比較,在層次分析法(AHP)的軟件中輸入不同層次不同指標(biāo)的比較值,并通過一致性檢驗(yàn),得出各個(gè)指標(biāo)的權(quán)重值具體如下:
表2 某三甲醫(yī)院績效評價(jià)指標(biāo)權(quán)重
把三甲醫(yī)院的31個(gè)指標(biāo)層分成兩個(gè)部分:定量指標(biāo)和定性指標(biāo)。定量指標(biāo)是能收集到數(shù)據(jù)或者是根據(jù)整個(gè)行業(yè)參考值確定的指標(biāo),定性指標(biāo)則主要對三甲醫(yī)院對應(yīng)的各項(xiàng)非定量指標(biāo)的表現(xiàn)進(jìn)行闡述,據(jù)其表現(xiàn)給出客觀科學(xué)的分?jǐn)?shù)。與績效評價(jià)結(jié)果呈正相關(guān)的指標(biāo)有固定資產(chǎn)總額、流動(dòng)比率、資產(chǎn)報(bào)酬率、業(yè)務(wù)收支結(jié)余率,其實(shí)際值比目標(biāo)值越高越好;與績效評價(jià)結(jié)果呈負(fù)相關(guān)的指標(biāo)有預(yù)算支出執(zhí)行率、藥品收入占醫(yī)療收入比重、門診患者增長率、住院患者增長率、專家日均擔(dān)負(fù)診療人次、門診患者次均醫(yī)療費(fèi)用中藥品占比、住院患者人均醫(yī)療費(fèi)用中藥品占比、心臟外科手術(shù)成功率、床位使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、出院者平均住院日、住院病死率、入院與出院診斷符合率、急危重癥搶救成功率、院內(nèi)感染率、衛(wèi)生人員“三基”評價(jià)合格率、每年國家級新科研項(xiàng)目數(shù)量、人均發(fā)表論文篇數(shù),其實(shí)際值比目標(biāo)值越低越好。正方向指標(biāo)量化值=實(shí)際值/目標(biāo)值×100%;負(fù)方向指標(biāo)量化值=目標(biāo)值/實(shí)際值×100%;單項(xiàng)指標(biāo)總得分=單項(xiàng)指標(biāo)權(quán)重×單項(xiàng)指標(biāo)量化值;維度總得分=Σ單項(xiàng)指標(biāo)綜合得分,總得分=Σ(維度綜合得分×維度權(quán)重)
1.定量指標(biāo)分析
在定量指標(biāo)分析中,本文通過對樣本醫(yī)院指標(biāo)數(shù)值與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)參考值進(jìn)行對比,最終得出量化值。需要說明的是,我們所采用的樣本數(shù)據(jù),是基于醫(yī)院2014年至2016年的運(yùn)營報(bào)表、滿意度評分表、醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告、財(cái)務(wù)報(bào)表、護(hù)理質(zhì)量報(bào)告等資料,定量指標(biāo)量化值與指標(biāo)得分結(jié)果如下表所示。
表3 定量指標(biāo)量化值與指標(biāo)得分結(jié)果表
2.定性指標(biāo)分析
在定性指標(biāo)分析中,主要相關(guān)指標(biāo)所對應(yīng)的樣本醫(yī)院的具體表現(xiàn),對定性指標(biāo)進(jìn)行打分。本文對評分設(shè)置了如下標(biāo)度,如表4。
如果組織的表現(xiàn)在業(yè)內(nèi)(本文指三甲類綜合醫(yī)院)屬于優(yōu)秀,則評分大于90分,有突出表現(xiàn)可以根據(jù)具體情況進(jìn)行1-5分的增加,如果組織表現(xiàn)存在一定問題,較大問題減1-5分。據(jù)此對各項(xiàng)定性指標(biāo)分?jǐn)?shù)進(jìn)行判斷,得出定性指標(biāo)得分結(jié)果表。
表4 定性指標(biāo)評分表
表5 定性指標(biāo)得分結(jié)果表
3.綜合評分結(jié)果
如果組織的表現(xiàn)在業(yè)內(nèi)(指三甲類綜合醫(yī)院)屬于優(yōu)秀,則評分大于90分,有突出表現(xiàn)可以根據(jù)具體情況進(jìn)行1-5分的增加,如果組織表現(xiàn)存在一定問題,較大問題減1-5分,據(jù)此對各項(xiàng)定性指標(biāo)分?jǐn)?shù)進(jìn)行判斷,得出定性指標(biāo)的得分情況,綜合打分表如下:
表6 綜合打分表
V=34.6+12.3+24.4+11.3+10.4=93(分),可以看出V≥90,說明樣本醫(yī)院績效整體表現(xiàn)較好,但還有進(jìn)一步提升的空間,下面從五個(gè)維度進(jìn)行具體分析。
第一,財(cái)務(wù)維度得分91分。近幾年來,醫(yī)院科研技術(shù)水平得到全面均衡發(fā)展,接到許多國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃、863計(jì)劃等項(xiàng)目,教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、國家臨床醫(yī)學(xué)研究中心等許多科研大平臺(tái)相繼AZ醫(yī)院落實(shí)。正是由于不斷引進(jìn)先進(jìn)的科學(xué)儀器和不斷提高的科研水平,AZ醫(yī)院的財(cái)務(wù)維度中的各項(xiàng)指標(biāo)才會(huì)保持一個(gè)不錯(cuò)的水平。例如:AZ醫(yī)院的資產(chǎn)報(bào)酬率,由于先進(jìn)儀器的不斷引進(jìn),導(dǎo)致吸引更多的患者,特別是情況不太樂觀的患者前來就醫(yī),對于AZ醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展帶來較好機(jī)遇。但是,藥品收入占醫(yī)療收入比重,AZ醫(yī)院比行業(yè)平均水平高了7%,2016年國務(wù)院出臺(tái)了新的《醫(yī)療體制改革2016通知》,明確指出要取消藥品加成,通過各種措施等降低藥品、器械、耗材等費(fèi)用。收入比重過高也導(dǎo)致藥品收入占醫(yī)療收入比重、住院患者人均醫(yī)療費(fèi)用等指標(biāo)得分偏低,應(yīng)引起AZ醫(yī)院的重視。
第二,顧客維度得分87分。這個(gè)維度成為AZ醫(yī)院做的相對一般的維度,不難發(fā)現(xiàn),門診患者次均醫(yī)療費(fèi)用中藥品占比,住院患者人均醫(yī)療費(fèi)用中藥品占比這兩個(gè)指標(biāo)相對于全行業(yè)平均水平高了一些。AZ醫(yī)院的核心科室之一心臟外科所用的大部分藥品,比如免疫球蛋白等西藥,大部分依賴進(jìn)口(美國、德國),所以藥品的占比在醫(yī)療費(fèi)用中會(huì)比較高,再加上三甲類綜合醫(yī)院取消藥品加成的改革還未全面鋪開,都是造成得分偏低的原因。近年來,AZ醫(yī)院在顧客維度這方面,已經(jīng)開始著手改善。一方面在有序方便就醫(yī)、網(wǎng)上掛專家號、專業(yè)精細(xì)服務(wù)、質(zhì)量安全提升等方面開展了多項(xiàng)改善服務(wù)質(zhì)量的舉措,改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。如急診胸痛中心為急性心梗、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等急危重癥患者開通好了救治綠色通道等;另一方面把藥師資源整合在一起,門診用藥咨詢中心還可以提供專業(yè)的咨詢服務(wù)和分發(fā)宣教指導(dǎo)手冊,幫助患者精準(zhǔn)就醫(yī)。
第三,內(nèi)部流程維度得分99分。在這個(gè)維度中,AZ醫(yī)院績效評估結(jié)果好,尤其是采用的心臟外科手術(shù)成功率,作為醫(yī)院的主打科室,得分高于全行業(yè)平均水平。
第四,學(xué)習(xí)與成長維度得分92分。為了加強(qiáng)醫(yī)院之間、學(xué)科之間交流與協(xié)作,提升整體救治水平,AZ醫(yī)院CCU從2012年5月起創(chuàng)辦了心臟危重癥交流平臺(tái),每個(gè)季度都會(huì)組織一次學(xué)術(shù)交流活動(dòng)。但是醫(yī)院參加各類培訓(xùn)員工的數(shù)量,得分較低。今后,醫(yī)院應(yīng)該組織大規(guī)模的培訓(xùn)課程,加強(qiáng)中外交流,促進(jìn)員工學(xué)習(xí)。
第五,社會(huì)責(zé)任維度得分88分。作為一個(gè)非營利組織,社會(huì)責(zé)任是必須考慮的維度,AZ醫(yī)院在這方面也做出較多努力。例如:舉辦多次大型健康教育講座,制定了早晨至少一位副主任醫(yī)師和至少二位主治醫(yī)師以及不少于三位見習(xí)醫(yī)生查床的制度。在計(jì)算機(jī)軟件等專業(yè)技術(shù)方面,醫(yī)院先后開發(fā)了遺傳技術(shù)、機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)、監(jiān)測分析系統(tǒng)等高精尖科研項(xiàng)目,并且醫(yī)院還建立了虛擬的手術(shù)數(shù)據(jù)采集信息平臺(tái),用信息化技術(shù)代替了傳統(tǒng)技術(shù)。唯一需要加強(qiáng)的是參與突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)護(hù)人員人次層面,增加醫(yī)院出動(dòng)醫(yī)護(hù)人次數(shù)量,積極參與突發(fā)公共衛(wèi)生事件。
平衡計(jì)分卡應(yīng)用于醫(yī)院建立績效評價(jià)體系,是一項(xiàng)非常復(fù)雜的工程,涉及到內(nèi)外部各方利益。在平衡計(jì)分卡應(yīng)用時(shí),必須保持發(fā)展動(dòng)態(tài)的態(tài)度、根據(jù)醫(yī)院在不同時(shí)期的戰(zhàn)略目標(biāo)衡量設(shè)置合理的指標(biāo)和權(quán)重。在實(shí)際操作過程中需要反復(fù)的推敲、調(diào)整和完善。在實(shí)踐中,我們需要進(jìn)行不斷的改進(jìn)和完善,把平衡計(jì)分卡與其他的績效評價(jià)工具靈活結(jié)合,最終通過全面的績效管理體系來促進(jìn)醫(yī)院管理的系統(tǒng)化、專業(yè)化和科學(xué)化,維護(hù)社會(huì)公益性,實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)性發(fā)展。