下腔靜脈造影在腎癌合并下腔靜脈瘤栓診治中的作用研究

沈誕 常驍 杜松良 劉鳳永 李宏召 王保軍 史濤坪 朱捷 黃慶波 王忠新 賈卓敏 張鵬 呂香君 范陽 高宇 彭程 李世超 劉侃 張旭 馬鑫

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京 2中國人民解放軍總醫(yī)院介入放射科

腎癌是目前泌尿系常見腫瘤之一，約占所有癌癥的4%，世界范圍內(nèi)的腎癌年新發(fā)病例達(dá)33.8萬[1]。2015中國腫瘤登記年報(bào)顯示，腎癌約占我國全年新發(fā)惡性腫瘤的2%～3%，且發(fā)病率逐年上升[2]。腎癌細(xì)胞具有很強(qiáng)的血管侵襲性，約10%的腎癌患者可存在腎靜脈或下腔靜脈瘤栓[3]。瘤栓的存在除了造成血管阻塞外，還存在脫落栓塞致死的風(fēng)險(xiǎn)。目前，瘤栓切除術(shù)是針對(duì)腎癌伴瘤栓的唯一有效的治療手段，術(shù)后患者獲益顯著[4]。這一手術(shù)同時(shí)也是泌尿外科領(lǐng)域具挑戰(zhàn)性的手術(shù)。目前針對(duì)腎癌伴下腔靜脈瘤栓的術(shù)前評(píng)估和策略擬定主要依靠超聲、CT或MR，但這些方法無法了解瘤栓側(cè)支循環(huán)建立情況以及是否伴隨血管壁的浸潤(rùn)。

下腔靜脈造影最早于1962年報(bào)道使用，經(jīng)過多年的研究和探索，現(xiàn)已成為一項(xiàng)成熟的介入技術(shù)，被廣泛應(yīng)用于布加綜合征等疾病的基本檢查中[5, 6]。下腔靜脈造影在腎癌合并下腔靜脈瘤栓中的應(yīng)用目前仍較少，現(xiàn)有文獻(xiàn)只有不到15%的瘤栓病例會(huì)使用下靜脈造影，多數(shù)報(bào)道術(shù)前評(píng)估仍以B超、CT或MR為主，尚無明確的指南推薦常規(guī)使用。盡管既往研究指出造影可能存在引起瘤栓脫落、導(dǎo)致血管栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[7]，以及存在診斷效能不足的問題[8]，但是隨著近年來造影技術(shù)的進(jìn)步，下腔靜脈造影的安全性已經(jīng)大大提高，該方法可同時(shí)明確腔靜脈側(cè)支循環(huán)的形成，幫助制定手術(shù)策略，具有獨(dú)特的診斷優(yōu)勢(shì)。因此，我們擬探討下腔靜脈造影在腎癌合并下腔靜脈瘤栓診治中的作用，評(píng)估其使用的安全性，明確其應(yīng)用指征及腔靜脈梗阻時(shí)遠(yuǎn)端側(cè)支循環(huán)形成的規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我院2017年1～7月診斷為腎癌合并下腔靜脈瘤栓的9例患者臨床資料，男5例(55.6%)，女4例(44.4%)， 年齡32～67歲，平均(52.7±12.9)歲，其中45歲以下3例(33.3%)，45～59歲2例(22.2%)，60歲及以上4例(44.4%)。合并高血壓病4例(44.4%)，糖尿病1例(11.1%)。原發(fā)灶位于左側(cè)3例(33.3%)，右側(cè)6例(66.7%)。患者均于術(shù)前行下腔靜脈造影，以明確瘤栓平面、梗阻程度及側(cè)支循環(huán)建立情況，均未出現(xiàn)造影相關(guān)并發(fā)癥。原發(fā)腎腫瘤平均直徑(9.2±2.8)cm，臨床分期為T3a者1例(11.1%)，T3b者8例(88.9%)。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)下腔靜脈造影指導(dǎo)制定完善手術(shù)策略。造影手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，首先采用改良Seldinger's技術(shù)穿刺右側(cè)股靜脈導(dǎo)入F4動(dòng)脈鞘，然后在F4動(dòng)脈導(dǎo)管引導(dǎo)下將碘克沙醇注射液緩慢推入下腔靜脈，在數(shù)字化攝影機(jī)上顯像，明確瘤栓的阻塞部位、程度、長(zhǎng)度，及遠(yuǎn)端側(cè)支循環(huán)建立情況。瘤栓手術(shù)均為全麻下進(jìn)行，7例(77.8%)行機(jī)器人輔助腹腔鏡腎根治性切除+下腔靜脈取栓術(shù)，2例(22.2%)行開放腎根治性切除+下腔靜脈瘤栓切除術(shù)。2例(22.2%)行淋巴結(jié)清掃。術(shù)后均轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室檢測(cè)各項(xiàng)生命體征，行抗感染、輸血及對(duì)癥治療，術(shù)后早期恢復(fù)抗凝治療。術(shù)后隨訪復(fù)查下腔靜脈造影。

2 結(jié)果

梅奧分級(jí)為Ⅰ級(jí)者1例(11.1%)，Ⅱ級(jí)4例(44.4%)，Ⅲ級(jí)4例(44.4%)。瘤栓的平均長(zhǎng)度為(7.9±2.4)cm。5例(55.6%)明確合并血栓(遠(yuǎn)端合并4例，近端合并1例)，疑似2例(22.2%)，未合并2例(22.2%)。疑似侵犯下腔靜脈壁4例(44.4%)，未侵犯2例(22.2%)，不能確定3例(33.3%)。淋巴轉(zhuǎn)移2例(22.2%)。腫瘤平均直徑(9.2±2.8)cm。平均手術(shù)時(shí)間(335.6±94.1)min，術(shù)中失血200～7 000 ml，平均(2 200±2 089)ml，所有患者均行輸血治療，輸血量(1 445±992 )ml?；颊咝g(shù)后平均住院(18.8±5.9)d。2例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥：1例先后出現(xiàn)髂總及髂內(nèi)靜脈血栓形成、腹膜后血腫，予抗凝治療、絕對(duì)臥床制動(dòng)和輸血對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)出院；1例為術(shù)后貧血、腹腔積液，予輸血、促紅細(xì)胞生成素等治療后好轉(zhuǎn)出院。肌酐：術(shù)前為(90.9±36.8)μmol/L，術(shù)后3 d為(100.1±51.6)μmol/L，術(shù)后7 d為(89.2±25.1)μmol/L，術(shù)1個(gè)月(或)出院時(shí)為(76.4±28.6)μmol/L，術(shù)后3～6個(gè)月為(141.7±29.1)μmol/L。尿素氮：術(shù)前為(4.9±2.1)mmol/L，術(shù)后3 d為(6.9±2.5)mmol/L，術(shù)后7 d為(6.4±2.7)mmol/L，術(shù)后1個(gè)月為(5.4±1.6)mmol/L，術(shù)后3～6個(gè)月為(7.8±0.9)mmol/L 。

患者均獲隨訪，1例行常規(guī)靶向治療，隨訪期內(nèi)總生存率100%，無疾病進(jìn)展生存率100%。術(shù)后復(fù)查下腔靜脈造影，所有患者下腔靜脈或側(cè)支循環(huán)血流通暢，未出現(xiàn)下肢水腫、腹壁靜脈曲張等情況。術(shù)后并發(fā)髂血管血栓1例(11.1%)，貧血1例(11.1%)。

3 討論

腎細(xì)胞癌具有很強(qiáng)的血管侵襲特性。國外的經(jīng)典觀點(diǎn)認(rèn)為有多至10%的腎癌患者存在靜脈瘤栓，常見的侵犯部位為腎靜脈和下腔靜脈，此外有0.3%～1.0%的瘤栓甚至可延伸至右心房[9]。瘤栓的增長(zhǎng)會(huì)造成腎靜脈和下腔靜脈的阻塞，栓子脫落會(huì)造成血管的栓塞，而受累靜脈會(huì)形成側(cè)支循環(huán)增加腎切除手術(shù)的難度，這些危害使得瘤栓成為腎細(xì)胞癌外科治療中的難點(diǎn)[10, 11]。目前有效治療腎癌瘤栓的方法是手術(shù)切除，多數(shù)研究顯示瘤栓切除術(shù)有顯著的遠(yuǎn)期獲益[4]。因此，如何安全、完整地切除瘤栓是問題的關(guān)鍵。

成功的瘤栓切除術(shù)需要在術(shù)前進(jìn)行充分的影像學(xué)資料調(diào)查。特別是對(duì)于下腔靜脈受累的患者，術(shù)者需要在術(shù)前明確瘤栓的長(zhǎng)度、位置、是否有血管浸潤(rùn)等要點(diǎn)。受益于斷層掃描影像技術(shù)的發(fā)展，目前已能在術(shù)前對(duì)瘤栓進(jìn)行較為明確的分級(jí)，并制定相應(yīng)的手術(shù)計(jì)劃，使得瘤栓手術(shù)的成功率大大提高[5]。然而，現(xiàn)有影像學(xué)檢查在下腔靜脈瘤栓診斷方面還存在許多問題：B超由于腸道氣體、內(nèi)容物的干擾，很難準(zhǔn)確診斷及分級(jí)；MRI及CT不能很好的反映側(cè)支循環(huán)的情況、不能完全明確阻塞程度。因此需要更有效的手段對(duì)上述三種常規(guī)檢查進(jìn)行補(bǔ)充，完善瘤栓的術(shù)前評(píng)估，制定更精確的手術(shù)計(jì)劃。我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)，下腔靜脈造影可以觀察瘤栓對(duì)下腔靜脈的阻塞情況，幫助瘤栓分級(jí)，并能較好地顯示靜脈側(cè)支循環(huán)的形成情況，從而在術(shù)前明確判斷梗阻平面，了解術(shù)中是否行下腔靜脈離斷瘤栓切除術(shù)，明確術(shù)中是否需要行主要側(cè)支循環(huán)血管阻斷。由于造影是動(dòng)態(tài)資料，可以使手術(shù)醫(yī)生對(duì)瘤栓有更直觀的認(rèn)識(shí)，并在術(shù)前根據(jù)需要行患側(cè)腎動(dòng)脈栓塞術(shù)，減少術(shù)中出血、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此與傳統(tǒng)影像學(xué)檢查相比，下腔靜脈造影在腎癌合并下腔靜脈瘤栓的術(shù)前診斷和手術(shù)決策制定中具有突出的優(yōu)勢(shì)。

目前下腔靜脈造影尚不是腎癌合并瘤栓患者常規(guī)的術(shù)前檢查[6]。在布加綜合征的診斷中，腔靜脈造影是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，而在腎癌瘤栓的術(shù)前診斷中，腔靜脈造影的使用率非常低。國外文獻(xiàn)中以CT或MRI造影為主，單純的腔靜脈造影比較少見[7]。目前腔靜脈造影尚存在以下問題：①診斷效能問題：下腔靜脈造影有一定假陽性或假陰性的可能。Selby等[8]報(bào)道了22例腎癌伴瘤栓患者，其中有4例接受血管造影出現(xiàn)假陽性，1例出現(xiàn)假陰性。誤診的主要原因是將血流異常被誤認(rèn)為是血管充盈缺損的瘤栓征象，而當(dāng)瘤栓不能顯示出典型征象時(shí)則造成漏診。②下腔靜脈造影尚無權(quán)威的診斷準(zhǔn)確性的評(píng)估：多數(shù)研究已經(jīng)證實(shí)了CT和MRI在瘤栓診斷中的準(zhǔn)確性，而血管造影由于并非常規(guī)應(yīng)用的檢查方法，其在腎癌瘤栓中的診斷效能缺乏類似CT或者M(jìn)RI那樣的權(quán)威統(tǒng)計(jì)，僅有一項(xiàng)由Goldfarb等[12]研究發(fā)現(xiàn)其準(zhǔn)確率為94%，但其中50%需要進(jìn)行2次造影檢查。③安全性問題：在瘤栓中進(jìn)行造影可能引起下腔靜脈阻塞，造成瘤栓脫落引起肺栓塞、或瘤栓脫落擴(kuò)散。因此國外學(xué)者一般不推薦將造影列為常規(guī)方法。但上述文獻(xiàn)的時(shí)間都較為久遠(yuǎn)，近年來隨著造影技術(shù)的成熟，其準(zhǔn)確性和安全性已大大提高，故而我們決定選擇合適的患者進(jìn)行造影診斷的嘗試。通過近一年施行造影的病例來看，尚未出現(xiàn)之前文獻(xiàn)中所反映的準(zhǔn)確性及安全性的問題。由有經(jīng)驗(yàn)的介入科醫(yī)生進(jìn)行造影，術(shù)中避免觸及瘤栓及周圍血栓，嚴(yán)格控制造影劑注射壓力，是降低術(shù)中瘤栓脫落風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。

因此，我們回顧性分析了9位行下腔靜脈造影的瘤栓患者臨床資料，結(jié)果顯示下腔靜脈造影是一種較為安全且有效的術(shù)前影像學(xué)檢查。鑒于該檢查的普及程度較低，目前尚未有權(quán)威指南對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)論述，結(jié)合我們?cè)缙诮?jīng)驗(yàn)，推薦有如下適應(yīng)證的患者進(jìn)行下腔靜脈造影：①腎癌伴下腔靜脈瘤栓(梅奧Ⅱ級(jí)以上)；②需明確瘤栓平面；③阻塞程度較大，需明確梗阻程度；④存在側(cè)支循環(huán)，可能影響術(shù)中離斷、阻斷血管；⑤可能存在下腔靜脈交通支的變異、影響手術(shù)(如下腔靜脈與奇靜脈的交通等)。

從梗阻后的側(cè)支循環(huán)建立情況來看，下腔靜脈的側(cè)支循環(huán)主要包括了腰靜脈、腰升靜脈、奇靜脈和半奇靜脈，最后匯入上腔靜脈。對(duì)照手術(shù)前、后的造影結(jié)果，左側(cè)的交通主要通過腰升靜脈-半奇靜脈-奇靜脈-上腔靜脈通路，右側(cè)的交通主要通過腰升靜脈-奇靜脈-上腔靜脈通路。根據(jù)造影結(jié)果，如術(shù)前下腔靜脈完全梗阻，側(cè)支循環(huán)形成完善，則可行下腔靜脈離斷瘤栓切除術(shù)；如下腔靜脈管腔未完全梗阻，側(cè)支循環(huán)未完善，則無法行下腔靜脈離斷，需進(jìn)行更為復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)更高的下腔靜脈切開取栓術(shù)(圖1)。此外，下腔靜脈離斷或阻斷平面周圍的側(cè)支血管，也是手術(shù)安全性的重要影響因素，需根據(jù)造影結(jié)果在術(shù)中選擇性的保留或控制離斷或阻斷平面周圍的側(cè)支血管，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)中大出血等并發(fā)癥的發(fā)生。從術(shù)后隨訪結(jié)果看，下腔靜脈嚴(yán)重梗阻患者，手術(shù)前后側(cè)支循環(huán)血管形成并無明顯變化(圖2)。

本研究為前期研究，其不足在于：回顧性研究缺乏前瞻性隨機(jī)對(duì)照驗(yàn)證；樣本量偏少；缺少長(zhǎng)期隨訪觀察。對(duì)于腎癌合并腔靜脈瘤栓的患者，下腔靜脈造影是一種安全的術(shù)前檢查方法，有助于明確瘤栓平面，觀察梗阻及側(cè)支循環(huán)情況，完善手術(shù)策略的制定。結(jié)果需通過大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

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A、B：下腔靜脈未完全梗阻，側(cè)支循環(huán)不完善，此類患者需行腔靜脈切開取栓術(shù)；C、D：下腔靜脈完全梗阻，側(cè)支循環(huán)完善，此類患者可行腔靜脈離斷瘤栓切除。

圖1根據(jù)下腔靜脈及側(cè)支循環(huán)情況制定手術(shù)方案

A、C：患者術(shù)前側(cè)支循環(huán)情況；B、D：患者術(shù)后側(cè)支循環(huán)情況。

圖2手術(shù)前后側(cè)支循環(huán)造影對(duì)比

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