無(wú)針縫合器聯(lián)合不縫合皮下組織在膽道手術(shù)切口中的應(yīng)用研究

鄺乃樂(lè) 許潔娜 伍雋華 左超海

1.廣東省江門市中心醫(yī)院肝膽外科，廣東江門 529030；2.廣東省江門市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東江門 529030

肝膽手術(shù)的切口絕大多數(shù)為Ⅱ類切口，甚至部分患者為Ⅲ類切口，術(shù)后由于各種原因容易出現(xiàn)切口脂肪液化、切口積液，如發(fā)現(xiàn)不及時(shí)可引變?yōu)榛撔愿腥?，延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用、加重患者身心及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至引發(fā)醫(yī)患矛盾。已有報(bào)道在剖腹產(chǎn)切口、腹部切口采用不縫合皮下組織聯(lián)合皮膚縫合器的關(guān)腹方法可明顯減少切口感染發(fā)生，并具有明顯美容效果[1-2]。我科于2015年1月～2016年12月采用無(wú)針縫合器聯(lián)合不縫合皮下的縫合方法應(yīng)用于膽道手術(shù)中，可減少術(shù)后切口感染，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月～2016年12月我院肝膽外科收治的110例患者，其中男60例，女50例，年齡27～87歲，平均年齡60.37歲，其中27例為急性膽囊炎行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，83例為膽總管結(jié)石并膽囊結(jié)石行膽總管切開(kāi)探查T管引流+膽囊切除術(shù)，無(wú)術(shù)后膽漏、肺部感染、腹腔出血等并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)圍手術(shù)期死亡病例。根據(jù)術(shù)中切口縫合方法不同將110例患者分成兩組，采用常規(guī)方法縫合切口為對(duì)照組，采用無(wú)針縫合器聯(lián)合不縫合皮下組織方法縫合切口為實(shí)驗(yàn)組。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均為膽道相關(guān)手術(shù)如膽囊切除，膽總管切開(kāi)探查（膽道鏡檢查），并采用上腹部肋緣下斜行切口；術(shù)后無(wú)膽漏、肺部感染等影響術(shù)后恢復(fù)并發(fā)癥。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

既往有腹部手術(shù)史，該次手術(shù)為原切口；合并腹壁感染；心肺功能評(píng)估無(wú)法耐受手術(shù)；術(shù)前白蛋白水平經(jīng)糾正后仍低于25g/L；長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素治療；合并其他臟器聯(lián)合切除；術(shù)前1個(gè)月內(nèi)無(wú)應(yīng)用ERCP取石。

1.4 切口感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[3]：僅限于切口涉及的皮膚及皮下組織，感染發(fā)生于術(shù)后30d內(nèi)，并具有以下兩條中一條：（1）切口有紅腫熱痛表現(xiàn)或有膿性分泌物；（2）臨床醫(yī)師診斷的切口感染。

1.5 皮膚縫合方法

1.5.1 對(duì)照組 用1-0Dixcon線（COVIDIEN公司生產(chǎn)的PolysorbTM線）自切口下端開(kāi)始連續(xù)縫合腹膜層直至切口上端后交鎖不打結(jié)，大量生理鹽水沖洗切口，切口徹底止血，吸盡積液后再用原縫線折返縫合腹直肌前鞘、腹外斜肌直至切口下端，脂肪層徹底止血后，1號(hào)絲線間斷縫合皮下脂肪層，間距約1～2cm，最后1號(hào)絲線間斷縫合皮膚，針距為1cm。

1.5.2 實(shí)驗(yàn)組 同法處理腹膜及肌層，切口徹底止血后，皮下脂肪層不予縫合，有齒鑷對(duì)合皮膚后，直接應(yīng)用無(wú)針縫合器（四川立辰醫(yī)藥科技有限責(zé)任公司）粘貼于切口兩側(cè)皮膚，距離切口切緣兩側(cè)各約10mm，拉緊縫針，收緊的力度以皮膚對(duì)合為宜，避免過(guò)度繃緊，術(shù)后根據(jù)切口愈合情況再行收緊縫合器以促進(jìn)切口愈合。

1.6 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用2～3代頭孢類抗菌素+抗厭氧菌行抗感染治療，切口約1～2d換藥，早期換藥需擠壓切口觀察有無(wú)積液、滲液及出血，如有積液需及時(shí)開(kāi)放引流，根據(jù)滲出情況換藥；如發(fā)生切口感染，需逐步清除壞死組織，直至肉芽組織生長(zhǎng)良好、無(wú)壞死組織時(shí)再行切口二期清創(chuàng)縫合；如出現(xiàn)切口出血，出血量少時(shí)予以壓迫止血，出血量多時(shí)行局麻下縫合止血。

1.7 評(píng)價(jià)指標(biāo)

切口縫合時(shí)間，切口愈合時(shí)間、切口感染、切口積液、切口出血和切口美容效果。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用例（%）表示。不同組間計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組在年齡、性別、切口類別、切口長(zhǎng)度、皮下脂肪層厚度、術(shù)前白蛋白水平、術(shù)中出血量及術(shù)前使用抗菌素等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 切口縫合時(shí)間

實(shí)驗(yàn)組切口縫合時(shí)間較對(duì)照組明顯增加，（39.11±2.03） min vs （15.53±1.26）min（P=0.000），實(shí)驗(yàn)組皮膚縫合時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組術(shù)中和術(shù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

2.3 切口積液及切口感染發(fā)生

對(duì)照組切口積液、切口感染分別為23.6%（13/55）和14.5%（8/55），而實(shí)驗(yàn)組切口積液、切口感染分別為9.1%（5/55）和1.8%（1/55），兩組在切口積液和切口感染差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.015和P=0.039）；實(shí)驗(yàn)組切口出血發(fā)生率為10.9%（6/55），而對(duì)照組則為7.3%（4/55），兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.507）。見(jiàn)表2。

2.4 美容效果

對(duì)照組共有47例患者切口一期愈合，但由于針眼瘢痕形成導(dǎo)致形成不同程度的“蜈蚣足”，極大影響切口美觀；而實(shí)驗(yàn)組無(wú)需縫合皮膚，故54例患者一期愈合后切口兩側(cè)均無(wú)“蜈蚣足”樣瘢痕，美容效果更佳，患者滿意度提高。

3 討論

切口感染是外科術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，可引起切口延遲愈合、切口開(kāi)裂等，既延長(zhǎng)治療周期，增加治療費(fèi)用，同時(shí)增加患者身心創(chuàng)傷[4]。而肝膽外科手術(shù)因多合并膽道感染，術(shù)中膽汁污染、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、合并肝功能損傷等多發(fā)面因素更容易引起切口感染，術(shù)后切口感染明顯高于其他腹部外科手術(shù)[5]。有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，膽道術(shù)后切口感染率為10% ～ 30%，某些大型手術(shù)如胰十二指腸切除術(shù)中發(fā)生率更高[6-7]。我們研究中總體切口感染率為8.2%（10/110），術(shù)后切口感染后患者切口愈合時(shí)間明顯延長(zhǎng)，為15～27 d，比無(wú)感染患者住院時(shí)間（4～12d）顯著延長(zhǎng)，增加住院費(fèi)用，同時(shí)換藥過(guò)程中給患者帶來(lái)極大痛苦，給患者及其家庭造成沉重負(fù)擔(dān)。

術(shù)后切口感染由多種原因引起，其中包括患者本身原因及手術(shù)操作技術(shù)兩方面。主要有：肥胖、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差、年齡、糖尿病、手術(shù)時(shí)間、污染機(jī)會(huì)、縫合技術(shù)、脂肪層電刀使用、無(wú)菌技術(shù)等[8]。其中切口縫合技術(shù)為其中重要因素之一[9]，而皮下脂肪層的縫合尤為關(guān)鍵，縫合技術(shù)的好壞直接影響切口愈合[10]。傳統(tǒng)的縫合技術(shù)要求分層縫合，皮下脂肪層需縫合緊密，不能留下死腔，對(duì)于肥胖患者甚至要求雙層縫合。但是由于臨床上切口縫合時(shí)多為住院醫(yī)師甚至實(shí)習(xí)醫(yī)師，縫合技術(shù)不夠純熟，無(wú)法完全不留死腔、打結(jié)過(guò)緊、絲線切割等因素容易發(fā)生切口感染，有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，有經(jīng)驗(yàn)主刀醫(yī)師縫合切口發(fā)生切口感染率較非主刀醫(yī)師縫合切口明顯減少（3.53% vs 11.39%）[11]。另外縫合皮下組織后由于無(wú)法通暢引流，故術(shù)后切口積液、脂肪液化等也難以自行引流或被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，細(xì)菌定植并大量增殖，繼而導(dǎo)致感染發(fā)生[12]。國(guó)內(nèi)有學(xué)者提出不縫合皮下組織以減少術(shù)后感染發(fā)生，他們認(rèn)為異物反應(yīng)和引流不暢才是切口脂肪液化的主要原因，不縫合皮下脂肪不但可以減少異物反應(yīng)，充分皮下積液引流，同時(shí)不影響脂肪層的愈合進(jìn)度和張力，因此皮下脂肪層完全可以不予縫合，這并不影響切口愈合時(shí)間，切口并發(fā)癥甚至?xí)p少[13]。國(guó)外學(xué)者Graaf等將124例剖宮產(chǎn)切口分成4組進(jìn)行研究，同樣發(fā)現(xiàn)不縫合皮下脂肪層可明顯減少患者住院時(shí)間，并獲得良好的美容效果[14]。

我們采用無(wú)針縫合器聯(lián)合不縫合皮下的縫合切口方法，無(wú)需縫合皮膚及皮下組織，僅需將切口兩側(cè)皮膚對(duì)合后再貼合皮膚即可，減少縫合技術(shù)不當(dāng)引起死腔形成，皮下無(wú)過(guò)多線結(jié)避免線結(jié)反應(yīng)發(fā)生，而且無(wú)絲線對(duì)脂肪組織的切割作用，從而減少切口感染發(fā)生。其次，減少縫針、線結(jié)對(duì)皮緣血運(yùn)的影響，為切口愈合保證足夠的營(yíng)養(yǎng)支持[15]。我們的經(jīng)驗(yàn)是使用皮膚縫合器時(shí)，先不用拉緊皮膚，僅將皮對(duì)合即可，讓切口之間留有一定的縫隙，可起到一定的外引流作用，即使發(fā)生切口積液、脂肪液化也可以起到充分引流[16]。在我們資料中，實(shí)驗(yàn)組切口感染和切口積液發(fā)生均明顯低于對(duì)照組[1（1.8%）vs 8（14.5%），P=0.015；5（9.1%）vs 13（23.6%），P=0.039]，即使出現(xiàn)切口積液，也可以早期發(fā)現(xiàn)，早期通過(guò)皮膚間間隙起到很好的引流作用，極大降低術(shù)后切口感染發(fā)生。而且實(shí)驗(yàn)組中無(wú)需單針單線縫合，僅需15min即可完成切口縫合，皮下+皮膚縫合僅需1～2min即可完成，簡(jiǎn)單便捷，極大縮短縫合時(shí)間（對(duì)照組需耗時(shí)35～43min，平均為39.11min），降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)及麻醉費(fèi)用。

但是實(shí)驗(yàn)組由于未縫合皮下及皮膚，術(shù)后由于患者咳嗽、活動(dòng)等引起切口牽拉容易出現(xiàn)切口出血[15]，我們研究中實(shí)驗(yàn)組術(shù)后出血共6例，而對(duì)照組只有4例，雖然兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.507），但對(duì)于有出血傾向、高齡合并肺部基礎(chǔ)疾病等切口出血的高?；颊?，仍建議使用傳統(tǒng)縫合方法，另外，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后常規(guī)使用腹帶保護(hù)切口，以減少術(shù)后切口出血發(fā)生。

綜上所述，應(yīng)用不縫合皮下脂肪組織聯(lián)合無(wú)針縫合器縫合切口，簡(jiǎn)單便捷，可減少切口縫合時(shí)間，降低切口不良事件發(fā)生，無(wú)需拆線，而且傷口愈合美觀，皮膚瘢痕明顯減少，提高了患者滿意度，值得臨床推廣。

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