術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛采取小劑量納洛酮聯(lián)合氫嗎啡酮的應(yīng)用效果探討

蔣 琦

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院麻醉科，湖北襄陽(yáng) 441000

氫嗎啡酮采取硬膜外的鎮(zhèn)痛方式，能夠提高整體鎮(zhèn)痛效果，但是在用藥期間將會(huì)引發(fā)患者出現(xiàn)惡心、呼吸抑制、嘔吐、尿潴留及瘙癢等不良反應(yīng)，其中，30～70%的患者將會(huì)出現(xiàn)不通過程度的惡心和嘔吐癥狀，在實(shí)際應(yīng)用的過程中受到一定限制[1-2]。臨床研究顯示，小劑量使用阿片類納洛酮受體拮抗劑，能夠與阿片藥物受體相互結(jié)合，在不影響鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，能夠在一定程度上減少了不良反應(yīng)的發(fā)生[3]。本組研究通過對(duì)我院2016年7月～2017年6月收治的婦科手術(shù)患者行小劑量納洛酮聯(lián)合氫嗎啡酮進(jìn)行術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)倫理委員會(huì)通過，抽取我院2016年7月～2017年6月收治的106例手術(shù)患者隨機(jī)分為兩組進(jìn)行對(duì)比研究，按照使用劑量的不同分為研究組和對(duì)照組，每組手術(shù)患者均為53例，所有患者均為自愿參與配合本次研究。其中，研究組最大年齡為38歲，最小年齡為20歲，平均（30.1±2.9）歲；對(duì)照組最大年齡為40歲，最小年齡為22歲，平均（30.6±3.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在20～40歲之間；（2）體重在45～80kg之間；（3）本組研究均經(jīng)過倫理委員批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在酒精或者阿片類藥物濫用史的患者；（2）存在精神障礙患者；（3）對(duì)于本組研究藥物過敏的患者；（4）并不愿意接受椎管內(nèi)麻醉的患者。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者各個(gè)時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較（ ± s，分）

表1 兩組患者各個(gè)時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較（ ± s，分）

組別 n 4h 8h 12h 24h研究組 53 0.874±1.463 0.712±1.275 1.212±1.425 1.425±1.398對(duì)照組 53 0.596±1.587 1.152±1.638 1.225±1.288 1.218±1.236 t 0.918 1.543 0.049 0.808 P 0.351 0.126 0.961 0.421

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

1.2 方法

對(duì)照組則行2mg的氫嗎啡酮＋60μg納洛酮進(jìn)行聯(lián)合鎮(zhèn)痛。硬膜外鎮(zhèn)痛方法與研究組相同。研究組行2mg氫嗎啡酮＋40μg納洛酮進(jìn)行聯(lián)合鎮(zhèn)痛。患者進(jìn)入手術(shù)室后，需要為其開放上肢靜脈，同時(shí)，密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征，如：脈搏血氧飽和度、動(dòng)脈血壓以及呼吸頻率等。于患者L3～L4間隙進(jìn)行穿刺，隨后向蛛網(wǎng)膜隙腔注射2mL濃度為0.5%的羅哌卡因，手術(shù)過程中注射濃度為2%的利多卡因?qū)⒙樽砥矫嬲{(diào)節(jié)到T6位置。當(dāng)患者出現(xiàn)低血壓癥狀，則需要靜脈推注20～40μg的腎上腺素。手術(shù)結(jié)束時(shí)，給予硬膜外鎮(zhèn)痛治療，將2mg的氫嗎啡酮（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20120094）和40μg的納洛酮（北京市永康藥業(yè)有限公司，H20059407）混合成液，放置于AP-PCA型微電腦鎮(zhèn)痛泵中，開展硬膜外鎮(zhèn)痛治療，PCA量為2mL/L，初始劑量為2mL/h，設(shè)定時(shí)間為15min。泵內(nèi)藥物均為150mL濃度為0.1%的鹽酸左旋布比卡因。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組各個(gè)時(shí)點(diǎn)的視覺模擬評(píng)分（VAS）、不良反應(yīng)發(fā)生幾率以及鎮(zhèn)痛藥物和止吐藥物的追加情況。使用視覺模擬評(píng)分法[4]評(píng)估患者的疼痛感受，分?jǐn)?shù)越低則表示患者的疼痛改善效果越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本組試驗(yàn)均使用SPSS21.0軟件予以數(shù)據(jù)的分析和核驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各個(gè)時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分比較

兩組患者各個(gè)時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分均＜5分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

研究組的不良反應(yīng)發(fā)生率5例（9.43%）顯著低于對(duì)照組13例（24.53%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者鎮(zhèn)痛藥物和止吐藥物追加率比較

研究組鎮(zhèn)痛藥物追加率7例（13.21%）與對(duì)照組8例（15.09%）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組止吐藥物追加率2例（3.77%）顯著低于對(duì)照組9例（16.98%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

氫嗎啡酮作為嗎啡的一種衍生藥物，能夠提高對(duì)于μ和k的親和力，鎮(zhèn)痛效果能夠高達(dá)嗎啡藥物的5～10倍左右，具有吸收快以及藥效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，藥效時(shí)間可持續(xù)8～20h，已經(jīng)被臨床所廣泛使用。于患者硬膜外腔注射阿片類藥物是臨床上最為有效的一種鎮(zhèn)痛方式，但是，在此期間將會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生幾率，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)超出手術(shù)本身的疼痛感受，其中，嘔吐和惡心等不良反應(yīng)最為常見。臨床研究認(rèn)為，引發(fā)患者出現(xiàn)嘔吐和惡心的原因包括：女性、運(yùn)動(dòng)障礙、非吸煙人群、年齡以及麻醉時(shí)間較長(zhǎng)等[5-6]。目前，臨床上通過給予小劑量納洛酮的方式，能夠增加嗎啡的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)，減少惡心和嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生，具體機(jī)制為：（1）在實(shí)際應(yīng)用的過程中，能夠促進(jìn)阿片肽的釋放；（2）促進(jìn)與阿片類受體相結(jié)合，增強(qiáng)拮抗作用；（3）增加阿片類的受體密度。納洛酮的應(yīng)用能夠減少嘔吐和惡心的發(fā)生，主要是由于與μ受體相互結(jié)合的作用[6-12]。由于嗎啡藥物的水溶性相對(duì)較高，采取硬膜外的鎮(zhèn)痛方式，將會(huì)直接作用于脊髓前角的阿片受體，進(jìn)而產(chǎn)生顯著的鎮(zhèn)痛效果，而部分藥劑進(jìn)入患者中樞神經(jīng)，將會(huì)引發(fā)不良反應(yīng)的發(fā)生[12-16]。納洛酮藥物的脂溶性相對(duì)較高，采取硬膜外的給藥方式，能夠在患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)達(dá)到最高的藥物濃度，而在脊髓部位的藥物濃度則相對(duì)較低，進(jìn)而使得嗎啡對(duì)于患者中樞神經(jīng)的藥效被拮抗，避免了對(duì)于脊髓位置的藥效影響。

表3 兩組患者止吐藥物和鎮(zhèn)痛藥物追加率比較[n（%）]

經(jīng)過本組研究結(jié)論充分表明：兩組各個(gè)時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分均＜5分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組的不良反應(yīng)發(fā)生率5例（9.43%）顯著低于對(duì)照組13例（24.53%），研究組止吐藥物追加率2例（3.77%）顯著低于對(duì)照組9例（16.98%），因此可見，納洛酮作為一種脂溶性較高的藥劑，通過采取硬膜外的給藥方式，不僅能夠在患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)達(dá)到最高的藥效濃度，同時(shí)，還能夠降低在患者脊髓的藥效濃度，在不影響脊髓藥效的同時(shí)，拮抗嗎啡作用于中樞神經(jīng)的效應(yīng)。通過采取小劑量納洛酮和氫嗎啡酮的硬膜外鎮(zhèn)痛方式，能夠達(dá)到更加理想的鎮(zhèn)痛效果。

總而言之，通過對(duì)手術(shù)患者采取2mg氫嗎啡酮聯(lián)合40μg納洛酮的術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛方式，不僅能夠減少不良反應(yīng)的發(fā)生，同時(shí)，還能夠降低止吐和鎮(zhèn)痛藥劑的追加幾率。

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