銀屑病甲損害與亞臨床指伸肌腱附著點(diǎn)炎的相關(guān)性研究

王秀環(huán) 孫勇虎 于詠梅 孫大慶 李建可 楊 青 張福仁

關(guān)節(jié)病型銀屑病(psoriatic arthritis，PsA)是一種慢性侵蝕性、致殘性的關(guān)節(jié)疾病，在銀屑病中的發(fā)病率為20%～30%。各種影像學(xué)研究表明銀屑病中有相當(dāng)比例未確診的PsA，早期的診斷和治療可以阻止臨床和放射學(xué)上的進(jìn)展。因此，有必要建立一個(gè)臨床指標(biāo)來(lái)檢測(cè)PsA的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。附著點(diǎn)炎是指肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊附著于骨的部位發(fā)生的炎癥，被認(rèn)為是PsA的早期炎癥反應(yīng)的中心[2，3]。在銀屑病和PsA患者中，均發(fā)現(xiàn)了無(wú)癥狀附著點(diǎn)炎的存在。銀屑病甲損害臨床可見(jiàn)(圖1)，且PsA患者中甲損害的發(fā)生率明顯高于銀屑病患者[4-9]。Meta分析認(rèn)為甲損害是PsA發(fā)展最相關(guān)的因素。因此，本研究通過(guò)超聲檢查調(diào)查銀屑病甲損害與手指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)水平亞臨床指伸肌腱附著點(diǎn)炎的關(guān)系，探討甲損害作為關(guān)節(jié)病型銀屑病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料 研究對(duì)象為2016年9月至2017年11月在我院就診的銀屑病患者，年齡均>18歲。有甲損害的患者作為甲損害組，無(wú)甲損害的患者作為甲正常組。既往有關(guān)節(jié)病型銀屑病(符合CASPAR診斷標(biāo)準(zhǔn)[10])或其他骨關(guān)節(jié)炎病史(如類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)等)、近期有甲外傷或其他可產(chǎn)生指甲病變的疾病(如斑禿、天皰瘡、麻風(fēng)、梅毒、慢性濕疹、扁平苔蘚、手足癬等)、甲真菌病史、3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)系統(tǒng)治療的患者均從本次研究中排除。分別記錄患者的一般情況和病程，并對(duì)銀屑病皮損嚴(yán)重情況進(jìn)行PASI評(píng)分。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 本研究采用Philips IU22彩色超聲診斷儀，5～17 MHz的寬頻線陣探頭。

1.2.2 指伸肌腱的超聲檢查 患者取坐位于檢查者對(duì)側(cè)，手背向上平放于檢查床上。在手指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)背側(cè)涂適量的耦合劑，以保證超聲波的傳播。將探頭放在被檢查手指背側(cè)中間位置，調(diào)整探頭位置，使長(zhǎng)軸和短軸位都能夠清晰顯示指伸肌腱的附著點(diǎn)，并凍結(jié)、保存圖像。逐個(gè)手指檢查遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、并記錄是否有亞臨床附著點(diǎn)炎。對(duì)附著點(diǎn)炎的解釋基于2007年風(fēng)濕病學(xué)臨床試驗(yàn)觀察小組(Outcome Measure in Rheumatology in Clinical Trails，OMERACT)超聲組對(duì)于附著點(diǎn)炎的共識(shí)(兩個(gè)平面觀察肌腱是否失去正常結(jié)構(gòu)回聲或增粗；附著點(diǎn)處能量多普勒信號(hào)增多；伴或不伴骨質(zhì)侵蝕等改變)[11]。

1.2.3 指甲的測(cè)量 在被檢查者指甲上涂適量的耦合劑，采用多平面掃描，自指甲正中向兩側(cè)、從甲半月向指甲末端掃描，使能夠觀察整個(gè)指甲。在指甲的正中長(zhǎng)軸位置凍結(jié)并保存圖像。正常的甲板超聲表現(xiàn)為三層結(jié)構(gòu)，兩條高回聲帶(腹側(cè)甲板和背側(cè)甲板)及中間的低回聲帶。甲板的厚度表示為背側(cè)甲板上緣和腹側(cè)甲板下緣之間的距離。在甲床、甲母水平自腹側(cè)甲板下緣至遠(yuǎn)節(jié)指骨骨質(zhì)表面做垂線，二者之間的距離分別記為甲床厚度和甲母厚度(圖2)。

1a:頂針樣凹陷 1b:指甲變色1c：甲剝離1d:甲板缺如

圖1 銀屑病甲損害

a：甲板厚度：背側(cè)甲板和腹側(cè)甲板的最大距離 b：甲床厚度：甲床水平腹側(cè)甲板至遠(yuǎn)節(jié)指骨骨質(zhì)表面的距離 c：甲母厚度：甲母水平腹側(cè)甲板至遠(yuǎn)節(jié)指骨骨質(zhì)表面的距離

圖2 超聲可以清晰的顯示甲板、甲床、甲母及指伸肌腱附著點(diǎn)的結(jié)構(gòu)

圖3 附著點(diǎn)炎：指伸肌腱附著點(diǎn)處明顯增粗，回聲減低(雙箭頭)；DIPJ：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)；DP：遠(yuǎn)節(jié)指骨；MP：中節(jié)指骨

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本次研究中，共納入96例銀屑病患者，均無(wú)關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀，年齡18～69歲，其中甲損害組45例，甲正常組51例。兩組患者的性別、年齡均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。甲損害組的銀屑病病程和PASI評(píng)分與甲正常組相比亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。

表1 銀屑病患者基本臨床特征

2.2 兩組患者亞臨床附著點(diǎn)炎的發(fā)生率 共對(duì)960個(gè)手指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)進(jìn)行高頻超聲檢查，均未發(fā)現(xiàn)手指骨質(zhì)侵蝕等關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。正常指伸肌腱的超聲圖像表現(xiàn)為平滑的線樣低回聲結(jié)構(gòu)(圖2)，發(fā)生炎癥的附著點(diǎn)明顯增粗、回聲減低(圖3)。超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲損害組45例患者中16例有亞臨床附著點(diǎn)炎(35.5%)，甲正常組5例有亞臨床附著點(diǎn)炎(9.8%)，采用χ2檢驗(yàn)對(duì)兩組結(jié)果進(jìn)行比較，P=0.002(P<0.01)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與甲正常組相比，甲損害組發(fā)生附著點(diǎn)炎的相對(duì)危險(xiǎn)度OR為3.5(95%CI: 1.4-8.9)。

2.3 超聲測(cè)量甲板、甲母和甲床厚度的比較 對(duì)超聲測(cè)量的甲損害組和甲正常組指甲厚度的比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)甲損害組甲母厚度與甲正常組比較明顯增厚，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(1.66 VS 1.52,P<0.001)；2組患者甲床厚度相比差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(1.75 VS 1.47,P<0.001)；而甲板厚度相近(0.70 VS 0.70,P=0.85),見(jiàn)表2。

表2 兩組銀屑病患者指甲厚度的比較

3 討論

附著點(diǎn)炎被認(rèn)為是關(guān)節(jié)病型銀屑病的特征性病理改變[12]。近些年，隨著高頻超聲技術(shù)的發(fā)展，銀屑病患者附著點(diǎn)炎特別是亞臨床附著點(diǎn)炎的存在逐漸得到了皮膚科醫(yī)師的重視。許多學(xué)者對(duì)銀屑病甲損害與附著點(diǎn)炎的關(guān)系做了研究，但得出了不同的結(jié)論。

2007年，Tan等[13]通過(guò)組織病理學(xué)和MR檢查證實(shí)甲損害與指伸肌腱存在解剖學(xué)聯(lián)系。Gutierrez等[14]的研究顯示銀屑病患者下肢附著點(diǎn)炎的發(fā)生率較正常對(duì)照組明顯增多(32.9% VS 8.4%,P<0.0001)。Acquitter等[15]通過(guò)超聲對(duì)銀屑病患者上下肢肌腱和手足指(趾)甲進(jìn)行系統(tǒng)檢查，發(fā)現(xiàn)亞臨床附著點(diǎn)炎的發(fā)生率為20.8%，與對(duì)照組相比無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(55 VS 53,P=0.66)，肌腱的厚度亦無(wú)明顯差異。Castellanos-Gonzlez等[16]對(duì)銀屑病患者雙手指伸肌腱附著點(diǎn)及甲損害做了相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)甲損害組附著點(diǎn)炎較正常甲組明顯增多，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(31.1% VS 13.8%,P=0.07)，但是NAPSI評(píng)分與附著點(diǎn)炎顯著相關(guān)。本次研究中，我們得出了與Gutierrez相似的結(jié)論，銀屑病甲損害組45例患者中16例有亞臨床指伸肌腱附著點(diǎn)炎，較甲正常組(5/51)明顯增多。

我們猜測(cè)不同的研究結(jié)果可能是研究者對(duì)附著點(diǎn)炎的定義理解不同。我們采用的2007年OMERACT對(duì)附著點(diǎn)炎的解釋?zhuān)糠盅芯空呤褂肎UESS評(píng)分系統(tǒng)或其他方法，但目前尚無(wú)一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)；另一個(gè)原因可能是部分研究者將下肢肌腱附著點(diǎn)納入檢查的范圍，但下肢肌腱如跟腱、股四頭肌肌腱更容易受到外傷和重力的影響，附著點(diǎn)炎的發(fā)生率可能會(huì)高于上肢。

本次研究中，我們發(fā)現(xiàn)甲損害組與甲正常組相比，亞臨床附著點(diǎn)炎發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)度為3.5，95%CI為1.4-8.9，這與既往的研究結(jié)果是相符合的。2014年，一個(gè)對(duì)4146例患者研究的回歸模型顯示甲損害是關(guān)節(jié)病型銀屑病最相關(guān)的因素(OR=2.93, 95%CI: 2.51-3.42)[17]。Wilson等對(duì)1593例銀屑病患者隨訪觀察30年后，得出結(jié)論有甲損害的銀屑病患者發(fā)展為關(guān)節(jié)病型銀屑病的機(jī)會(huì)是無(wú)甲損害患者的3倍(HR=2.93, 95%CI:1.68-5.12)[18]。

目前，臨床上對(duì)于指甲病變的評(píng)價(jià)主要采用銀屑病指甲病變嚴(yán)重程度評(píng)分PNSS、NAPSI和mNAPSI[16]。我們用超聲測(cè)量甲板、甲母和甲床的厚度，發(fā)現(xiàn)甲損害組甲母、甲床的平均厚度分別為1.66 mm、1.75 mm，均較甲正常組明顯增厚，而甲板的厚度相近(0.70 VS 0.70 mm,P=0.85)。Acquitter和Aydin也得出了相似的結(jié)論[15,19]，這個(gè)結(jié)果也與臨床上銀屑病指甲病變?cè)u(píng)分系統(tǒng)的研究結(jié)果是一致的[20,21]。這些研究結(jié)果說(shuō)明超聲可以有效的評(píng)價(jià)銀屑病甲損害。甲損害臨床可見(jiàn)，且表現(xiàn)形式多樣。目前，甲剝離被認(rèn)為是甲損害中與關(guān)節(jié)病型銀屑病相關(guān)性最大的分型。遺憾的是，我們并沒(méi)有對(duì)患者的甲損害的分型進(jìn)行記錄。鑒于指甲與遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)之間的解剖關(guān)系，有學(xué)者推測(cè)甲根部或者甲母的炎癥改變導(dǎo)致甲板的干細(xì)胞分化，引起甲板病變；同時(shí)炎癥向近端漫延至遠(yuǎn)節(jié)指骨，隨后侵及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)引起附著點(diǎn)炎或關(guān)節(jié)囊的改變。到目前為止，部分臨床醫(yī)師及患者仍認(rèn)為銀屑病甲損害會(huì)隨著皮損好轉(zhuǎn)而治愈，對(duì)其危害性重視不足。

本次研究的局限性在于超聲操作者和體格檢查者均為作者本人，盡管為減少誤差，每個(gè)結(jié)果均測(cè)量三次取平均值，測(cè)量結(jié)果仍可能存在偏倚；其次，本次研究共納入96例銀屑病患者，樣本量較小，統(tǒng)計(jì)結(jié)果缺乏說(shuō)服力。

盡管本次研究證明銀屑病甲損害與亞臨床附著點(diǎn)炎顯著相關(guān)，間接證實(shí)了先前的研究結(jié)果即甲損害是關(guān)節(jié)病型銀屑病的臨床預(yù)測(cè)指標(biāo)，但目前附著點(diǎn)炎仍未納入PsA的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，對(duì)于促進(jìn)PsA的后續(xù)發(fā)展的因素并不十分清楚[18,22]，因此對(duì)于甲損害與關(guān)節(jié)病型銀屑病之間的關(guān)系仍需要更多的研究來(lái)證實(shí)。

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