視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者步態(tài)分析及跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

叢卉 袁望舒 劉穎 王含 徐雁

視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病（NMOSDs）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病，以免疫介導(dǎo)的脫髓鞘和軸索損傷為特征，主要累及視神經(jīng)和脊髓，反復(fù)發(fā)作、進(jìn)行性加重，最終導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙［1］。視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀主要表現(xiàn)為肢體無(wú)力、感覺(jué)缺失［2］，進(jìn)而影響平衡功能和行走能力，然而目前相關(guān)定量研究較少。本研究比較視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者與正常對(duì)照者的步態(tài)、平衡功能和行走能力，以期評(píng)價(jià)視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入標(biāo)準(zhǔn) （1）視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病的診斷符合 2015年診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。（2）本研究經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院道德倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者或其家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

2.排除標(biāo)準(zhǔn) 無(wú)法獨(dú)立行走10 m；伴其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病和肌肉骨骼系統(tǒng)疾病。

3.一般資料 （1）視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病組（NMOSDs組）：選擇多發(fā)性硬化（MS）和視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病數(shù)據(jù)庫(kù)［4］（由北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科建立于2011年）中2016年1-10月在北京協(xié)和醫(yī)院就診的視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者共12例，均為女性；年齡28～67歲，平均為（43.83±13.33）歲；發(fā)病年齡6～60 歲，中位年齡 34.52（29.71，52.02）歲；病程0.17～22.00年，中位病程3.13（0.65，11.52）年；病變位于脊髓1例（8.33%），大腦和脊髓1例（8.33%），視神經(jīng)和脊髓4例（33.33%），腦干和脊髓3例（25%），視神經(jīng)、腦干和脊髓1例（8.33%），大腦、腦干和脊髓1例（8.33%），視神經(jīng)、大腦、腦干和脊髓1例（8.33%）。（2）正常對(duì)照組（對(duì)照組）：選擇同期在我院進(jìn)行體格檢查的健康志愿者共9例，可獨(dú)立行走10 m，無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病和肌肉骨骼系統(tǒng)疾病；均為女性，年齡26～70歲、平均（49.33±16.54）歲。兩組受試者性別（Fisher確切概率法：P=1.000）和年齡（t=?0.814，P=0.436）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、研究方法

1.步態(tài)分析 采用RehaWatch步態(tài)分析系統(tǒng)（德國(guó)Hasomed GmbH公司）對(duì)兩組受試者進(jìn)行步態(tài)分析，觀察指標(biāo)包括步頻、步時(shí)、步長(zhǎng)、步速和步行各時(shí)相對(duì)稱性，其中，對(duì)稱性的計(jì)算公式為對(duì)稱性指數(shù)（SI）=最小值（左側(cè)或右側(cè)）/最大值（左側(cè)或右側(cè)）×100%［5］，理想值為100%。

2.平衡功能和行走能力評(píng)價(jià) 采用Berg平衡量表（BBS）評(píng)價(jià)平衡功能，起立?行走計(jì)時(shí)測(cè)驗(yàn)（TUGT）、站起測(cè)驗(yàn)（CRT）和走直線步態(tài)測(cè)驗(yàn)（TGT）評(píng)價(jià)行走能力。（1）BBS量表［6］：廣泛應(yīng)用于存在平衡障礙的患者群體中［6?9］，具有良好的信度和效度。包括坐位站起、無(wú)支持站立、無(wú)靠背坐位、站立位坐下、轉(zhuǎn)移、無(wú)支持閉目站立、雙腳并攏站立、站立位上肢前伸、站立位從地面撿起物品、站立位轉(zhuǎn)身向后看、360°轉(zhuǎn)身、無(wú)支持站立時(shí)將單腳放在臺(tái)階上、單腳在前的無(wú)支持站立和單腳站立共14項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容分為0～4分，總評(píng)分56分，評(píng)分越低、平衡功能越差。其中，41～56分為低跌倒風(fēng)險(xiǎn)，21～40分為中跌倒風(fēng)險(xiǎn)，≤20分為高跌倒風(fēng)險(xiǎn)。（2）TUGT測(cè)驗(yàn)［10?13］、CRT 測(cè)驗(yàn)［11］和 TGT 測(cè)驗(yàn)［11］：是簡(jiǎn)單、快速、定量評(píng)價(jià)行走能力的方法，主要用于評(píng)價(jià)平衡障礙患者和老年人行走能力。TUGT測(cè)驗(yàn)囑患者坐在靠背椅上，距離座椅3 m的地面上有一粗線標(biāo)記，患者靠于椅背，以最快速度起身、向前走3 m、雙腳越過(guò)粗線標(biāo)記后轉(zhuǎn)身、回到座椅前、轉(zhuǎn)身坐下并靠于椅背，記錄背部離開(kāi)椅背到背部再次靠到椅背的時(shí)間，所用時(shí)間越短、平衡功能和行走能力越佳。CRT測(cè)驗(yàn)囑患者坐在座椅上，雙手扶對(duì)側(cè)肩膀，以最快速度連續(xù)坐位、站起5次，記錄離開(kāi)座椅至5次結(jié)束后再次接觸座椅的時(shí)間，所用時(shí)間越短、平衡功能越佳。TGT測(cè)驗(yàn)囑患者站立位，沿地面一直線雙腳交替向前、無(wú)間距連續(xù)行走8步，記錄能夠平穩(wěn)完成的步數(shù)，所完成的步數(shù)越多、平衡功能越佳。

3.統(tǒng)計(jì)分析方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)構(gòu)成比（%）或率（%）表示，采用Fisher確切概率法。正態(tài)性檢驗(yàn)采用Kolmogorov?Smirnov檢驗(yàn)，方差齊性檢驗(yàn)采用Levene檢驗(yàn)。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；呈非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（P25，P75）］表示，采用Mann?Whitney U檢驗(yàn)。以P ≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、步態(tài)分析

與對(duì)照組相比，NMOSDs組患者步態(tài)周期中步頻減慢（P=0.000）、步時(shí)延長(zhǎng)（P=0.005）、步長(zhǎng)減?。≒=0.000）、步速減慢（P=0.000）、支撐相對(duì)稱性（P=0.050）和單腳支撐對(duì)稱性（P=0.020）降低且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而其他步態(tài)周期參數(shù)組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表1）。

表1 兩組受試者步態(tài)周期各項(xiàng)參數(shù)的比較Table 1. Comparison of time?distance parameters in gait cycle between 2 groups

表1 兩組受試者步態(tài)周期各項(xiàng)參數(shù)的比較Table 1. Comparison of time?distance parameters in gait cycle between 2 groups

NMOSDs，neuromyelitis optica spectrum disorders，視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病

?

表2 兩組受試者平衡功能和行走能力的比較Table 2. Comparison of balance function and mobility performance between 2 groups

二、平衡功能和行走能力評(píng)價(jià)

與對(duì)照組相比，NMOSDs組患者TUGT測(cè)驗(yàn)計(jì)時(shí)增加（P=0.024）、TGT測(cè)驗(yàn)步數(shù)減少（P=0.049）且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而B(niǎo)BS評(píng)分和CRT測(cè)驗(yàn)計(jì)時(shí)組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表2）。

NMOSDs組患者BBS量表結(jié)果顯示，靜態(tài)平衡相關(guān)項(xiàng)目（包括無(wú)支持站立、無(wú)靠背坐位等）評(píng)分較高（3和4級(jí)）比例明顯高于動(dòng)態(tài)平衡相關(guān)項(xiàng)目（包括站立位從地面撿起物品等）；此外，雙腳并攏站立、站立位從地面撿起物品、單腳在前的無(wú)支持站立和單腳站立共4項(xiàng)內(nèi)容中均存在不能完成的患者。

討 論

視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病特征性表現(xiàn)為急性發(fā)作的雙側(cè)視神經(jīng)炎或短期內(nèi)相繼出現(xiàn)的視神經(jīng)炎，以及橫貫性脊髓炎（TM），其中，脊髓炎常引起肢體無(wú)力、感覺(jué)減退和膀胱功能障礙［14］，可能于數(shù)周或數(shù)月后不同程度恢復(fù)［15］。視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病女性發(fā)病率是男性的10倍［16］。由于其自然病程出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作［2］，可以導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)障礙和感覺(jué)障礙累積加重，進(jìn)而影響患者平衡功能和行走能力，可能存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

本研究納入的研究對(duì)象均為女性，無(wú)性別偏倚，從側(cè)面提示女性視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病發(fā)病率高于男性的流行病學(xué)特點(diǎn)。步態(tài)分析結(jié)果顯示，NMOSDs組患者步態(tài)周期中步頻、步長(zhǎng)和步速低于對(duì)照組，步時(shí)長(zhǎng)于對(duì)照組，提示視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者行走能力明顯下降，可能與病變累及脊髓致肌力下降有關(guān)；步行各時(shí)相對(duì)稱性如支撐相對(duì)稱性和單腳支撐對(duì)稱性均低于對(duì)照組，考慮單腳支撐相對(duì)于下肢肌力的要求較步態(tài)周期的其他時(shí)相更高，亦可能與肌力下降有關(guān)。平衡功能和行走能力評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，NMOSDs組患者BBS評(píng)分（44.17±10.36）分，低于正常參考值（56分），提示視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者平衡功能下降，特別是動(dòng)態(tài)平衡和需要單側(cè)下肢支撐的相關(guān)項(xiàng)目評(píng)分較低。Demura等［17］研究顯示，視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者發(fā)生的姿勢(shì)性不穩(wěn)定與深感覺(jué)障礙密切相關(guān)，這也可能是視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者平衡功能下降的原因之一。NMOSDs組患者TUGT測(cè)驗(yàn)計(jì)時(shí)長(zhǎng)于、TGT測(cè)驗(yàn)步數(shù)少于對(duì)照組，提示視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者存在較高的跌倒風(fēng)險(xiǎn)［6，10?12，18?20］；盡管兩組受試者CRT測(cè)試計(jì)時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但NMOSDs組患者CRT測(cè)驗(yàn)計(jì)時(shí)為（16.38±10.66）秒，高于正常參考值（10秒），仍提示視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加［21］，亦提 示下肢 肌力下降［22?23］。 因此，本研究結(jié)果提示視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)高于正常對(duì)照者，應(yīng)通過(guò)增強(qiáng)下肢肌力和平衡功能等予以改善，以減少跌倒事件及由此繼發(fā)的功能障礙。

本研究?jī)H觀察視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者步態(tài)周期中時(shí)間和距離參數(shù)、平衡功能和行走能力，樣本量較小，疾病未分層，且步態(tài)分析中未測(cè)定動(dòng)力學(xué)參數(shù)、未連續(xù)觀察，故視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者步態(tài)異常原因等相關(guān)信息尚待進(jìn)一步研究。

視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者步態(tài)周期中時(shí)間和距離參數(shù)存在異常，步行各時(shí)相對(duì)稱性尚可，可能與肌力下降有關(guān)；平衡功能下降，尤以動(dòng)態(tài)平衡顯著，同時(shí)存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)，可以通過(guò)增強(qiáng)下肢肌力和平衡功能等予以改善。

［1］Wingerchuk DM,Lennon VA,Lucchinetti CF,Pittock SJ,Weinshenker BG.The spectrum of neuromyelitis optica［J］.Lancet Neurol,2007,6:805?815.

［2］Wingerchuk DM,Hogancamp WF,O'Brien PC,Weinshenker BG.The clinical course of neuromyelitis optica(Devic's syndrome)［J］.Neurology,1999,53:1107?1114.

［3］Wingerchuk DM,Banwell B,Bennett JL,Cabre P,Carroll W,Chitnis T,de Seze J,Fujihara K,Greenberg B,Jacob A,Jarius S,Lana?Peixoto M,Levy M,Simon JH,Tenembaum S,Traboulsee AL,Waters P,Wellik KE,Weinshenker BG;International Panel for NMO Diagnosis.International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders［J］.Neurology,2015,85:177?189.

［4］Xu Y,Wang Q,Ren HT,Qiao L,Zhang Y,Fei YY,Zhao Y,Cui LY.Comparison of efficacy and tolerability of azathioprine,mycophenolate mofetil,and cyclophosphamide among patients with neuormyelitis optica spectrum disorder:a prospective cohort study［J］.J Neurol Sci,2016,370:224?228.

［5］Hesse SA,Jahnke MT,Bertelt CM,Schreiner C,Lücke D,Mauritz KH.Gait outcome in ambulatory hemiparetic patients after a 4?week comprehensive rehabilitation program and prognostic factors［J］.Stroke,1994,25:1999?2004.

［6］Downs S,Marquez J,Chiarelli P.The Berg Balance Scale has high intra?and inter?rater reliability but absolute reliability varies across the scale:a systematic review［J］.J Physiother,2013,59:93?99.

［7］Downs S,Marquez J,Chiarelli P.Normative scores on the Berg Balance Scale decline after age 70 years in healthy community?dwelling people:a systematic review［J］.J Physiother,2014,60:85?89.

［8］Huang YJ,Lin GH,Lee SC,Chen YM,Huang SL,Hsieh CL.Group?and individual?level responsiveness of the 3?point Berg Balance Scale and 3?point Postural Assessment Scale for stroke patients［J］.Arch Phys Med Rehabil,2017［.Epub ahead of print］

［9］Keune PM,Young WR,Paraskevopoulos IT,Hansen S,Muenssinger J,Oschmann P,Müller R.Measuring standing balance in multiple sclerosis:further progress towards an automatic and reliable method in clinical practice［J］.J Neurol Sci,2017,379:157?162.

［10］Hafsteinsdóttir TB,Rensink M,Schuurmans M.Clinimetric properties of the Timed Up and Go Test for patients with stroke:a systematic review［J］.Top Stroke Rehabil,2014,21:197?210.

［11］B?hler C,Radner H,Ernst M,Binder A,Stamm T,Aletaha D,Smolen JS,K?ller M.Rheumatoid arthritis and falls:the influence of disease activity［J］.Rheumatology(Oxford),2012,51:2051 ?2057.

［12］Dobson F.Timed Up and Go test in musculoskeletal conditions［J］.J Physiother,2015,61:47.

［13］Lyders Johansen K,Derby Stistrup R,Skibdal Schj?tt C,Madsen J,Vinther A.Absolute and relative reliability of the Timed'Up&Go'Test and'30second Chair?Stand'Test in hospitalised patients with stroke［J］.PLoS One,2016,11:E0165663.

［14］Ghezzi A,Bergamaschi R,Martinelli V,Trojano M,Tola MR,Merelli E,Mancardi L,Gallo P,Filippi M,Zaffaroni M,Comi G;Italian Devic's Study Group(IDESG).Clinical characteristics,course and prognosis of relapsing Devic's Neuromyelitis Optica［J］.J Neurol,2004,251:47?52.

［15］Drori T,Chapman J.Diagnosis and classification of neuromyelitis optica(Devic's syndrome［)J］.Autoimmun Rev,2014,13(4/5):531?533.

［16］Wingerchuk DM.Neuromyelitis optica:effect of gender［J］.J Neurol Sci,2009,286(1/2):18?23.

［17］Demura Y,Kinoshita M,Fukuda O,Nose S,Nakano H,Juzu A,Murase N,Yamamoto K.Imbalance in multiple sclerosis and neuromyelitis optica:association with deep sensation disturbance［J］.Neurol Sci,2016,37:1961?1968.

［18］Nordin E,Lindelof N,Rosendahl E,Jensen J,Lundin?Olsson L.Prognostic validity of the Timed Up?and?Go test,a modified Get?Up?and?Go test,staff's global judgement and fall history in evaluating fall risk in residential care facilities［J］.Age Ageing,2008,37:442?448.

［19］Cho BL,Scarpace D,Alexander NB.Tests of stepping as indicators of mobility,balance,and fall risk in balance?impaired older adults［J］.J Am Geriatr Soc,2004,52:1168?1173.

［20］Stel VS,Smit JH,Pluijm SM,Lips P.Balance and mobility performance as treatable risk factors for recurrent falling in older persons［J］.J Clin Epidemiol,2003,56:659?668.

［21］Nevitt MC,Cummings SR,Kidd S,Black D.Risk factors for recurrent nonsyncopal falls:a prospective study［J］.JAMA,1989,261:2663?2668.

［22］Dukas L,Schacht E,Runge M.Independent from muscle power and balance performance,a creatinine clearance below 65 ml/min is a significant and independent risk factor for falls and fall?related fractures in elderly men and women diagnosed with osteoporosis［J］.Osteoporos Int,2010,21:1237?1245.

［23］Guralnik JM,Ferrucci L,Simonsick EM,Salive ME,Wallace RB.Lower?extremity function in persons over the age of 70 years as a predictor of subsequent disability［J］.N Engl J Med,1995,332:556?561.