腦池造瘺術(shù)在重型顱腦損傷中的臨床應(yīng)用

王永紅 郭敏 梁磊 劉震洋 陳來照 仝海波

腦池造瘺術(shù)是治療重型顱腦創(chuàng)傷的新技術(shù)，結(jié)合顱底和顯微神經(jīng)外科技術(shù)，通過打開顱底腦池（交叉池、頸動脈池和橋前池）釋放腦脊液，從而降低顱內(nèi)壓（intracrainal pressure，ICP），使腦脊液從水腫的腦組織通過血管周隙移位到腦池，術(shù)后留置腦池（橋前池）引流管，減輕繼發(fā)性腦損傷，改善臨床預(yù)后。去骨瓣減壓術(shù)（decompressive craniectomy，DC）是世界范圍內(nèi)公認并寫入神經(jīng)外科重型顱腦創(chuàng)傷治療指南的標準手術(shù)，用于控制重型顱腦損傷的頑固性顱內(nèi)高壓。但是對于DC的遠期療效并不令人滿意[1,2]。鑒于此尼泊爾神經(jīng)外科醫(yī)生Iype Cherian對于DC療效產(chǎn)生了質(zhì)疑，從而結(jié)合顱底外科和顯微神經(jīng)外科技術(shù)創(chuàng)立了腦池造瘺術(shù)，在控制ICP、改善預(yù)后方面取得了驚人的成就[3]。山西醫(yī)科大學(xué)附屬大醫(yī)院神經(jīng)外科收治了1例重型顱腦損傷行腦池造瘺術(shù)患者，通過臨床病例論述腦池造瘺術(shù)的合理性及局限性，現(xiàn)報道如下。

病例資料 男性，44歲，主因“高處墜落傷后意識障礙4 h”于2017年12月15日就診于山西醫(yī)科大學(xué)附屬大醫(yī)院神經(jīng)外科。入院查體：神志昏迷，GCS評分為E1V1M2，雙側(cè)瞳孔散大，直徑5 mm，光反應(yīng)消失。頭顱CT提示：右側(cè)顳頂部腦挫裂傷并硬膜下血腫，左側(cè)顳頂部硬膜外血腫并蛛網(wǎng)膜下腔出血（圖1A）。急診手術(shù)，先清除左側(cè)硬膜外血腫，骨瓣復(fù)位，后右側(cè)額顳頂開顱，去除骨瓣后硬膜張力很高，腦搏動消失，準備行腦池造瘺術(shù)，于硬膜外磨鉆磨平蝶骨嵴及前顱底，平行額底切開約3 cm長的硬膜，硬膜下血腫涌出，吸出部分血腫，腦壓下降，用寬腦壓板（2 cm）深入前顱底達視交叉池，剪開蛛網(wǎng)膜（圖1B），見血性腦脊液流出，吸出部分腦脊液，沿視交叉外側(cè)暴露頸動脈池，剪開頸動脈池蛛網(wǎng)膜，進一步釋放腦脊液，腦壓明顯下降，于視交叉與頸動脈間隙剪開Liliequist膜（圖1C），見基底動脈，于橋前池置一腦室引流管（直徑2.8 mm）持續(xù)引流（圖2A），硬膜張力明顯下降，腦搏動恢復(fù)，擴大硬膜切口，清除挫裂傷的腦組織，創(chuàng)面徹底止血，縫合硬膜。骨瓣去除。術(shù)后給予留置氣管插管呼吸機輔助呼吸，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，腦池引流持續(xù)6 d，引流量180～230 mL/d。ICP波動于 120～180 mmH2O（1 mmH2O=0.0098 kPa），術(shù)后 CT 檢查示，環(huán)池出現(xiàn)，中線居中。術(shù)后第6天，停止呼吸機及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，拔出腦池引流管，GCS評分E2TM6，第7天拔出氣管插管倒出重癥監(jiān)護室，進入恢復(fù)期，患者可遵囑動作，失語，可以和家屬書寫文字交流?；颊哂诳祻?fù)科進行高流量吸氧3 d后于2018年1月12日出現(xiàn)嘔吐昏迷，急查頭顱CT顯示硬膜下積液，中線移位，診斷為反常性腦疝（圖2B），立即放低床頭平臥位，第2天神志恢復(fù)，1月15日復(fù)查頭顱CT中線復(fù)位（圖2C）。于2018年1月22日行顱骨成形術(shù)，術(shù)后癥狀明顯改善，可以簡單言語交流。

圖1 重型顱腦損傷患者術(shù)前與術(shù)中影像學(xué)資料

圖2 重型顱腦損傷患者術(shù)后頭顱CT復(fù)查資料

討論腦池造瘺術(shù)是治療重型顱腦創(chuàng)傷的新技術(shù)，利用顯微神經(jīng)外科技術(shù)和顱底技術(shù)打開顱底腦池釋放腦脊液降低ICP，對于改善預(yù)后有明顯的療效。眾所周知重型顱腦損傷世界范圍內(nèi)仍然有較高的致殘率和致死率，近一個世紀以來治療方法上沒有明顯的改進。傳統(tǒng)的治療方法對于重型顱腦損傷患者 ICP升至20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），一線治療無效，可以用DC降低ICP，盡管縮短重癥監(jiān)護室住院天數(shù)，但不能改善其預(yù)后（ⅡA級證據(jù)推薦）[1,4,5]。

腦池造瘺術(shù)的理論基礎(chǔ)：近期有研究表明腦內(nèi)存在大量的類淋巴系統(tǒng)，使腦脊液通過血管周隙在腦實質(zhì)和腦池間流通，而不是通過腦室，循環(huán)動力是腦動脈的搏動和腦組織滲透壓力梯度[6]。血管周隙就像包圍著大腦動脈和靜脈外的管道網(wǎng)，其在腦脊液循環(huán)中重要的作用直至2012年才發(fā)現(xiàn)，重型顱腦損傷使其受到明顯損害，功能會降低60%[7]。重型顱腦損傷中常見現(xiàn)象是大量的彌漫性的蛛網(wǎng)膜下腔出血，引起腦池內(nèi)壓力升高，腦脊液通過血管周隙移位到腦實質(zhì)引起腦水腫，稱之為腦脊液移位性腦水腫[8]。既然腦池和腦實質(zhì)相交通，那么打開腦池可以降低壓力，使腦脊液從水腫的腦組織通過血管周隙回移引起腦壓下降。Cherian等[9]已經(jīng)詳細論述了腦池造瘺術(shù)的技術(shù)操作規(guī)范。該手術(shù)重建了腦脊液通過正常類淋巴通道的流動，有利于解除腦脊液移位性腦水腫。通過術(shù)后腦池（橋前池）引流血性腦脊液進一步提高臨床療效。

重型顱腦創(chuàng)傷中腦脊液的引流：腦脊液引流在重型顱腦損傷的治療的重要作用，國內(nèi)專家在不同的時期分別做過一些探索，包括腦挫裂傷嚴重、ICP達到40 mmHg時，除開顱清除挫裂傷組織、行內(nèi)外減壓術(shù)外，還需放置基底池或腦室引流降低ICP[10]。早期的國內(nèi)專家曾經(jīng)嘗試基底池置管引流血性腦脊液，可有效緩解血管痙攣減輕繼發(fā)性腦損害，可降低死亡率及改善預(yù)后[11]。第四版重型顱腦創(chuàng)傷指南推薦持續(xù)腦室引流腦脊液，降低ICP（LevelⅢ證據(jù)）[12]。腦室引流腦脊液對于控制ICP是一種有效的方法，但其遠期效果目前受到質(zhì)疑，并伴有風(fēng)險：脊液的引流造成腦容量減少、顱壓下降，從而被水腫的腦組織所取代，導(dǎo)致引流側(cè)腦室變小甚至塌陷[13-14]。此外，Iliff等[6]指出大量腦脊液通過血管周隙進入腦實質(zhì)參與腦代謝，其動力為血管搏動及滲透壓力梯度。而顱內(nèi)主要大血管Willis環(huán)位于顱底腦池，重型顱腦損傷后，蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致腦池壓力增高，腦脊液順著壓力梯度沿血管周隙進入腦實質(zhì)引起腦水腫，而腦池造瘺可以在術(shù)中迅速吸出血性腦脊液，降低ICP，并且于顱底腦池留置引流管持續(xù)引流血性腦脊液，對于減輕腦水腫及繼發(fā)性腦損傷有明顯的積極作用。然而，目前沒有證據(jù)表明腦池引流和腦室引流的優(yōu)越性的差別，需要更多的臨床研究來闡明這個問題。

腦池造瘺術(shù)的局限性：目前關(guān)于腦池造瘺術(shù)的文獻報道仍然比較少，但有世界范圍內(nèi)擴展的趨勢。Cherian等[15]研究報道了腦池造瘺術(shù)比DC的優(yōu)勢，具有低致殘率和致死率、較短的機械通氣時間和較好的GOS評分，因此提出腦池造瘺術(shù)可以取代部分DC，尤其對于GCS評分4分以上的患者。然而該手術(shù)對于ICP很高、腦疝時間長的患者仍然有局限性，對于術(shù)者也有一定的要求，需具有顱底手術(shù)及顯微神經(jīng)外科基礎(chǔ)的高年資醫(yī)生。該手術(shù)的有效性需要大量的臨床試驗來證明，與DC比較，從而得出更加科學(xué)的結(jié)論。

綜上所述，腦池造瘺術(shù)可以逆轉(zhuǎn)造成ICP增高的病理生理過程，明顯降低ICP，改善腦代謝，減輕腦水腫，改善重型顱腦損傷的臨床預(yù)后。該手術(shù)受到了世界范圍內(nèi)多個臨床醫(yī)學(xué)中心專家的青睞，其在治療重型顱腦損傷上具有很好的前景，將會取代部分DC，然而仍需多中心的臨床研究來驗證其治療效果。

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