亞低溫治療重癥高血壓腦出血中髓鞘堿性蛋白變化的臨床觀察

邱煒 黃娜 郭志旺 常會(huì)民

亞低溫治療對(duì)腦的保護(hù)作用已被大多數(shù)學(xué)者所認(rèn)可，早期亞低溫治療高血壓腦出血可以降低大腦氧耗，改善腦灌注壓，減輕繼發(fā)性腦損傷[1-2]。而高血壓腦出血患者血清髓鞘堿性蛋白 （myelin basic protein，MBP）含量也已被許多實(shí)驗(yàn)證明是反映腦出血后繼發(fā)性腦損傷程度較敏感的一項(xiàng)特異性指標(biāo)[3-4]。但目前亞低溫治療對(duì)重癥高血壓腦出血患者血清MBP的影響臨床研究較少。本文通過采用雙盲對(duì)照試驗(yàn)方法研究武警廣東醫(yī)院自2013年1月至2015年1月收治的64例急性重癥高血壓腦出血患者，旨在探討血清MBP含量的檢測(cè)在亞低溫治療高血壓腦出血中的意義。

一、資料與方法

1.一般資料

64例患者中，男性40例，女性24例；年齡34～77歲，平均53.4歲；外囊型出血22例，內(nèi)囊型出血20例，小腦出血6例，腦干出血6例，丘腦出血10例；出血量（按多田公式）：＞80 mL者 5例，61～80 mL者 10例，41～60 mL者27例，30～40 mL者 22例；GCS評(píng)分＜6分者26例，6～8分者38例。隨機(jī)分為亞低溫治療組和對(duì)照治療組各32例，2組年齡、性別、GCS評(píng)分、出血量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2.研究方法

亞低溫治療組于入院或術(shù)后6 h內(nèi)入重癥監(jiān)護(hù)病房行亞低溫治療。采用半導(dǎo)體降溫毯降溫，氣管切開及呼吸機(jī)輔助呼吸，用微量泵持續(xù)泵入肌松冬眠合劑，生理鹽水200 mL+萬可松28 mg+氯丙嗪100 mg+異丙嗪100 mg，泵入速度20～40 mL/h，使肛溫在3～6 h降至33～35℃。持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)和心電監(jiān)護(hù)，根據(jù)血壓、心率及肌張力調(diào)節(jié)劑量和速度，降溫時(shí)間 2～7 d，平均（70.8±15.7） h，采用自然復(fù)溫法復(fù)溫，即先停用降溫毯，再停用肌松冬眠合劑，最后逐漸撤除呼吸機(jī)。對(duì)照治療組單獨(dú)使用降溫毯控制體溫在36.3～37.2℃，其余治療方法相同。

3.血標(biāo)本采集及檢測(cè)方法

所有患者均在治療前（起病3 h）及治療期間第1、3、7、10天清晨抽靜脈血測(cè)血清MBP含量，采用MBP-ELISA雙抗夾心法進(jìn)行定量檢測(cè)，試劑盒為華西醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院重組DNA研究室產(chǎn)品，成人正常值＜3 ng/L。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。各項(xiàng)指標(biāo)測(cè)定結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間采用方差分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

治療后第7天開始，亞低溫組患者GCS評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳細(xì)信息見表1。2組患者血清MBP含量明顯高于正常值，治療7 d后2組血清MBP含量均出現(xiàn)下降，但亞低溫組較對(duì)照組下降更明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳細(xì)信息見表 2。

三、討論

亞低溫（33～35℃）的腦保護(hù)作用得到國內(nèi)外實(shí)驗(yàn)的廣泛支持，其作用機(jī)制的研究較為充分，在治療重型顱腦損傷方面已取得較好的效果[5]。近年來人們對(duì)亞低溫治療高血壓腦出血的價(jià)值有了新的認(rèn)識(shí)，大量研究表明，亞低溫能顯著減輕腦出血后腦組織的形態(tài)學(xué)和功能性損害，并且無嚴(yán)重的并發(fā)癥[6-7]。

表1 2組患者GCS評(píng)分變化（分）

表2 2組患者血清髓鞘堿性蛋白含量變化（ng/L)

MBP是脊椎動(dòng)物中樞神經(jīng)系統(tǒng)少突細(xì)胞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)雪旺細(xì)胞合成的一種強(qiáng)堿性膜蛋白，含有多種堿性氨基酸，其含量占髓鞘蛋白的30%，是構(gòu)成髓鞘結(jié)構(gòu)的主要蛋白質(zhì)之一[8-9]。MBP是維持神經(jīng)元髓鞘結(jié)構(gòu)功能穩(wěn)定的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，其主要生理功能是可通過與髓鞘膜帶負(fù)電荷的磷脂在髓鞘漿膜面的相互作用，促使少突膠質(zhì)細(xì)胞質(zhì)面融合而成多層膜結(jié)構(gòu)的主要致密線維持鞘的緊密性，而且在髓鞘形成過程中具有啟動(dòng)作用[10]。正常情況下，由于血腦屏障的特殊作用，血液中的MBP含量極低[11-12]。而高血壓腦出血患者由于腦組織出現(xiàn)實(shí)質(zhì)性損害，引起神經(jīng)細(xì)胞脫髓鞘改變；同時(shí)腦組織受損后，繼發(fā)性腦水腫造成腦缺血缺氧，血管擴(kuò)張和有害因子的釋放，血腦屏障結(jié)構(gòu)和功能受到損害，通透性增加，MBP被大量釋放入血液中，使得血清中MBP含量增高[13]。由于其具有神經(jīng)組織的特異性，血清MBP的測(cè)定是標(biāo)志中樞神經(jīng)系統(tǒng)有無實(shí)質(zhì)性損害較特異的指標(biāo)之一[14]。國內(nèi)亦有學(xué)者認(rèn)為其含量的高低與神經(jīng)系統(tǒng)受損害的嚴(yán)重程度成正相關(guān)[15]。組織損傷越重，病情越重，MBP的含量越高。隨著病情的好轉(zhuǎn)，病灶面積的縮小，神經(jīng)組織的修復(fù)，血清MBP含量可下降[16]。

本組研究結(jié)果顯示。重癥高血壓腦出血患者在發(fā)病后24 h內(nèi)即可出現(xiàn)血清MBP的明顯增高，而病程中血清MBP含量由高到低的變化提示腦出血后繼發(fā)性腦損傷的逐步恢復(fù)，所以可認(rèn)為血清MBP是一種能較敏感反映腦出血后腦損傷程度的標(biāo)記物，并可依據(jù)其水平估計(jì)患者預(yù)后，客觀評(píng)測(cè)顱腦損傷演變過程具有重要參考價(jià)值，為治療提供幫助。

早期使用亞低溫治療重癥高血壓腦出血患者后，血清MBP含量較常規(guī)治療組下降得更迅速。這是因?yàn)槿韥喌蜏靥幚砗竽苡行У亟档湍X組織的耗氧量，維持正常的腦血流量和細(xì)胞能量代謝，減輕乳酸堆集，保護(hù)血腦屏障，減輕腦組織水腫，達(dá)到減輕腦損傷后腦及神經(jīng)細(xì)胞的進(jìn)一步繼發(fā)損害，增強(qiáng)了苷腺酸環(huán)化酶的活性，減輕了細(xì)胞損傷，從而減少了MBP的釋放[17-19]。另外減輕腦組織繼發(fā)性水腫，糾正腦缺血缺氧，增強(qiáng)腦血流量，保護(hù)血腦屏障，降低細(xì)胞通透性，進(jìn)一步減少了血液中MBP釋放[20]。通過以上機(jī)制來減輕腦出血患者顱內(nèi)水腫，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，降低腦出血患者的致殘率和死亡率，提高生存質(zhì)量。

綜上，筆者認(rèn)為亞低溫治療能減輕高血壓腦出血患者顱內(nèi)水腫，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，降低疾病的致殘率和死亡率，提高生存質(zhì)量。嚴(yán)密檢測(cè)血清中MBP變化，對(duì)進(jìn)行高血壓腦出血后繼發(fā)性腦損傷的早期診斷，了解臨床病情及治療效果，判斷患者的預(yù)后具有重要的意義。

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