PDCA循環(huán)法在新標準下骨科外來器械及植入物管理中的應用

林霞

外來醫(yī)療器械是指由器械供應商提供給醫(yī)院可重復使用，用于放置植入物的手術器械[1]。植入物是指放置于外科操作造成的或者生理存在的體腔中，留置時間為30天或者以上的可植入型物品（特指需要醫(yī)院清洗、消毒與滅菌的非無菌植入物）[1]。外來器械具有：流動性大，在各醫(yī)院之間循環(huán)使用，使用頻率高，周轉快，品種多，結構復雜，價格昂貴的特點，相對危險性高，其導致的醫(yī)院感染隱患不可忽視，屬于CSSD的重點工作環(huán)節(jié)。2016年12月國家衛(wèi)計委新頒布的CSSD三項標準，對外來器械及植入物的管理提出更規(guī)范的要求和指導，并要求于2017年6月1日起實施。因此，在新標準實施初期，如何加強外來器械及植入物的規(guī)范化管理，確保器械安全使用，有效預防患者發(fā)生院內感染，保障患者安全，是醫(yī)院管理者需高度重視并重點解決的問題之一。PDCA循環(huán)是20世紀50年代美國著名質量管理專家愛德華·戴明根據(jù)信息反饋原理提出的全面質量管理方法，是一種程序化、科學化、標準化的管理方式[2]。2017年1—6月，我院CSSD將PDCA循環(huán)方法運用于外來器械及植入物的管理中取得良好的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年6—12月由消毒供應中心接收的5 670件外來器械及植入物作為對照組，以2017年1—6月接收的6 057件外來器械及植入物作為觀察組，比較兩組外來器械及植入物的管理成效。

1.2 方法

對照組按照常規(guī)外來器械管理流程進行管理：由手術醫(yī)生根據(jù)手術情況選擇外來器械和植入物的廠家和種類，通知供貨商將外來器械和植入物直接送CSSD，由CSSD去污區(qū)護士進行交接：清點登記、清洗消毒、包裝、滅菌、監(jiān)測，待生物監(jiān)測合格后，由下送人員送至手術室進行交接，告知生物監(jiān)測結果。外來器械和植入物的急診放行，由手術醫(yī)生直接通知消毒供應中心，將滅菌后的器械送至手術室先用，并在緊急放行單上簽字，待生物監(jiān)測結果出來后再告知。

觀察組由科內成立科室院感質控小組，由護士長任小組長，下設質控成員2名，全面開展整治工作，對外來器械及植入物管理采用PDCA持續(xù)質量改進的方法，從計劃、實施、檢查與處理4個階段，使器械的準入、使用、清洗、滅菌等程序得以規(guī)范和持續(xù)改進。比較PDCA實施前后骨科手術醫(yī)生的滿意度。

2 PDCA持續(xù)質量改進方法

2.1 計劃階段（P）

分析我院外來器械及植入物從器械準入到使用后處理整個管理流程中存在的問題，及時發(fā)現(xiàn)潛在的隱患，分析其產生的主要原因：（1）缺乏完善的外來器械及植入物管理制度，各職能部門對各自的具體職責不太清楚，導致在工作的配合銜接上存在弊端，器械的流通存在安全隱患。（2）器械接收時間不明確，滅菌時間的隨機性。常規(guī)外來器械的管理，骨科醫(yī)生未能嚴格執(zhí)行急診手術和常規(guī)手術要求，通知供貨商提前備貨，器械送來時間晚，沒有足夠的處置時間，無法統(tǒng)籌的安排滅菌時間，導致常規(guī)手術器械急診放行，造成急診放行率增加，增加了院感風險。（3）器械供貨商通常無法提供器械使用說明書或操作手冊，備貨單也常不完整，導致CSSD工作人員清點困難，無法掌握器械的清洗消毒、滅菌方法和參數(shù)等，清洗及滅菌質量不易管控。（4）術后器械處理存在問題：術中器械使用后，多由供貨商跟臺人員直接帶回公司。（5）骨科器械結構復雜，管腔、關節(jié)、溝槽縫隙多，難以清洗，易影響清洗合格率。（6）骨科器械數(shù)量多、體積大、重量重，易超大、超重，增加濕包發(fā)生率。

2.2 執(zhí)行階段（D）

2.2.1 完善修訂規(guī)章制度 建議院感科根據(jù)新標準要求，制定外來器械及植入物的管理制度及交接流程，以文字形式通知相關科室及供應商。由院長主持，召開相關科室協(xié)調會，針對工作中的困難及配合中存在的問題進行溝通協(xié)調，實行多科室協(xié)作管理模式，明確各部門職責要求，嚴抓各環(huán)節(jié)管控，提高器械管理質量。

2.2.2 嚴格執(zhí)行準入流程，規(guī)范接收 由供貨商直接將外來器械和植入物送CSSD，改為統(tǒng)一由設備科準入后再送到CSSD，手術醫(yī)生必須提前開書面醫(yī)囑通知手術室；嚴格執(zhí)行常規(guī)發(fā)放和急診放行的流程，常規(guī)手術所需器械均應于術前1 d送至CSSD，由CSSD根據(jù)工作需要統(tǒng)籌安排滅菌時間。在外來器械及植入物的管理上實行各科室信息聯(lián)網，便于追溯。

2.2.3 加強CSSD護士的?？婆嘤?組織CSSD護士進行持續(xù)培訓，強化學習CSSD新“兩規(guī)一標”，進行不定時提問，每個月組織一次理論考試，使CSSD護士人人知曉新規(guī)范要求，熟悉外來器械及植入物的相關制度及標準流程。隨著外來醫(yī)療器械的不斷更新，針對器械種類多、數(shù)量大、形狀各異、難以辨認的現(xiàn)狀，請外來器械的供貨商進行專業(yè)培訓，指導不同器械的辨認，留取使用說明書或操作手冊等，以掌握器械的基本性能和操作方法，熟悉各類器械的結構、清洗滅菌要求等。

2.2.4 重視器械安全質量管理 嚴把清洗、檢查、包裝、滅菌、監(jiān)測質量關，嚴格遵守操作流程，做到標準化和規(guī)范化。根據(jù)外來器械的特性、精密程度、說明書要求選擇不同的清洗方式；包裝前再次核對數(shù)量，檢查清洗質量是否合格；根據(jù)衛(wèi)計委規(guī)范要求進行包裝，器械包不超過7 kg，大小不超過30×30×50 cm3，避免包裝過大、過重，確保外來器械及植入物的滅菌質量。對滅菌過程嚴格進行物理、化學和生物監(jiān)測。規(guī)范CSSD各種文書的記錄，及時準確填寫，并制作統(tǒng)一版本備貨清單發(fā)放給供貨商，便于外來器械及植入物的清點。嚴格按新標準執(zhí)行，術畢將污染的外來器械統(tǒng)一回收至CSSD進行清洗消毒，再由供貨商帶回。

2.3 檢查階段（C）

（1）科室自查：CSSD內采取各崗自查，各崗之間相互制約，科室質控員嚴格按照規(guī)范要求，認真開展每日質控自查，發(fā)現(xiàn)問題及時登記、反饋，護士長定期或不定期對CSSD工作質量進行檢查，檢查工作記錄是否規(guī)范登記，對物理、化學、生物監(jiān)測等滅菌環(huán)節(jié)監(jiān)控指標進行抽查，對每次外來器械和植入物的監(jiān)測結果進行復核，檢查是否及時記錄簽名。（2）每月護理部、院感科質控檢查。收集整理每次科內檢查存在的護理質量問題，并記錄于護理質量持續(xù)改進登記本，科內匯總，針對重點問題，應用魚骨圖歸因分析，提出并落實整改措施，及時追蹤[3]。

表1 兩組各評價項目比較[件（%）]

表2 兩組骨科手術醫(yī)生滿意程度比較

2.4 處理階段（A）

每個月對外來器械的器械接收合格率、急診放行率、清洗合格率、濕包率進行統(tǒng)計，強調清洗組與消毒員的工作職責與質控責任，針對科室每日質控自查情況及護理部、院感科的質控情況進行分析、根據(jù)各區(qū)域工作質量標準，制定整改措施、定期復查，對于檢查中存在的問題或新發(fā)現(xiàn)的問題，分析、總結其根本原因，制定新的對策，遺留的問題轉入新的PDCA循環(huán)去解決，鞏固已取得的成效。通過在實際操作中采取措施，并在實施中不斷完善，取得較好的效果。

2.5 評價指標

比較統(tǒng)計兩組外來器械及植入物：（1）器械接收合格率。（2）急診放行率。（3）清洗合格率。（4）術后器械的規(guī)范處理。（5）濕包率。（6）滿意度（自制外來器械使用滿意度調查表，在每臺骨科手術結束后，分別對骨科手術醫(yī)生進行外來器械滿意度調查，分為不滿意0分、一般1分、滿意2分，3個程度，問卷回收率為100%），評價兩種管理模式下的管理成效。

2.6 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 20.0軟件統(tǒng)計所有數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準ɑ=0.05。

3 結果

3.1 兩組各評價項目比較

觀察組器械有效驗收率、清洗質量合格率、術后器械規(guī)范處理率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀查組急診放行率、濕包率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

3.2 兩組醫(yī)護人員滿意程度比較

觀察組醫(yī)生滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

4 討論

醫(yī)院感染是一項重大的公共衛(wèi)生問題，關乎著醫(yī)院管理的質量水平[4]。通過嚴格貫徹實施國家衛(wèi)計委的新標準，結合本院的實際情況[5]，我院CSSD自2017年1—6月在實施的過渡期采取外來器械和植入物的PDCA管理模式，建立完善的外來器械和植入物的管理制度，明確各相關部門的職責，實行多科室協(xié)作管理，規(guī)范器械從準入到使用后處理的各個環(huán)節(jié)，進一步規(guī)范了交接流程，嚴格控制外來器械和植入物的急診放行，降低了非急診手術器械的急診放行率，降低了濕包發(fā)生率，實現(xiàn)術后器械的規(guī)范處理，做到術后器械返CSSD清洗率提高，也提高了手術醫(yī)生的滿意度。使骨科外來器械的質量管理工作科學化、規(guī)范化、社會化[6]。

醫(yī)院外來器械的管理是一個系統(tǒng)工程，必須多方協(xié)作，齊抓共管，環(huán)環(huán)相扣，建立良好的信任溝通機制，采取科學的管理手段，不斷提高護理質量和醫(yī)療安全。因此需得到分管院長、醫(yī)務部、護理部及院感科等職能部門的高度重視和支持，針對存在的問題不斷進行分析改進，制定一套標準化操作規(guī)程，以統(tǒng)一的格式有利于操作人員快速掌握標準規(guī)范[7]，形成長久的持續(xù)質量改進機制。PDCA循環(huán)法是促進質量管理的有效方法[8]。以PDCA持續(xù)質量改進方法加強了骨科外來器械及植入物的管理，同時也是保證患者健康與生命安全的前提和必要條件，也是避免醫(yī)院感染的重要措施。

[1] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會． 醫(yī)院消毒供應中心第1部分：管理規(guī)范[S]． 2016．

[2] 張振香． 護理管理學[M]． 北京： 人民衛(wèi)生出版社，2013：229-230．

[3] 梁婉紅，黃芳，陳玉侶． PDCA循環(huán)法在外科護理質量持續(xù)改進中的應用[J]． 護理實踐與研究，2016，13（7）： 97-98．

[4] 吳開鳳． PDCA循環(huán)在消毒供應中心護理管理中的應用[J]． 齊魯護理雜志，2017，23（9）：118-120．

[5] 周毅峰，蔡益民，袁浩． 精細化管理模式在骨科外來器械管理中的應用 [J]． 醫(yī)學臨床研究，2014，31（12）： 2457-2459．

[6] 石敏，宋瑾，張翔． 品管圈活動在提高骨科外來器械清洗合格率中的應用[J]． 中華醫(yī)院感染學雜志，2016，26（22）： 5252-5254．

[7] 周晶晶，陳晨，陳道蘭，等． 消毒供應中心外來器械標準化操作規(guī)程的制定與實施[J]． 護理學雜志，2015，30（10）： 4-6．

[8] 鄭凱龍． PDCA循環(huán)法在手術室護理質量管理中的應用研究[J]．中國衛(wèi)生標準管理，2017，8（4）： 146-148．