正反饋閉環(huán)管理系統(tǒng)在跨專業(yè)急救團隊培訓中的應用＊

李雁平 金鳳娟 高 潔 李 彤 田 麗 吳霄迪 陳 宏

（天津市第三中心醫(yī)院,天津 300170）

在搶救心臟驟?；颊邥r，醫(yī)護人員通常需要同時進行多項干預措施，多數(shù)的急救團隊需要多名跨專業(yè)人員共同努力，成功的團隊不僅擁有醫(yī)學?？漆t(yī)生和精通復蘇技能的人員，還需要有有效的溝通和團隊的調(diào)動，高效的團隊合作在實現(xiàn)合理分工的同時也將提高搶救成功率。跨專業(yè)醫(yī)療團隊指至少兩個醫(yī)療保健專業(yè)人員為了共同的目標一起工作，有效的團隊合作能提高服務質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯和醫(yī)療保健專業(yè)人員間的沖突，影響患者滿意度和工作人員滿意度[1]，《2015美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南》[2]也建議醫(yī)務人員應以團隊形式實施心肺復蘇，快速反應小組 （RRT）或緊急醫(yī)療團隊（MET）系統(tǒng)能夠有效減少心臟驟停的發(fā)生，尤其在普通病房效果明顯。為了達到這一醫(yī)學目標，要進行跨專業(yè)教育（Interprofessional Education，IPE），它是指源于合作學習策略，將社會心理學中合作原理納入教學實踐，采用兩個或多個不同專業(yè)的人員共同分享學習方式實施的一種教育方式[3]。在國外IPE開展較成熟，教學方式也靈活多樣，但國內(nèi)相關(guān)報道尚少[4]，有學者進行住院醫(yī)師與護士、藥師等的跨專業(yè)培訓，認為有助于提升學生對專業(yè)身份的自信，更有利于臨床工作的深入[5]。而正反饋閉環(huán)管理系統(tǒng)理論(Positive Feedback Closed-Loop Management System，PFS)，是自然科學與社會科學相結(jié)合過程中產(chǎn)生的新觀念、新方法和新理論，其核心是通過導入員工激勵經(jīng)營者機制，將開放式管理系統(tǒng)轉(zhuǎn)變?yōu)檎答侀]環(huán)管理系統(tǒng)，通過改善管理系統(tǒng)的功能，提高效率和效益，使系統(tǒng)本身產(chǎn)生強大的自激力，促進企業(yè)或系統(tǒng)良性的發(fā)展[6-8]。我院采用PFS對醫(yī)護人員進行跨專業(yè)急救團隊培訓，注重結(jié)果反饋和整改措施跟蹤，在培訓過程中形成分析-反饋-整改-再反饋的正反饋閉環(huán)管理系統(tǒng)機制，取得了顯著成效?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇在天津市某三甲醫(yī)院臨床技能實訓中心培訓的醫(yī)護人員共200名，按培訓順序單號為觀察組，雙號為對照組，每組各100名，分期分批進行急救團隊情景模擬培訓，其中醫(yī)生138名，護理人員62名；男99名，女101名；年齡26～47歲。入選標準：醫(yī)療或護理專業(yè)本科以上，從事臨床科室工作1年以上，自愿參加本次培訓者。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 培訓案例設(shè)計：由具有美國心臟協(xié)會（AHA）高級心血管生命支持課程導師資格的教師擔任指導工作，并根據(jù)常見搶救病種設(shè)計病例，包括心絞痛、心肌梗塞、肺栓塞、各種心律失常導致的心臟驟停等，使用高級模擬人進行設(shè)置具體病例程序，模擬搶救情景進行相應搶救措施、藥物等，確定相應的最佳治療護理措施，制定相應操作流程，并將操作流程、注意事項、視頻、課前測試題等資料上傳到網(wǎng)上，進行翻轉(zhuǎn)課堂學習[7]，每位學員提前預習案例，并通過課前測試方能參加面授學習。上課時6～7名學員為一組進行模擬培訓，每組均有醫(yī)生和護士，指導教師介紹課程內(nèi)容、流程講解、相關(guān)要求及注意事項，引導學員觀看微課程、技能練習、情景模擬演練及考核。

在培訓過程中正反饋閉環(huán)管理系統(tǒng)理論的應用：在情景模擬搶救訓練中由每一位學員輪流擔當組長，帶領(lǐng)團隊進行不同場景的模擬搶救配合，負責指揮組員進行分工及配合搶救工作，要表現(xiàn)出有效管理患者和整個團隊的能力，而其他組員在配合的過程中必須表現(xiàn)出在其職責范圍內(nèi)的關(guān)鍵技能熟練掌握與其余組員配合默契。每輪病例結(jié)束后進行結(jié)構(gòu)性匯總并給出建設(shè)性干預，肯定正確的環(huán)節(jié)，分析不滿意環(huán)節(jié)，查找原因，提出整改方法，在下一輪病例團隊配合中追蹤效果觀察，使團隊成員之間產(chǎn)生強大的凝聚力與自激力，形成分析-反饋-整改-再反饋的正反饋閉環(huán)管理系統(tǒng)，每一輪演練都比上一輪要提高，各種急救情景配合也更熟練更默契。

1.2.2 對照組 采用理論知識課堂講授，技能操作培訓及開放實訓教室自主練習的傳統(tǒng)教學方式。教師在課堂教授各種急救病例及治療處理流程的理論知識，操作技能進行示教、學員回示及分組練習，搶救團隊6～7人一組開放練習，教師巡視指導。

1.2.3 培訓效果評價 滿意率測評：培訓結(jié)束后，由學員對自己在急救團隊模擬演練中的表現(xiàn)進行滿意率測評，對于滿意和不滿意的具體方面進行描述。急救團隊模擬演練考核：每名學員從全部病例中隨機抽取一個病例進行搶救組長角色演練，考核技術(shù)技能及非技術(shù)技能，技術(shù)技能包括：心肺復蘇、氣道管理、同步/非同步電除顫、急救藥物的應用、搶救記錄等；非技術(shù)技能包括：閉環(huán)式溝通、角色責任明確、明確的信息傳達與分享、了解專業(yè)限制并善于請求幫助、結(jié)構(gòu)性總結(jié)與建設(shè)性干預等，每項10分，滿分100分，由導師對團隊各組員表現(xiàn)進行評價。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，雙人錄入并核對，考核成績采用均數(shù)±標準差進行描述，考核成績采用t檢驗，滿意率采用x2檢驗。 P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組醫(yī)護人員一般資料比較 兩組學員的性別、學歷、職稱等相比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組醫(yī)護人員一般資料比較[n（%）]

2.2 滿意率 培訓課程結(jié)束后，對兩組學員進行了滿意率調(diào)查，結(jié)果表明，觀察組對自己在培訓中的表現(xiàn)滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 團隊演練表現(xiàn)滿意度比較[n（%）]

2.3 PFS對跨專業(yè)急救團隊培訓學員知識和技能的影響 課程結(jié)束后，對兩組學員的臨床技術(shù)技能和非技術(shù)技能進行了考核，結(jié)果顯示，觀察組學員得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001），見表3。

表3 急救團隊演練考核成績（分，±s）

表3 急救團隊演練考核成績（分，±s）

項 目 觀察組(n=100)對照組(n=100) t P技術(shù)技能 心肺復蘇 9.85±1.15 5.12±2.32 18.27 0.00除顫器使用 9.39±1.37 3.52±1.26 31.54 0.00氣道管理 9.67±1.58 4.18±1.51 25.12 0.00藥物應用 9.76±1.23 3.65±1.16 36.14 0.00搶救記錄 9.92±0.21 5.78±1.23 33.18 0.00非技術(shù)技能 閉環(huán)式溝通 9.78±0.22 4.56±1.52 33.99 0.00明確的信息傳達與分享 9.32±0.65 5.43±1.71 21.26 0.00角色責任明確 9.76±0.12 3.24±2.38 27.36 0.00了解專業(yè)限制并善于請求幫助 9.82±0.10 4.32±1.27 43.17 0.00結(jié)構(gòu)性總結(jié)與建設(shè)性干預 9.78±0.19 5.63±1.56 26.41 0.00總體質(zhì)量 97.05±1.26 45.43±2.10 210.78 0.00

3 討論

3.1 科學的管理系統(tǒng)有利于教學質(zhì)量的逐步提高。PFS更加注重在循環(huán)積累中不斷提高，促進系統(tǒng)超越自我不斷發(fā)展，形成管理工作階梯式上升和提高。從表3急救團隊演練考核成績中可以看到，觀察組的考核成績比對照組得分高，表現(xiàn)更出色。在急救團隊培訓中應用PFS，注重對每一輪模擬演練搶救過程進行結(jié)構(gòu)性總結(jié)及建設(shè)性干預，進行搶救有效性評價，可以及時針對不合格的技能和不良趨勢采取有效的糾正和預防措施，防止不符合團隊搶救要求的情況發(fā)生，形成良性循環(huán)機制，技術(shù)及非技術(shù)技能的缺陷可及時糾正，其重復發(fā)生率迅速降低，搶救成功率及配合默契度不斷提高。

3.2 PFS有利于提高培訓積極性及滿意度。 IPE是指兩種或兩種以上專業(yè)（包括護理、臨床、健康相關(guān)專業(yè)和社會工作）互相向?qū)Ψ綄W習以改善合作和服務質(zhì)量的教育過程[8]，作為一種有效教學策略，由于可充分發(fā)揮人際互動對學習者認知發(fā)展的促進作用，利于學習者對臨床知識、技能及合作能力的培養(yǎng)，因而受到廣泛關(guān)注和大力推廣[9，10]。而情境模擬教學是指通過場景的創(chuàng)設(shè)，以學習者擔當并完成角色任務的形式，以直觀、形象、生動的方式，促進學習者對理論知識的理解和對操作技能的掌握。國內(nèi)有學者在醫(yī)護合作情景模擬教學中取得了積極的效果[11]。某醫(yī)院采用跨專業(yè)團隊形式實施病例模擬實訓學員滿意度達到100%[12]。在急救團隊工作中，醫(yī)護同時搶救是最常見的小組工作形式，采用日常工作場景再現(xiàn)進行團隊培訓，PFS的正向激勱作用使得學員激起濃厚的學習興趣，調(diào)動他們的積極性，從表2團隊演練表現(xiàn)滿意率比較中可以看到，觀察組滿意率比對照組高，這種PFS醫(yī)護合作情景模擬培訓提高了學員的自信心和滿意率。

3.3 PFS有利于促進急救團隊臨床技能提高。醫(yī)學是最典型的合作專業(yè)，任何一個相對復雜或嚴重病例的診治都不可能由某個醫(yī)生獨自來完成，必須依賴其他專業(yè)的配合支持和本專業(yè)其他人的協(xié)作，換言之，小組合作是臨床醫(yī)學最基本的最主要的運作和存在模式。PFS在于建立科學的自激系統(tǒng)，參與者相互支持、互相合作、相互修正，在情景模擬中履行職責、解決問題，激發(fā)學員全身心投入搶救工作并通過練習使知識內(nèi)化于自己的知識體系中。每輪搶救結(jié)束時導師根據(jù)每一輪匯報總結(jié)中的不足，指出下一輪的正確做法，并避免同樣的問題再次出現(xiàn)，如上一輪反饋中出現(xiàn)某一組員除顫器使用不熟練不規(guī)范表現(xiàn)，原因為“不熟悉該類型除顫器”，詢問中發(fā)現(xiàn)新購置的除顫器未進行專項操作培訓，導致使用過程中動作延遲且不規(guī)范。導師立即進行此項操作的統(tǒng)一規(guī)范和強化訓練，確保每一組員掌握此項操作。如上一輪反饋中有多個組員多次同時發(fā)言，造成搶救過程忙亂，原因是大家都想要表達自己的搶救意見，了解發(fā)現(xiàn)組員不理解團隊合作原則。導師立即將團隊合作原則再次強調(diào)，團隊之間要用鎮(zhèn)定的語氣表達清晰的內(nèi)容，不宜大聲喊叫，不管在任何時候，只能有一個人在說話，以確保簡潔明了的直接傳達信息和指令。在下一輪團隊演練中，讓他們自己監(jiān)督各自的表現(xiàn)，以避免同樣情況出現(xiàn)，如果做到了，組長和導師則應及時鼓勵和支持。從表3考核成績表明，學員在技術(shù)技能和非技術(shù)技能方面得分均高于對照組，無論是在搶救技能操作還是在團隊調(diào)動與協(xié)調(diào)方面都得到了不同程度的提高，醫(yī)護合作的培訓方式提高了搶救的綜合協(xié)助能力[13]。

綜上所述，PFS在跨專業(yè)急救團隊培訓中的應用提高了學員的積極性及滿意率，提高了學員的急救技術(shù)技能及非技術(shù)技能，在專業(yè)技能和團隊調(diào)動方面均得到了提高，為臨床情景模擬急救團隊培訓提供了一種全新的、科學的教學方法，使教學工作從傳統(tǒng)的開放式培訓向科學的系統(tǒng)管理轉(zhuǎn)變，為醫(yī)學教育事業(yè)提供科學方法，促進教學水平的持續(xù)提高。

〔1〕張婷,陳紅.跨專業(yè)醫(yī)療團隊構(gòu)建研究[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2012,19(10):911-914.

〔2〕Robert W.Neumar,Michael Shuster,Clifton W.Callaway,et al.Part 1:Executive Summary:2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J].Circulation,2015,132(3):315-367.

〔3〕Centre forthe Advancement of Interprofessional Education（CAIPE）.Definition of Interprofessional Education United Kingdom［EB/OL］.［2014-05-20］.http：//www.caipe.org.uk/aboutus/defining-ipe.

〔4〕胡韻.跨專業(yè)團隊合作教育的應用現(xiàn)狀 [J].中國護理管理,2014,14(4):337-339.

〔5〕李萍,陸耀紅,閻瑋婷,等.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中植入跨專業(yè)培訓(IPE)的探索與實踐[J].中國醫(yī)學教育技術(shù)，2017，31(1)：12-14.

〔6〕維納.控制論[M].北京:科學出版社,2009:24.

〔7〕李雁平,高潔,金鳳娟.翻轉(zhuǎn)課堂理念在醫(yī)護人員單人成人心肺復蘇培訓中的應用[J].天津護理,2016,24(2):100-102.

〔8〕張婷,陳紅.醫(yī)學教育中跨專業(yè)教育的發(fā)展概況[J].華西醫(yī)學,2013,28(12):1958-1961.

〔9〕World Health Organization.Framework for action on interprofessional education and Collaborative practice[EB/OL].[2014-09-07].http：//whqlibdoc.who.int/hq/2010/WHO_HRH_HPN_10.3_eng.pdf?ua=1.

〔10〕張莉.實習護生跨專業(yè)聯(lián)合教學活動的質(zhì)性研究[J].齊魯護理雜志,2016,22(1):113-115.

〔11〕王榮梅,史念珂,趙岳.醫(yī)護合作情境模擬教學在手術(shù)室護理中的應用[J].中華護理雜志,2015,50(3):336-339.

〔12〕孫曉靚,羅茜,康寶麗,等.某醫(yī)院引入“加強臨床表現(xiàn)和醫(yī)療安全的團隊策略與工具”課程的探索[J].中國衛(wèi)生資源,2016,19(3):221-225.

〔13〕李小勤,童本沁,唐兆芳,等.醫(yī)護合作模式在急診團隊高級生命支持培訓中的應用[J].中國實用護理雜志,2015,31(11):852-855.