小切口肌間隙入路與傳統(tǒng)后正中入路行腰椎融合術(shù)的臨床療效對(duì)比

倪綱 ，黃偉杰 ，滕躍 ，孫琳

（上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院骨科，上海 200125）

傳統(tǒng)后正中入路行腰椎融合術(shù)作為脊柱外科手術(shù)常用方法之一，易引發(fā)患者的腰椎術(shù)后綜合征（FBSS），通常表現(xiàn)為腰骶椎慢性疼痛、腰背肌無力等[1]。而小切口肌間隙入路則一定程度避免了FBSS的發(fā)生。本研究則主要進(jìn)行小切口肌間隙入路與傳統(tǒng)后正中入路在腰椎融合術(shù)中的療效對(duì)比。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015-03-2016-04本院所收治的行單節(jié)段腰椎融合術(shù)者46例。以每組23例隨機(jī)分為A組（小切口肌間隙入路組）、B組（傳統(tǒng)后正中入路組）。其中A組男女分別10例、13例；年齡26歲-69歲，平均（45.2±9.6）歲；融合節(jié)段 L4-5、L5-S1分別 14例、9例。B 組男女分別9例、14例；年齡28歲-71歲，平均（46.1±9.8）歲；融合節(jié)段 L4-5、L5-S1分別15例、8例。兩組基本資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

A組：C臂透視確定節(jié)段與椎弓根位置。做2-3 cm切口切開皮膚，皮下顯腰背筋膜，探查肌肉間隙，于骨性深部結(jié)構(gòu)探及小關(guān)節(jié)，行腰背筋膜切開，尋多裂肌與最長肌間隙，鈍性分離暴露相鄰關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)緣。然后在C臂透視下行椎弓根螺釘與鈦棒的置入。撐開間隙，暴露減壓側(cè)上下關(guān)節(jié)突，行軟組織清理，將病變椎間盤暴露，橫向切開纖維環(huán)。切椎間盤之前，要注意必須充分暴露患者減壓節(jié)段相應(yīng)的神經(jīng)根和相鄰上節(jié)段神經(jīng)根，用神經(jīng)拉鉤輕柔拉開此2條神經(jīng)根，暴露纖維環(huán)的側(cè)后方，以小刀沿邊界切開纖維環(huán)，并用直形和弧形的環(huán)狀刮匙，刮除上下軟骨終板。然后測(cè)量椎間隙高度和深度，選擇合適型號(hào)的Cage。于椎間隙前方植入適量碎骨塊并壓實(shí)。植入椎間融合器，并確保融合器橫臥于椎間隙內(nèi)，控制后緣距離椎體的后緣不少于3 mm，放置完畢后須透視，確認(rèn)Cage位置是否滿意。另外注意于椎體間適當(dāng)加壓，以使植骨塊或Cage與椎體終板之間接觸緊密。最后，行椎管內(nèi)探查，確保Cage穩(wěn)定、椎管內(nèi)無致壓物。減壓側(cè)放置引流管后，將傷口縫合。

B組：C臂透視節(jié)段與椎弓根位置，經(jīng)后正中行縱向切口，減壓側(cè)緊貼棘突，雙側(cè)椎板向兩側(cè)分離椎旁肌于相應(yīng)關(guān)節(jié)突后定位，將椎弓根螺釘置入。C臂透視螺釘位置良好后，暴露減壓側(cè)上下關(guān)節(jié)突，行軟組織清理，將下關(guān)節(jié)突與一部分上關(guān)節(jié)突摒除，對(duì)黃韌帶切除后分離牽開下位神經(jīng)根，將病變椎間盤暴露，行橫向切開纖維環(huán)，切口呈方形，以髓核鉗盡可能多的切除椎間盤組織。依次從兩側(cè)用環(huán)狀刮匙刮除上下兩個(gè)終板的軟骨，盡量保留軟骨下皮質(zhì)骨并將其刮成粗糙面。測(cè)量椎間隙高度和深度，選擇合適型號(hào)的Cage或制作尺寸合適的三面皮質(zhì)骨的髂骨塊。先于椎間隙前方植入適量碎骨快并壓實(shí)，然后植入椎間融合器，雙側(cè)依次用嵌入器打壓至滿意的深度。Cage的后緣距離椎體的后緣不少于3 mm，植入完畢后須透視確認(rèn)Cage位置滿意。確認(rèn)Cage位置滿意后須行椎體間加壓，以使Cage與椎體終板之間的接觸面更大、接觸更緊密，利于融合并防止Cage滑移。最后須探查Cage，證實(shí)Cage穩(wěn)定牢靠，并且確認(rèn)椎管內(nèi)無碎骨塊或髓核等致壓物。減壓側(cè)放置引流管后，將傷口縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、肌肉牽拉時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量；所有患者術(shù)后均隨訪1年以上，對(duì)比兩組術(shù)前與術(shù)后2周、術(shù)后4周、術(shù)后24周、末次隨訪的疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)基本指標(biāo)

兩組患者均順利完成手術(shù)。據(jù)表1知，A組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于 B組（P＜0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間以及肌肉牽拉時(shí)間并無顯著差異（P＞0.05）。

2.2 VAS評(píng)分

據(jù)表2知，A組VAS評(píng)分在術(shù)后4周、24周、末次隨訪均低于B組（P＜0.05），疼痛緩解程度A組優(yōu)于B組。

表1 兩組手術(shù)基本指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組手術(shù)基本指標(biāo)對(duì)比（±s）

手術(shù)指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間（min） 肌肉牽拉時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后引流量（mL）A 組 99.6±9.8 39.5±1.8 65.9±4.2 77.8±8.9 B 組 99.9±9.9 41.7±2.1 147.6±14.8 128.4±11.7 t 0.103 3.815 25.467 16.508 p 0.918＞0.05 0.000＜0.05 0.000＜0.05 0.000＜0.05

表2 兩組術(shù)前術(shù)后VAS評(píng)分對(duì)比（±s）

表2 兩組術(shù)前術(shù)后VAS評(píng)分對(duì)比（±s）

組別 術(shù)前 術(shù)后2周 術(shù)后4周A 組 7.5±4.6 4.6±2.9 2.5±1.8 B 組 7.4±4.5 5.9±3.7 4.1±2.6 t 0.075 1.326 2.427 p 0.941＞0.05 0.192＞0.05 0.019＜0.05術(shù)后24周1.7±1.2 2.8±2.1 2.181 0.035＜0.05末次隨訪1.7±1.0 2.6±1.8 2.100 0.042＜0.05

3 討論

傳統(tǒng)后正中入路雖然作為胸腰后路手術(shù)中頗為常用的入路術(shù)，但入路本身會(huì)造成對(duì)椎旁肌一定的損傷，剝離的廣泛易損傷降肌支與脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支，造成失神經(jīng)支配萎縮以及缺血萎縮，引發(fā)腰椎術(shù)后綜合征（FBSS），通常表現(xiàn)為腰骶椎慢性疼痛、腰背肌無力等。而小切口肌間隙入路操作一定程度繞開了關(guān)鍵部位，避免了廣泛剝離以及器械長時(shí)間壓迫導(dǎo)致的損傷，患者術(shù)后的VAS評(píng)分則能夠一定程度說明傳統(tǒng)入路手術(shù)對(duì)肌肉神經(jīng)的損傷[2]。

小切口肌間隙入路雖然具有諸多優(yōu)點(diǎn)，如方便視野調(diào)節(jié)；切口小，易穩(wěn)定后柱結(jié)構(gòu)，保持脊柱穩(wěn)定性；避免嚴(yán)重?fù)p傷椎旁肌；減少術(shù)中及術(shù)后出血等等[3]。但同時(shí)也存在一些缺點(diǎn)，一是較為適用于無神經(jīng)壓迫癥或僅存在單側(cè)神經(jīng)放射痛的退行性腰椎病；嚴(yán)重腰椎管狹窄癥、突出椎間盤鈣化等易導(dǎo)致減壓不徹底性，故不適用；患者病變節(jié)段在兩個(gè)節(jié)段以上、椎間隙高度太低、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重等應(yīng)慎用此術(shù)[4-5]。二是在L5-S1節(jié)段的處理中，有時(shí)受到骶棘肌走向等影響而導(dǎo)致顯露不清楚影響手術(shù)。

本次研究中，A組患者行小切口肌間隙入路行腰椎融合手術(shù)，B組患者行傳統(tǒng)后正中入路行腰椎融合手術(shù)。結(jié)果顯示，A組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于 B 組（P＜0.05）；兩組手術(shù)以及肌肉牽拉時(shí)間并無顯著差異（P＞0.05）；兩組手術(shù)后VAS評(píng)分相比手術(shù)前均差異顯著（P＜0.05）；A 組 VAS評(píng)分在術(shù)后 4周、24周均低于 B 組（P＜0.05），疼痛緩解程度A組顯著優(yōu)于B組。

綜上所述，小切口肌間隙入路行椎間融合術(shù)能夠減少患者術(shù)中與術(shù)后的出血量，加快術(shù)后的恢復(fù)，優(yōu)勢(shì)顯著，值得推廣并應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊立新,李通華,張威強(qiáng),等.經(jīng)椎旁肌間隙入路與傳統(tǒng)后正中入路治療L5-S1腰椎間盤突出癥對(duì)比研究[J].中國臨床研究,2015,28(6):774-776.

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[5]林子豐,王萬明,魏梅洋.椎旁肌間隙入路和傳統(tǒng)后正中入路治療胸腰椎骨折的前瞻性研究[J].創(chuàng)傷外科雜志,2013(6):526-530.