血糖、糖化血紅蛋白以及單核細(xì)胞計(jì)數(shù)水平與急性腦出血患者不良預(yù)后的相關(guān)性研究

李萬(wàn)輝

(洛陽(yáng)市中心醫(yī)院，河南 洛陽(yáng)471000)

腦出血是作為急性腦血管病中較為高發(fā)和常見(jiàn)的疾病，其發(fā)病率可達(dá)30%～50%，具有發(fā)病急、進(jìn)展快、致殘率、致死率高等特點(diǎn)，在我國(guó)腦出血患者近期的死亡率可高達(dá)30%～55%[1，2]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于該病的治療尚缺乏特異性的靶向治療，進(jìn)行積極有效的預(yù)防成為了臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。近年來(lái)多數(shù)學(xué)者著重于腦出血發(fā)病及預(yù)后影響因素研究，目前腦血腫擴(kuò)大是被普遍認(rèn)可的影響早期腦出血患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，有研究表明，腦出血患者早期的病情惡化與血腫擴(kuò)大存在相關(guān)性，且發(fā)病后短時(shí)間血腫擴(kuò)大率約達(dá)14.8%，包括活動(dòng)性出血和穩(wěn)定后再出血，不僅可能加重患者治療后的神經(jīng)功能損害，同時(shí)也極大地威脅著患者的生命[3，4]。但目前臨床在早期血腫擴(kuò)大的預(yù)測(cè)手段方面尚無(wú)確切方案，相關(guān)研究表明腦出血患者CT檢查點(diǎn)樣征、血清生化指標(biāo)、既往病史以及發(fā)病后首次CT檢查間隔時(shí)間等因素都與血腫擴(kuò)大有關(guān)，但其結(jié)果缺乏一致性[5，6]。因此本研究通過(guò)對(duì)入院檢測(cè)中對(duì)腦出血患者預(yù)后有關(guān)的血液檢測(cè)指標(biāo)及其與血腫擴(kuò)大的關(guān)系進(jìn)行分析，探討與不良預(yù)后的相關(guān)性，為臨床早期預(yù)測(cè)和治療提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 樣本估計(jì) 根據(jù)研究設(shè)計(jì)共選取12個(gè)影響不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素，根據(jù)多因素分析樣本量估計(jì)的經(jīng)驗(yàn)公式（樣本量=研究因素?cái)?shù)量×10），額外增加20%的控制脫落影響。

1.2 一般資料 病例來(lái)源為2014年6月-2016年2月于我院確診并治療的144例自發(fā)性腦出血患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)自發(fā)性腦出血治療指南[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵首次發(fā)病，急性起病，24h內(nèi)入院，經(jīng)CT或MRI檢查確診為出血性卒中并完善入院檢查；⑶入院8h內(nèi)完成空腹靜脈血抽取及檢測(cè)；⑷年齡20～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴伴有腦血管畸形、嚴(yán)重心肺衰竭、肝腎功能異常、凝血功能異常者；⑵因動(dòng)脈炎、動(dòng)脈瘤或外傷所致腦出血者；⑶中斷治療、自行離院或隨訪資料不完整者?；颊叱鲈簳r(shí)采用卒中改良Rankin量表（mRS）進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)價(jià)，作為近期預(yù)后的判斷，mRS評(píng)分＜3分為預(yù)后良好，mRS評(píng)分＞3分為預(yù)后不良，根據(jù)評(píng)分結(jié)果將患者分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組。

1.3 研究方法

1.3.1 觀察指標(biāo) 所有患者入院后抽取靜脈血進(jìn)行血液常規(guī)和血液生化檢測(cè)，并隨即進(jìn)行顱腦CT檢查，采用多田公式計(jì)算最大血腫體積。對(duì)兩組患者的一般臨床資料（年齡、性別）、既往病史（冠心病、高血壓、高血脂、糖尿?。⑹状慰崭箤?shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)（血糖、糖化血紅蛋白、單核細(xì)胞等）以及CT影像學(xué)指標(biāo)（血腫部位、入院時(shí)（T1）及入院后 6h（T2）的最大血腫體積）進(jìn)行比較分析。經(jīng)單因素方差分析后，對(duì)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)進(jìn)行Logistic回歸分析，并對(duì)危險(xiǎn)因素并發(fā)情況與預(yù)后的相關(guān)性進(jìn)行分析。血腫擴(kuò)大判斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：（T2血腫體積-T1血腫體積）/T1血腫體積×100%，若＞33%則為血腫擴(kuò)大。

1.3.2 治療方法 入院后按照腦出血臨床路徑進(jìn)行診療，給予脫水降顱內(nèi)壓、血壓控制、血糖控制、保護(hù)胃黏膜等對(duì)癥治療，經(jīng)CT復(fù)查見(jiàn)血腫擴(kuò)大后經(jīng)神經(jīng)外科會(huì)診后進(jìn)行手術(shù)治療或藥物治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將所得結(jié)果錄入SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理及分析，其中計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)比較；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 根據(jù)患者出院時(shí)的mRS評(píng)分結(jié)果，預(yù)后良好患者102例，預(yù)后不良患者42例。與預(yù)后良好組患者相比，預(yù)后不良組患者入院時(shí)的血糖、糖化血紅蛋白、單核細(xì)胞水平明顯增高 （P＜0.05）；144例患者中血腫擴(kuò)大 28例（19.44%），其中預(yù)后不良組T1、T2時(shí)的血腫體積以及血腫擴(kuò)大患者明顯增加（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析 以血糖、糖化血紅蛋白、單核細(xì)胞水平是否異常、血腫體積、是否伴有血腫擴(kuò)大作為自變量，預(yù)后不良作為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示血糖、糖化血紅蛋白、單核細(xì)胞水平以及是否伴有血腫擴(kuò)大是影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3血糖、糖化血紅蛋白、單核細(xì)胞水平異常、血腫擴(kuò)大與預(yù)后不良的關(guān)系 隨著血糖、糖化血紅蛋白、單核細(xì)胞水平異常、血腫擴(kuò)大在患者中合并種類的增加其預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)也逐漸增加，其中血糖異常+糖化血紅蛋白異常+單核細(xì)胞異常+血腫擴(kuò)大患者預(yù)后不良的發(fā)生率為81.82%，與糖化血紅蛋白異常+血腫擴(kuò)大和單核細(xì)胞異常+血腫擴(kuò)大相比，其在預(yù)后不良發(fā)生率上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 3。

3 討論

3.1 血腫擴(kuò)大與急性腦出血預(yù)后的關(guān)系 腦出血患者血腫擴(kuò)大是血液不斷從血管內(nèi)向管外滲出的過(guò)程，國(guó)內(nèi)外學(xué)者曾認(rèn)為血腫擴(kuò)大的癥狀在出血發(fā)生后的30min內(nèi)即可停止，隨著近年來(lái)影像學(xué)技術(shù)的不斷完善和發(fā)展，這一說(shuō)法逐漸被否定，研究表明約有20%～40%的患者在出血發(fā)生后的早期存在血腫擴(kuò)大或短暫停止出血后再出血[9]。而血腫擴(kuò)大已是目前臨床較為公認(rèn)的影響急性腦出血患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，大量臨床研究顯示[10，11]，血腫擴(kuò)大可加劇患者神經(jīng)功能的損害，并由此造成患者預(yù)后不良甚至死亡。本研究中采用前瞻性研究方法，對(duì)入院的急性腦血腫患者短期腦血腫情況進(jìn)行觀察，分別于入院時(shí)和入院后6h進(jìn)行頭顱CT檢查計(jì)算腦血腫體積，并應(yīng)用Brott等[8]提出的用于評(píng)價(jià)血腫擴(kuò)大的公式進(jìn)行計(jì)算，結(jié)果顯示144例患者中共有28例患者在入院6h內(nèi)存在血腫擴(kuò)張，發(fā)生率為19.44%，與上述相關(guān)研究結(jié)果相似，而血腫擴(kuò)大在預(yù)后不良和預(yù)后良好患者中的發(fā)生率分別為45.24%和8.82%，組間比較預(yù)后不良的發(fā)生率顯著增加，由此證實(shí)早期急性腦出血患者中在短期內(nèi)存在血腫擴(kuò)張的可能，因此臨床應(yīng)對(duì)此進(jìn)行監(jiān)測(cè)并給予相應(yīng)的防治措施。

表1 兩組患者臨床資料比較

表3 血糖、糖化血紅蛋白、單核細(xì)胞水平異常、血腫擴(kuò)大與預(yù)后不良的關(guān)系

3.2 血糖、糖化血紅蛋白與急性腦出血預(yù)后的關(guān)系血糖和糖化血紅蛋白與急性腦出血患者預(yù)后的關(guān)系一直是臨床研究中具有爭(zhēng)議的問(wèn)題，有研究認(rèn)為血糖水平的升高可引發(fā)血管內(nèi)外滲透壓的改變，進(jìn)而導(dǎo)致血腫擴(kuò)大的發(fā)生[12，13]；而也有學(xué)者認(rèn)為血糖的升高也可能是因血腫擴(kuò)大引發(fā)的機(jī)體應(yīng)激性反應(yīng)所致[14，15]，因此很難判斷血糖以及反應(yīng)血糖控制水平的糖化血紅蛋白是否與急性腦出血預(yù)后有關(guān)。本研究中，預(yù)后不良組患者其血糖和糖化血紅蛋白水平相比預(yù)后良好組患者明顯增加，但兩組在合并糖尿病的患者分布上并未見(jiàn)明顯差異，而進(jìn)一步的Logistic回歸分析顯示，本研究中的42例患者，其血糖和糖化血紅蛋白水平異常與預(yù)后不良存在相關(guān)性，是影響預(yù)后不良發(fā)生的危險(xiǎn)因素。因此本研究認(rèn)為，對(duì)于糖尿病患者以及血糖受損的患者來(lái)說(shuō)血糖控制不良會(huì)因血管內(nèi)外滲透壓的改變而加劇血腫擴(kuò)大的發(fā)生，并且會(huì)由于應(yīng)激狀態(tài)的被激活而更加嚴(yán)重。因此無(wú)論導(dǎo)致血糖或糖化血紅蛋白的異常升高的原因是什么，對(duì)于入院檢測(cè)異常的患者均存在血腫擴(kuò)大并因此預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 單核細(xì)胞計(jì)數(shù)與急性腦出血預(yù)后的關(guān)系 隨著對(duì)腦出血病例生理學(xué)機(jī)制研究和認(rèn)識(shí)的不斷加深，炎癥反應(yīng)已被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是參與腦出血發(fā)生發(fā)展的主要因素，相關(guān)炎癥細(xì)胞水平與腦組織損傷與修復(fù)有關(guān)，有研究表明白細(xì)胞計(jì)數(shù)越高，其患者腦血腫的體積則越大，預(yù)后越差[16]。且動(dòng)物研究結(jié)果也顯示，在腦出血的4h內(nèi)血腫周圍血管中存在大量的白細(xì)胞[17]。單核細(xì)胞作為白細(xì)胞中的重要組成部分，可通過(guò)粘附在腦血管內(nèi)皮細(xì)胞上達(dá)到促進(jìn)血管損傷、破壞血腦屏障以及加速神經(jīng)元損傷的作用。因此觀察單核細(xì)胞在腦出血患者各個(gè)階段的水平變化及其與預(yù)后的關(guān)系，對(duì)于臨床診療有著重要的作用。本研究中預(yù)后不良組患者入院時(shí)單核細(xì)胞計(jì)數(shù)水平明顯高于預(yù)后良好組患者，是影響腦出血患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，但其對(duì)于患者病情發(fā)展的作用尚不明確，可基于本次研究結(jié)果對(duì)急性腦出血患者的臨床資料進(jìn)行大樣本量多階段對(duì)比分析，觀察其表現(xiàn)特點(diǎn)及與腦出血臨床特征變化的關(guān)系。

3.4總論 血腫擴(kuò)大、血糖、糖化血紅蛋白以及單核細(xì)胞計(jì)數(shù)早期異常升高均是影響腦出血患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中血腫擴(kuò)大作為被普遍認(rèn)可以及評(píng)價(jià)腦出血患者病情發(fā)展、預(yù)后的主要觀察指標(biāo)，為進(jìn)一步提高對(duì)早期腦出血患者預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性，本研究對(duì)上述結(jié)果中的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行合并分析，結(jié)果顯示同一患者所具備的危險(xiǎn)因素越多，其發(fā)生預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)可能越大，提示血腫擴(kuò)大、血糖、糖化血紅蛋白以及單核細(xì)胞可能與腦出血病情發(fā)展的不同環(huán)節(jié)或多個(gè)環(huán)節(jié)有關(guān)，因此存在的危險(xiǎn)因素越多，損傷越大，預(yù)后則越差。

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