同時多原發(fā)性肺癌1例

戚譯天，丁 磊，張曉謙，柳 林

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 放射線科，吉林 長春130033)

多原發(fā)肺癌(MPLC)是指在同一病人的一側或雙側肺內(nèi)的不同葉段，同時或先后發(fā)生兩個或兩個以上的原發(fā)性肺癌，組織學類型可以相同或呈多樣性。根據(jù)腫瘤發(fā)生的時間先后順序，以6個月為界分兩類，小于6個月的稱為同時性多原發(fā)性肺癌(sMPLC)，大于6個月為異時性多原發(fā)性肺癌(mMPLC)[1]。過去認為MPLC的發(fā)病率較低，而近年來，MPLC的報道逐漸增多，發(fā)病率有上升趨勢，國內(nèi)報道約占已診斷肺癌的0.3%-1.2%[2]，國外為2%-20%[3]?，F(xiàn)將我院經(jīng)病理診斷的1例包括三個腺癌病灶的多原發(fā)肺癌患者報道如下。

1 病例資料

主訴及病史：患者女，37歲，因“體檢胸部CT發(fā)現(xiàn)左肺上葉腫物1月”入院。該患緣于1月前因常規(guī)體檢行胸部CT發(fā)現(xiàn)左肺上葉腫物，無咳痰咳嗽，無咯血及發(fā)熱盜汗，就診于當?shù)蒯t(yī)院定期復查胸部CT發(fā)現(xiàn)左肺上葉腫物略增大，未治?；颊呒韧谢ǚ?、灰塵過敏史。偶有嗜酒。否認高血壓、糖尿病、冠心病病史。否認結核病史及密切接觸史，無外傷及其它手術、輸血史。無家族遺傳史。

入院體格檢查：體溫36.5℃，脈搏72次/分，血壓112/68 mmHg，呼吸21次/分。神志清，精神可。氣管居中，淺表淋巴結未及腫大，呼吸頻率正常，節(jié)律規(guī)整，胸廓對稱無畸形，雙側胸廓擴張度一致，胸骨無壓痛，雙側觸覺語顫無增強及減弱。雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及明顯干濕性啰音。

影像學檢查：本例患者行胸部CT平掃，左肺上葉前段可見結節(jié)狀高密度影，邊界不清，大小約0.8 cm×0.6 cm(圖1D)，縱隔窗未見確切顯示，邊緣可見短毛刺，可見胸膜凹陷征；左肺上葉上舌段、右肺下葉前基底段可見多發(fā)結節(jié)狀磨玻璃樣高密度影，邊緣模糊，大小不等，大小分別約1.3 cm×0.9 cm(圖1E)、0.7 cm×0.5 cm(圖1F)，縱隔窗未見確切顯示?？v隔內(nèi)未見確切腫大淋巴結影。

完善術前檢查同時行左肺上葉切除，右肺下葉切除，縱膈淋巴結清除術。

病理結果：①左肺上葉舌段肺腺癌(大小0.6 cm×0.5 cm×0.5cm)，呈貼壁生長，未侵及臟層胸膜，未見脈管及神經(jīng)累及，切緣凈(圖2A)。②左肺上葉前段肺腺癌(大小1 cm×0.7 cm×0.6 cm)，呈貼壁生長，未侵及臟層胸膜，未見脈管及神經(jīng)累及，切緣凈(圖2B)。免疫組織化學結果顯示： TTF-1(+)、NapsinA(+)、CK7(+)、CK20(-)、Villin(-)、EGFR(弱+)、P53(-)、Ki67(3%+)、ALK(D5F3羅氏ventana免疫組化染色)(-)。③右肺下葉結節(jié)肺腺癌(直徑0.3cm，主要見于冰凍切片)，呈貼壁生長，未侵及胸膜，癌組織間質纖維化，炎細胞浸潤，未見脈管及神經(jīng)累及，切緣凈(圖2C)。

圖1 胸部CT平掃

A：左肺上葉舌段腺癌HE染色(100×) B：左肺上葉前段腺癌HE染色(100×) C：右肺下葉腺癌HE染色(100×)

2 討論

MPLC的診斷標準在1975年由Martini和Melamed首先提出[4]：①每個肺癌病灶發(fā)生的部位不同；②組織學類型不同；③組織學類型相同時，位于不同肺段、肺葉，不同側肺，由不同的原位癌起源，肺癌共同的淋巴引流部位無癌腫，確立診斷時無肺外轉移。

MPLC的影像學表現(xiàn)及臨床癥狀與單發(fā)性肺癌相似，并難以與肺轉移癌、復發(fā)癌及肺內(nèi)原發(fā)癌的衛(wèi)星病灶相鑒別，易造成誤診、漏診。而多原發(fā)性肺癌與肺轉移癌、復發(fā)癌的治療原則完全不同，多原發(fā)性肺癌主張以同時手術為主的綜合治療，而肺轉移癌、復發(fā)癌則多數(shù)不適合手術治療。因此提高對MPLC的認知，減少臨床工作中對MPLC的誤診和漏診，對MPLC患者選擇正確的治療方式及延長患者的生存時間有極為重要的意義。

胸部CT的影像學表現(xiàn)對MPLC的診斷具有極其重要的價值，通過對不同病灶的位置、大小、形態(tài)、與周圍組織的關系以及病灶密度的不同來診斷。MPLC的結節(jié)陰影大多具有原發(fā)性肺癌的特點：單發(fā)，大多呈孤立的類圓形或圓形結節(jié)影，密度不均勻，可有分葉、毛刺、胸膜凹陷、支氣管充氣征、血管集束征等惡性征象[5,6]。而肺轉移癌多表現(xiàn)為多發(fā)圓形結節(jié)影，邊緣光滑，密度均勻，無分葉及毛刺征[7]。因此當雙肺同時出現(xiàn)孤立腫塊影，并且無淋巴結轉移或共同淋巴引流系統(tǒng)無浸潤及遠處轉移時，需考慮MPLC的可能。

目前國內(nèi)外文獻對于MPLC治療的共識為：只要無絕對手術禁忌癥，應當積極進行以手術為主的局部治療，手術后結合放化療等輔助治療的綜合治療模式[8,9]。手術術式根據(jù)癌灶的位置、組織學類型和患者的呼吸功能儲備情況而定[10]。本例患者為三原發(fā)同類型腫瘤，肺功能儲備良好，采用多個肺葉切除術，預后良好。

ACCP[4]認為有經(jīng)驗的放射線科、腫瘤科、呼吸科、胸外科、病理科醫(yī)師組成的多學科團隊對于MPLC的診斷極為重要，多學科團隊可通過臨床表現(xiàn)、影像學特征、腫瘤組織學類型、腫瘤發(fā)生部位以及分子遺傳學特性來診斷。總之，提高對MPLC的認識，準確診斷MPLC可以為臨床治療方法的選擇、預后判斷提供重要的依據(jù)。

參考文獻：

[1]Martini N.Multine Primary lung cancers[J].J Torul Carolivase Surg,1975,70(4):606.

[2]張 雷,李文濤,丁嘉安,等.多原發(fā)性肺癌的外科治療[J].中華胸心血管外科雜志,2004,(01):63.

[3]Rea F，Zuin A，Callegaro D，et al．Surgical results for multiple primary lung cancers[J]．Eur J Cardiothorac Surg，2001，20(3):489.

[4]Kozower B D,Larner J M,Detterbeck F C,et al.Special Treatment Issues in Non-small Cell Lung Cancer:Diagnosis and Management of Lung Cancer,3rd ed:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines[J].Chest,2013,143(5):E369.

[5]徐 凱,王瑞芝,李福明,等.孤立性肺結節(jié)多層螺旋CT的征象鑒別[J].中國血液流變學雜志,2010,20(2):321.

[6]周麗娜,吳 寧,李 蒙.多層螺旋CT對同時多原發(fā)肺癌的診斷價值[J].癌癥進展,2012,10(1):64.

[7]Crow J,Slavin G,Kreel L.Pulmonary metastasis:a pathologic and radiologic study[J].Cancer,1981,47(11):2595.

[8]Ishikawa Y,Nakayama H,Ito H,et al.Surgical Treatment for Synchronous Primary LungAdenocarcinomas[J].Annals of Thoracic Surgery,2014,98(6):1983.

[9]Mi K B,Byun C S,Chang Y L,et al.The Role of Surgical Treatment in Second Primary Lung Cancer[J].Annals of Thoracic Surgery,2011,92(1):256.

[10]李 營,韓寶惠.多原發(fā)肺癌診治新進展[J].臨床腫瘤學雜志,2014(10):953.