胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的診斷及危險因素

翟振洪，白軍軍，季德剛

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 肝膽胰外科,吉林 長春130033)

胰十二指腸切除術(shù)(PD)為當(dāng)前治療胰頭及壺腹周圍良惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。該手術(shù)切除部位多、手術(shù)難度大、術(shù)后并發(fā)癥較多，為腹部外科最復(fù)雜的手術(shù)之一[1]。近年來外科技術(shù)、設(shè)備及圍手術(shù)期治療日趨完善，胰十二指腸術(shù)后死亡率已降到5%以下，但術(shù)后并發(fā)癥依然居高不下。其中胰瘺為術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為5%至40% ，嚴(yán)重影響患者術(shù)后病情的恢復(fù)，降低生活質(zhì)量[2，3]。胰瘺的診斷及治療是決定手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。因而圍手術(shù)期早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和治療尤為重要。本文對胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的診斷及可能導(dǎo)致其發(fā)生的危險因素進(jìn)行綜述。

1 胰瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)

胰瘺是指胰液從損傷的胰管漏出。胰液中包含多種消化酶，如胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶原、糜蛋白酶原等。當(dāng)胰瘺發(fā)生時，這些消化酶被激活后進(jìn)入腹腔，可腐蝕周圍臟器、血管，長期積聚引起腹腔感染，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腹腔臟器及血管大出血，危及患者生命。胰十二指腸術(shù)后胰瘺可分為兩種表現(xiàn)形式，一種為胰腸吻合口漏，漏出的胰液已被激活，具有很強(qiáng)的腐蝕性，進(jìn)而引起一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥。另一種為術(shù)中縫合時因縫針刺穿毛細(xì)胰管，胰液從這些小縫隙滲出引起的胰瘺，該種胰液未被激活，為胰液單純漏，一般危害較小，及早發(fā)現(xiàn)及對癥治療后容易愈合。

2016版國際胰腺外科研究組對術(shù)后胰瘺定義和分級系統(tǒng)更新[4]，見表1。診斷標(biāo)準(zhǔn)為“術(shù)后>3天時，引流液淀粉酶含量大于血清淀粉酶正常值上限的3倍，且與臨床治療預(yù)后相關(guān)”。并將此前2005版的 A 級胰瘺變更為“生化漏”(BL)，認(rèn)為這是一個無臨床表現(xiàn)、但實驗室檢測可獲知的一個胰瘺前狀態(tài)，不屬于胰瘺的一級，也不屬于術(shù)后并發(fā)癥。B級胰瘺被強(qiáng)調(diào)和臨床相關(guān)并影響術(shù)后進(jìn)程，包括：①持續(xù)引流3周以上。②臨床相關(guān)胰瘺治療措施改變。③使用經(jīng)皮或內(nèi)鏡穿刺引流。④采取針對出血的血管造影、介入治療。⑤有胰瘺相關(guān)的感染征象。⑥無器官衰竭。這些術(shù)后進(jìn)程改變都應(yīng)是由胰瘺直接引起的。在大多數(shù)胰瘺的患者中，相關(guān)感染是輕度，僅需要使用抗生素；一旦由于胰瘺感染等原因而發(fā)生單個或多個器官功能障礙，胰瘺分級由B級調(diào)整為C級。胰瘺需二次手術(shù)或因胰瘺臨床死亡的亦歸為C類。

表1 ISGPS第2016版術(shù)后胰瘺的定義與分級系統(tǒng)

2 影響胰瘺發(fā)生的危險因素

2.1 患者因素

2.1.1體質(zhì)指數(shù) 體質(zhì)指數(shù)(BMI)，是用體重公斤數(shù)除以身高米數(shù)平方得出的數(shù)字，是當(dāng)前國際上通用的用來衡量人體胖瘦程度以及是否健康的一個重要指標(biāo)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)分類，其中超重定義為BMI≥25 kg/m2,肥胖定義為BMI≥30 kg/m2。很多學(xué)者認(rèn)為體重指數(shù)與胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的發(fā)生具有相關(guān)性[5，6]。Ekstr?ma等[7]對328例行胰十二指腸切除術(shù)患者行回顧性分析，其中155例患者BMI≥25,其術(shù)后胰瘺發(fā)生率18.2%；173例患者BMI<25，其術(shù)后胰瘺發(fā)生率5.2%，P=0.024，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。Peng等[8]對胰瘺的相關(guān)危險因素行Meta分析，納入20篇文獻(xiàn)(共2070例)。其中6篇文獻(xiàn)涉及到BMI，行分析得出95%置信區(qū)間(95%CI)為(1.35-3.56)，P=0.001，結(jié)果顯示體質(zhì)指數(shù)與胰瘺的發(fā)生率密切相關(guān)。可能原因為過多的腹部及胰周脂肪影響胰腺組織的暴露，術(shù)中胰腺被膜容易受損失，手術(shù)難度增加。

2.1.2血清白蛋白 肝臟為合成血清白蛋白的重要器官，因而血清白蛋白可間接反應(yīng)肝臟的儲備功能及受損程度。胰十二指腸切除術(shù)后高白蛋白能使患者的肝腎功能、凝血功能得到改善，促進(jìn)傷口愈合，并能減少術(shù)后組織水腫，降低胸腹腔積液等的發(fā)生率。大多數(shù)學(xué)者[9，10]認(rèn)為低蛋白會影響組織修復(fù)及再生能力，是術(shù)后發(fā)生胰瘺等并發(fā)癥的危險因素之一。Relles[11]等對446例行胰十二指腸切除術(shù)患者的臨床資料行回顧性分析，血清白蛋白≥25 g/L的患者其術(shù)后胰瘺等并發(fā)癥明顯低于血清白蛋白<25 g/L的患者(P=0.003)。Gruppo[12]等亦認(rèn)為胰十二指腸切除術(shù)后血清白蛋白水平可預(yù)測術(shù)后胰瘺的發(fā)生。因而，圍手術(shù)期加強(qiáng)患者營養(yǎng)，提高患者的血清白蛋白，以期降低患者胰瘺的發(fā)生率。

2.1.3黃疸 黃疸患者膽汁不能順利進(jìn)入腸道，導(dǎo)致膽汁淤積、高膽紅素血癥，其高水平會對機(jī)體造成一系列的損失，如肝細(xì)胞能量代謝障礙、凝血功能障礙等，并且增加手術(shù)難度，增加術(shù)后胰瘺等并發(fā)癥的發(fā)生，阻礙患者術(shù)后病情的恢復(fù)。因此術(shù)前采取措施降低術(shù)前膽紅素有利于加快患者術(shù)后的康復(fù)及降低術(shù)后胰瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率[13]。Fujii[14]等對122例行胰十二指腸切除術(shù)患者行隨機(jī)對照試驗,結(jié)果示：術(shù)前減黃雖可縮短手術(shù)時間,減少術(shù)中出血量,但并不能降低術(shù)后并發(fā)癥胰瘺等的發(fā)生率。Nakeeb[15]等分析588例行胰十二指腸切除患者，其中314例行術(shù)前減黃，274例未行減黃治療，術(shù)后胰瘺發(fā)生率(P=0.002)。得出結(jié)論:針對嚴(yán)重黃疸患者，術(shù)前可行減黃治療。因而應(yīng)針對患者的病情全面評估后選擇性行術(shù)前減黃及對癥治療。

2.2 疾病因素

2.2.1胰腺質(zhì)地 目前國內(nèi)外很多文獻(xiàn)認(rèn)為胰腺質(zhì)地與胰瘺的發(fā)生相關(guān)。胰腺質(zhì)地軟者，術(shù)中行胰腸吻合時縫合打結(jié)后吻合不牢靠，且容易撕裂柔軟的胰腺組織和脆弱的胰管出現(xiàn)胰液滲漏導(dǎo)致胰瘺。而胰腺質(zhì)地硬者一般其纖維化程度較重，外分泌功能受影響而減弱，且常伴有胰管擴(kuò)張，因而胰瘺的發(fā)生率相對較低[16]。Hu[17]等的一項539例胰十二指腸切除術(shù)患者胰瘺危險因素的分析得出結(jié)論：胰腺質(zhì)軟是發(fā)生胰瘺的獨立危險因素。Kiyochi[18]、D'Onofrio[19]等的研究也證實胰腺質(zhì)地與胰瘺的發(fā)生相關(guān)聯(lián)。

2.2.2胰管直徑 胰管直徑小者胰腸吻合難度大，甚至無法達(dá)到預(yù)期的效果，且胰管容易堵塞，導(dǎo)致胰管內(nèi)壓力增高，吻合口瘺發(fā)生率增加。而胰管擴(kuò)張者常伴有慢性胰腺炎，導(dǎo)致胰腺質(zhì)地硬，胰腺纖維化，且術(shù)中胰管與腸黏膜吻合張力小，容易縫合。因此胰瘺的發(fā)生率相對較低[20，21]。Ridolfi[22]等針對145例行胰十二指腸切除術(shù)患者的臨床資料行回顧性分析，以胰管直徑3 mm為分界，其中胰管直徑>3 mm的有82例，術(shù)后15例發(fā)生胰瘺；胰管直徑≤3 mm的有63例，術(shù)后26例發(fā)生胰瘺，P<0.001。Tersigni[23]等針對150例患者的臨床資料亦得出相似結(jié)論，并認(rèn)為可將胰管直徑作為一項預(yù)測胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的重要因素。

2.3 手術(shù)因素

2.3.1吻合方式的選擇 自胰十二指腸切除術(shù)開展以來，經(jīng)過多年的臨床實踐及經(jīng)驗總結(jié)，胰腺手術(shù)消化道重建中胰腺的吻合方式主要有胰腸吻合和胰胃吻合。國內(nèi)外學(xué)者針對胰腺的吻合方式與胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺等并發(fā)癥發(fā)生率的觀點不一致。Crippa[24]等針對1629例行胰十二指腸切除術(shù)患者行分析，其中826患者行胰胃吻合術(shù)，803例行胰腸吻合術(shù)，結(jié)果示胰胃吻合在預(yù)防胰瘺方面并不優(yōu)于胰腸吻合，兩者并無明顯統(tǒng)計學(xué)意義。胰胃吻合因不受限于胰腺斷端大小，且胃壁血供豐富，吻合口容易愈合，因而可得到更廣泛應(yīng)用，但胰腺斷端長期暴露于胃內(nèi)，其長期效果仍待進(jìn)一步的研究。胰腸吻合目前臨床上主要應(yīng)用以下3種吻合方式：胰管空腸黏膜端側(cè)吻合、胰腸套入式吻合及捆綁式胰腸吻合[25]。針對某一種吻合方式及各個吻合方式比較的分析有許多報道，但目前尚無文獻(xiàn)表明某種吻合方式顯著優(yōu)異。Liu[26]等認(rèn)為胰管擴(kuò)張時可行胰管空腸黏膜端側(cè)吻合；而不擴(kuò)張時可行胰腸套入式吻合。當(dāng)胰管直徑>5 mm的時候，胰管空腸黏膜-黏膜能更易吻合；而當(dāng)胰管過細(xì)時則不建議應(yīng)用。當(dāng)胰腺質(zhì)地硬、胰腺纖維化較重、胰管直徑較細(xì)時，行胰腸套入式吻合或捆綁式胰腸吻合則術(shù)后效果相對較好。吻合原則主要遵循：縫合嚴(yán)密，盡量達(dá)到吻合口平整；保持吻合口無明顯張力；力求吻合口處血供豐富，促進(jìn)愈合；縫針及出針規(guī)范化，無張力原位打結(jié)。術(shù)中應(yīng)根據(jù)患者具體情況及術(shù)者的手術(shù)習(xí)慣，針對性的選擇不同的吻合方案，降低胰瘺的發(fā)生率，以期患者得到最有利的治療及獲得優(yōu)質(zhì)的術(shù)后生活質(zhì)量。

2.3.2胰管支撐管 胰十二指腸切除術(shù)后，消化道結(jié)構(gòu)重建，當(dāng)胰管直徑較細(xì)時，術(shù)中不能很好的辨別胰管，可導(dǎo)致胰管狹窄或阻塞，胰液未能得到通暢引流，引起胰液積聚，胰管壓力增高，進(jìn)而引起胰瘺等一系列并發(fā)癥。Hong[27]等針對416例行胰十二指腸切除術(shù)患者的臨床資料行Meta分析,發(fā)現(xiàn)胰管支撐管可顯著降低胰瘺的發(fā)生率(95%CI為0.41-0.80，P=0.001)。還發(fā)現(xiàn)使用外部支架顯著縮短住院時間(P=0.001)。結(jié)果示：胰十二指腸切除術(shù)中應(yīng)用胰管內(nèi)支撐管可減少胰瘺等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,且術(shù)后病情恢復(fù)快、腹腔引流管拔除時間早、縮短住院時間等優(yōu)點。部分學(xué)者，如Ecker[28]等對5323例行胰十二指腸切除手術(shù)患者進(jìn)行研究，結(jié)果示留置胰管支撐管組較未留置組胰瘺發(fā)生率明顯降低(P<0.001)。Zhao Y[29]等對納入的690例行胰十二指腸切除術(shù)患者行Meta分析認(rèn)為使用胰管內(nèi)支撐管和使用外引流管的PD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。胰管內(nèi)外引流各有優(yōu)缺點，胰管外引流管可將大部分胰液引流到體外，可導(dǎo)致消化液丟失，長期會對人體消化功能及內(nèi)分泌功能產(chǎn)生影響。而胰管內(nèi)支撐管可便于術(shù)者識別胰管，避免術(shù)中精細(xì)縫合，且能將胰液引流至遠(yuǎn)離吻合口的空腸內(nèi)，從而減少胰瘺的發(fā)生率。具體選擇哪種置管方式，可根據(jù)患者胰腺質(zhì)地、胰管直徑、吻合方式等，力求達(dá)到理想結(jié)果。

2.3.3術(shù)中出血量 胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)難度大，切除部位較多，因而術(shù)中失血可能較多，失血量過多，可導(dǎo)致凝血因子減少，再加上術(shù)中大量輸液使血液稀釋，進(jìn)而會引起凝血障礙，影響術(shù)后恢復(fù)，增加術(shù)后感染及胰瘺等并發(fā)癥的發(fā)生[30]。同時，吻合口處血管破壞過多，導(dǎo)致血供不足，組織出現(xiàn)水腫，吻合口愈合速度亦會受到影響。Shah[31]等的一項142例行胰十二指腸切除術(shù)患者臨床資料的回顧性分析，得出結(jié)論：術(shù)中失血量(P<0.001)是胰十二指腸切除術(shù)患者術(shù)后胰瘺的危險因素，多因素回歸分析術(shù)中失血量不是有統(tǒng)計學(xué)意義的獨立相關(guān)因素。Penumadu[32]等亦認(rèn)為術(shù)中出血量可能與術(shù)后胰瘺的發(fā)生有一定關(guān)系。所以術(shù)中嚴(yán)密止血及精細(xì)操作尤為重要。

3 術(shù)后胰瘺的治療

術(shù)后胰瘺治療方式分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。其中非手術(shù)治療主要體現(xiàn)為：①保持胰液的引流通暢，若發(fā)現(xiàn)引流不暢時可借助超聲介入或CT引導(dǎo)下行穿刺引流。②控制感染，首先經(jīng)驗性應(yīng)用相對敏感的抗生素，同時對引流液行培養(yǎng)，待藥敏結(jié)果回報后按需更換抗生素的種類。③補(bǔ)充充足的液體量，糾正離子紊亂，維持酸堿平衡。加強(qiáng)營養(yǎng)，改善營養(yǎng)狀態(tài)。④手術(shù)治療主要適用于經(jīng)非手術(shù)治療無效時。手術(shù)方式有胰腺功能保留手術(shù)和殘胰切除術(shù)，功能保留手術(shù)有胰腺外引流術(shù)、內(nèi)引流術(shù)(胰腸再吻合、挽救性胰胃吻合)、胰腺次全切除和腹腔引流等[33]。

4 總結(jié)

胰十二指腸切除術(shù)為外科手術(shù)中最具挑戰(zhàn)性和最復(fù)雜的手術(shù)之一。其術(shù)后并發(fā)癥較多且對機(jī)體產(chǎn)生一定的影響，尤以術(shù)后胰瘺為重，因胰瘺而發(fā)生的腹腔感染或腹腔出血可導(dǎo)致病人圍手術(shù)期死亡。臨床中應(yīng)密切關(guān)注胰周穿刺液的引流量，定期復(fù)查穿刺液淀粉酶指標(biāo)，一旦發(fā)生，應(yīng)保持通暢的引流，防止因胰液積聚而引起腹腔感染、腹腔血管破裂發(fā)生大出血等嚴(yán)重后果。此外，亦需關(guān)注胰瘺發(fā)生的相關(guān)危險因素，力爭降低胰瘺的發(fā)生率，為患者帶來更好的術(shù)后療效及生活質(zhì)量。

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