被誤會的流感

向治霖

流感，最有可能搶先人類至今仍然遲緩的科研進度，成為在全球肆虐的“兇手”。

2017年入冬以來，各地醫(yī)院發(fā)熱門診的診療人次，比往年多了數(shù)倍。此次流感季中的優(yōu)勢病株并非新型流感病毒，也沒有變異，因此不具備“大流行”的能力。但它的擴散速度，絲毫不亞于8年前甲流H1N1的爆發(fā)。

世界衛(wèi)生組織（WHO）自1973年以來建立的全球流感監(jiān)管及反應系統(tǒng)和流感疫苗研制，這套人類用來與流感病毒斡旋的機制，再次被質疑效用不足。

因為在2017到2018年冬春之交，國內的優(yōu)勢病株之一乙型Y系，卻不在國內上市的三價流感疫苗的針對之列。在美國，優(yōu)勢病株甲型H3N2流感的患者占到流感患者的69%，據(jù)美國疾病控制與預防中心（CDC）公布，2017年11月2日至2018年2月3日，疫苗針對它的有效性只有25%。

人類在與流感病毒的斗爭上，失敗居多。影響最為深遠的“西班牙大流感”，距今正好100周年，這場流感，奪走當年地球上1/20人類的性命，影響到“一戰(zhàn)”結束。

推廣流感病毒疫苗后，2010年起，美國CDC統(tǒng)計在美國有1.2到5.6萬人因流感死亡?，F(xiàn)代醫(yī)學技術比100年前已經(jīng)突飛猛進，但對于流感的引發(fā)并發(fā)癥和重癥傾向的作用機制，仍然知之甚少，預防和治療的效果有限。

而在中國，流感致死還是一個新鮮的話題。春節(jié)前《流感下的北京中年》（下稱《流感》）一文中的患者患上流感，所耗不菲仍迅速離世的故事引發(fā)關注，公眾對于“區(qū)區(qū)流感”致死感到不解，群體性的忽略和輕慢，同樣意味著危險。

被誤會的名字

吐痰等于死亡—1918年10月，美國費城的街上出現(xiàn)這樣的標語。費城醫(yī)生斯塔爾開始以為，病人所患只是某種輕微的疾病，除了發(fā)燒沒其他癥狀。但不久后都開始發(fā)生變化，病人有時全身發(fā)黑，“急喘數(shù)小時后，他們變得神智不清，淡血色泡沫有時會從鼻子和嘴巴涌出……許多病人沒能挺過來”。病者七竅流血，迅速死亡且尸身發(fā)黑，散發(fā)出駭人氣味。

費城是在1918年大流感時美國受害最嚴重的城市。美國歷史學家約翰·M·巴里在《大流感：最致命瘟疫的史詩》中寫道，病毒的入侵早有跡象，而當?shù)匦l(wèi)生局堅持不過是“舊式的流感和普通感冒”，加劇了病毒的擴散。

1918年的大流感又稱西班牙大流感，病毒在感染人體后有數(shù)天的潛伏期，而后患者出現(xiàn)類似普通感冒的癥狀，如發(fā)燒，咳痰和打噴嚏，再引發(fā)并發(fā)癥肺炎等，患者在數(shù)周甚至一周內迅速死亡。當時的醫(yī)學界對這種病毒束手無策，抗生素、血清蛋白等既有技術均告無效。最終大流感致死人數(shù)達5000萬到1億，當時世界人口約為20億。

現(xiàn)代醫(yī)學一定程度上是在1918年大流感的陰影下發(fā)展成型。如今人們已經(jīng)知道，流感病原是一種RNA（核糖核酸）病毒，其特性和病毒表面的兩種蛋白質有關，一種是紅細胞血凝素蛋白（H），一種是神經(jīng)氨基酸蛋白（N），人體免疫系統(tǒng)就是針對這兩種蛋白質產生免疫反應。根據(jù)這些蛋白質的差異，流感病毒分為許多種亞型。

1918年流感的病毒，在2005年被美國CDC宣布復制成功。即便在了解病毒基因序列的情況下，流感病毒以其快速變異的特性和引起重癥的生理機制，仍然難以捕捉。

流感最初在歐洲被命名為“Influenza”，flu有懲罰之意，17世紀的歐洲繼黑死病后又迎來流感病毒，被人們認為是來自上帝的懲罰。flu一詞沿用至今，與普通感冒cold在英文語言上就有區(qū)別，而在中文世界，flu譯作“流行性感冒”，是公眾將“流感”（古稱“時疫”）和普通感冒混淆的因素之一。

她沒想過被層層包裝的現(xiàn)代生活會在一瞬間剝落，顯現(xiàn)其脆弱性的一面。

毛婕的丈夫并不在混淆兩者的人之列。他們住在北京石景山區(qū)，2017年12月中旬開始感受到這次流感季不同以往，毛婕丈夫要求家里不要再將兩歲半的寶寶楠楠帶出去散步。2018年1月5日中午，毛婕下班快走到家時，在樓下看見被“禁足”一周的楠楠由奶奶引著接她。她沒多想，帶著楠楠去不到500米遠的寶利來蛋糕店，買黑泥芝士。到了傍晚，一向精神抖擻的楠楠反常地說想睡覺，毛婕發(fā)現(xiàn)她神情有些恍惚，一測，發(fā)燒到39℃。

發(fā)熱是流感患者最先出現(xiàn)的癥狀。病毒入侵機體后，人體免疫系統(tǒng)開啟防衛(wèi)機制，受刺激分泌免疫細胞，出現(xiàn)炎癥。炎癥反應初衷是為了帶來更多的免疫細胞清除病原體，所以血管滲透會提高，體溫升高增強活性。而并發(fā)肺炎的危機也來自于此：如果病毒數(shù)目沒有控制好，機體就會一直引導免疫細胞到達感染區(qū)域，過多的免疫細胞會攻擊正常細胞。機體與入侵的病毒“同歸于盡”。

趕往醫(yī)院的路上，毛婕丈夫一路哀嘆，躲不過的始終躲不過。毛婕抱著楠楠，隱約意識到，她將要奔赴“戰(zhàn)場”打一場艱難的仗。

醫(yī)院，戰(zhàn)場

2018年開年以來，1月和2月單月里因流感去世的人數(shù)，均超過2017年全年的死亡人數(shù)。據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會的統(tǒng)計數(shù)據(jù)（不含港澳臺，下同），分別為56人和50人。

剛剛過去的流感季中，流感患者數(shù)倍于以往。2017年11月到12月和1月，發(fā)病人數(shù)從約2.8萬暴增至12.18萬和27.39萬。而在2016-2017的同時期，人數(shù)維持在2到4萬人。流感病毒的致死率低，但強傳播性導致感染者眾，可達總人口的25%，因此極低的死亡率也很可怕。

到2018年2月，發(fā)病人數(shù)開始回落。

3月31日，在北京兒童醫(yī)院二樓的大廳右側，座椅還有一半的空余?？繅Χ奶凭瓯е齽倽M1歲的小兒子，用吊桿掛著藥水給他輸液。小兒子斷斷續(xù)續(xù)發(fā)燒了近一個月，她和丈夫專程從廊坊來此求醫(yī)，這是輸液的最后一天，她看上去非常疲憊。

在她倚靠的墻壁上方，粉刷成白色的墻面撲著多年的灰塵，約2米高處卻暴露著被膠帶一條一條撕開的裂口，露出墻皮里鮮白的顏色。這樣的裂口密集，重疊，像一組不規(guī)則的多邊形，線條狀地爬在墻上。在二樓大廳幾乎每面墻上，都能看到這些粗粗的線條，還能發(fā)現(xiàn)沒能被摘除的掛鉤托盤，四五個，只是金屬鉤已被拔下。

那是在流感高峰期，毛婕們在“戰(zhàn)場”上留下的痕跡。當時，擠滿醫(yī)院的患者和家屬無地輸液，只能用掛鉤貼住墻面作為吊桿。

1月6日早上，楠楠從北京301醫(yī)院看完病回家后，發(fā)燒不止，還開始嘔吐。毛婕趕忙讓丈夫到北京兒童醫(yī)院掛號，她和婆婆在號碼將近時帶著女兒前往，剛好早上10點。一進醫(yī)院，毛婕被眼前的人流量嚇住了?？繅Φ奈恢枚急惠斠旱娜苏紦?jù)，包括廁所門邊和電梯口都被堵住。她在人群中護著懷里艱難邁腿，人太多太擁擠，楠楠戴上口罩就悶得哭，她摘了楠楠的口罩，也摘了自己的，“孩子都不戴，我們大人也不要戴了，她的情況不好，我們命還算什么呀”。

拿藥3分鐘，排隊幾小時，毛婕一家排到800多號。楠楠輸上液時，已經(jīng)是下午4點左右。他們找到電梯口一處位置，從家里帶來板凳、被子和作吊桿用的“馬扎”，準備長期作戰(zhàn)。找不到位置的家長只能用手舉著瓶子，有的孩子父親尋找任一高處的懸掛物，解開鞋帶當?shù)趵K，來掛輸液瓶。

馬立芝是在手機上看到了北京流感的嚴重，她是武警總醫(yī)院急救醫(yī)學中心副主任醫(yī)師，2017年11月底出差到西部，跟進一種疑為新型流感病毒的研究工作。12月中旬回到北京時，發(fā)現(xiàn)發(fā)熱門診的人數(shù)比同期增多5倍。醫(yī)院先是向發(fā)熱門診支援護士，后期醫(yī)生也要加入，因為發(fā)熱門診3名負責成人診治的醫(yī)生都病倒了。

毛婕在醫(yī)院輸液的3天里，看見醫(yī)生護士也開始相繼發(fā)熱、咳嗽，看見一位母親抱著吐舌頭抽搐的兒大喊救命，沖破人群奔向醫(yī)生辦公室，她感到絕望。她說，她沒想過被層層包裝的現(xiàn)代生活會在一瞬間剝落，顯現(xiàn)其脆弱性的一面。

認知的狀態(tài)

馬立芝掛診期間，2018年1月中旬，一名39歲男子患流感后的惡化速度，讓她始料未及。

男子姓段，身材非常肥胖。馬立芝所在科室第一天接診時，段先生發(fā)燒37.2攝氏度，按常規(guī)診斷化驗后，第二天才能出具結果，檢測結果是患甲型H3N2流感。次日，段先生再到醫(yī)院時直喊胸悶，醫(yī)護人員對其射線檢測發(fā)現(xiàn)，他的肺已經(jīng)異變至“大白肺”，到下午，發(fā)展到需要對其插管處理，而后轉院。

“（《流感》）文章，對醫(yī)務人員的觸動是最大的”，馬立芝說，現(xiàn)在的人善于遺忘，過去了就忘了。

流感患者在出現(xiàn)重癥傾向后，惡化致死的速度短則一天，多則兩周左右，如《流感》一文作者的岳父。流感病毒何以導致重癥，其作用機制尚不清楚，概率上多發(fā)于2歲以下和65歲以上的高危人群。這并不意味著非高危人群可以無憂，馬立芝經(jīng)手的流感患者多伴有并發(fā)癥和其他疾病，她出示的一本登記冊顯示，2017年1月至2018年3月，年齡在3到60歲的患者占比超過2/3。

縱向和橫向上皆有對比。在1918年大流感，約1/3死亡患者為二三十歲的年輕人。此次美國流感季中，青年患者占比近半?！翱梢哉f在流感上，不存在特定的易感人群”，馬立芝說，青年的免疫功能強，引起過度免疫“自殺”的可能性也更高。她的另一個觀察是，如今在北京的老年人很注重養(yǎng)生，身體素質不錯，反而是青年或許壓力更大，普遍處在亞健康狀態(tài)，體質不利于抵抗病毒的入侵。

好在此次流感季中的病株，并沒有發(fā)生變異，致死率不高，絕大多患者的癥狀類似于普通感冒，一周后痊愈。根據(jù)1918年大流感的經(jīng)驗，流感病毒是在變異后進行第二波大流行時，才具備了超強殺傷力。

因此，對流感病毒引起的疫情和其變異的監(jiān)控一直是WHO流感工作的重點。

1918年大流感后，世界范圍內有兩次較大的流感流行，致死人數(shù)都超過了100萬，且均為禽流感。有人認為，這是一場人為制造的“瘟疫”。禽流感病毒大概率來自家禽，以雞禽為主，因為人類建立的雞禽養(yǎng)殖場采用密集式作業(yè)，惡劣環(huán)境為病毒進化提供了條件，直至病毒突破人與禽類的物種界限進行傳播，釀成悲劇。而到了2009年，又出現(xiàn)了流行全球的“豬流感”（后規(guī)范命名為甲型H1N1）。

密集型養(yǎng)殖場，世界交通的通達，以及現(xiàn)代人社群式的寄居生活方式，人類以打造生態(tài)圈的方式培養(yǎng)著“瘟疫”。

理論上，每隔一段時間，人的流感病毒就會和動物的流感病毒雜交出一種新型的流感病毒，但人類目前還無法預測。

馬立芝對“宿命論”的說法不感興趣，主要是不喜歡它透露出的悲觀情緒。作為在醫(yī)務一線的工作者，她擔心的是人們在生活中對預防工作的認知和實踐不夠。她多次被《流感》一文觸動，認為其中揭示了普通人對流感病毒的認知態(tài)度，不科學但卻常見的求醫(yī)之路，和醫(yī)療應對流感時的薄弱環(huán)節(jié)，如試劑缺失導致的假陰性，如互助獻血。

流感季過了，春節(jié)隨之結束?；爻呛蟮娜巳喝缗f，即便在3月28日霧霾和沙塵同臨那天，路上戴口罩的行人卻比3年前還少?！埃ā读鞲小罚┪恼?，對醫(yī)務人員的觸動是最大的”，馬立芝說，現(xiàn)在的人善于遺忘，過去了就忘了。