四維盆底超聲評(píng)價(jià)不同分娩方式與盆腔器官脫垂的相關(guān)性

鄧舒昊，江 泉，朱一成，張 淵

浦東新區(qū)人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，上海 201200

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是一種常見的影響經(jīng)產(chǎn)婦生活的疾病。POP對(duì)女性生理、心理和社交活動(dòng)均產(chǎn)生負(fù)面影響，嚴(yán)重時(shí)需手術(shù)治療［1］。隨著預(yù)期壽命的增加，盆底疾病的患病率呈上升趨勢(shì)。分娩是POP發(fā)生、發(fā)展的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。流行病學(xué)研究表明，與剖宮產(chǎn)相比， 胎次增加可使POP的發(fā)生概率增加2～5倍［2-3］。也有研究表明，真空吸引術(shù)不會(huì)增加POP的發(fā)病率［1］，而使用產(chǎn)鉗分娩可能是POP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［4-5］。本研究旨在分析分娩方式與POP的關(guān)系，通過臨床檢查和四維盆底超聲成像來區(qū)分不同形式的脫垂。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2015年8月—2016年12月于上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行婦產(chǎn)科超聲檢查的578名婦女，按已設(shè)計(jì)好的問卷調(diào)查其基本情況。所有婦女均接受標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估，包括婦產(chǎn)科醫(yī)師采集的完整產(chǎn)科史。采用國際尿控協(xié)會(huì)（International Continence Society，ICS） 脫垂定量體系（pelvic organ prolapse quanti fication，POP-Q）和四維盆底超聲，將入選婦女分為陰道分娩（normal vaginal delivery，NVD）組、產(chǎn)鉗分娩（forceps delivery，F(xiàn)D）組、剖宮產(chǎn)（cesarean section，CS）組和未分娩對(duì)照（non-pregnant，NP）組。NVD組包括至少有1次普通分娩史但未使用產(chǎn)鉗的女性，F(xiàn)D組包括至少有1次產(chǎn)鉗分娩史或嘗試過產(chǎn)鉗分娩但失敗者，CS組包括僅有剖宮產(chǎn)史的婦女，NP組為參照組。診斷標(biāo)準(zhǔn)：① 根據(jù) POP-Q評(píng)分和分期系統(tǒng)［6］，POP-QⅠ度脫垂的最遠(yuǎn)處在處女膜緣內(nèi)平面上1 cm；POP-QⅡ度脫垂最遠(yuǎn)處超過處女膜平面上1 cm，但未到達(dá)處女膜平面下1 cm；POP-QⅢ度脫垂最遠(yuǎn)處超過處女膜平面下1 cm處，但未完全脫出陰道； POP-QⅣ度陰道完全或幾乎完全脫出。② 超聲診斷［7］，膀胱下降至恥骨聯(lián)合（symphysis pubis，SP）≥10 mm以下，子宮下降至SP≤15 mm以上和直腸壺腹下降至SP≥15 mm以下。

1.2 檢查方法

婦女于排尿后，取截石位，采用經(jīng)會(huì)陰四維盆底超聲。GE Voluson E8及Voluson 730彩色多普勒超聲診斷儀配置RRE-6-10型三維容積探頭，頻率6～10 MHz，探頭掃描角度一般為85°，在最大Valsalva動(dòng)作時(shí)即深呼吸閉氣，使盆底肌肉收縮。容積數(shù)據(jù)的離線分析由4個(gè)獨(dú)立研究人員于檢查后進(jìn)行，所有臨床數(shù)據(jù)均采用盲法，使用4DView軟件V10（GE Kretz Medizintechnik，Zipf，奧地利）。首先進(jìn)行二維成像，采用雙幅超聲圖像，一幅為靜息狀態(tài)，另一幅為最大Valsalva動(dòng)作時(shí)。矢狀面觀察并測(cè)量受檢者靜息、Valsalva動(dòng)作時(shí)，以恥骨聯(lián)合為指示點(diǎn)，膀胱頸或膀胱最低點(diǎn)最大移動(dòng)度（圖1）、宮頸下降數(shù)；觀察陰道、直腸變化；以靜息狀態(tài)下近段尿道作為參照線，最大Valsalva動(dòng)作時(shí)尿道旋轉(zhuǎn)角度的變化。縮肛時(shí)旁矢狀切面觀察左、右側(cè)肛提肌是否斷裂，探頭旋轉(zhuǎn)90°，且上、下擺動(dòng)觀察肛門內(nèi)括約肌及外括約肌。矢狀面縮肛時(shí)和Valsalva動(dòng)作狀態(tài)下，啟動(dòng)三維采集系統(tǒng)進(jìn)行圖像采集，觀察肛提肌裂孔面積及肛提肌情況（圖2）。肛提肌撕脫的多層成像評(píng)估的容積數(shù)據(jù)（超聲斷層）是在盆底肌收縮狀態(tài)下采集的，縮肛時(shí)還可啟動(dòng)三維斷層超聲成像（tomographic ultrasound imaging，TUI），協(xié)助診斷肛提肌是否斷裂（圖3）。如果三維層面顯示恥骨下支的附著處斷裂，則被診斷為完全撕脫。觀察患者脫垂癥狀，POP-Q與超聲前、中、后盆腔的脫垂表現(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用多因素logistic回歸方法，分析不同分娩方式與POP的關(guān)系，同時(shí)控制潛在的混雜因素。不同分娩方式之間的風(fēng)險(xiǎn)差異表示為比值比（odd ratio，OR）及其95%可信區(qū)間（95%confidence interval，95%CI）。采用SAS v9.2（SAS Institute，NC，美國）軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖 1 靜息狀態(tài)及Valsalva動(dòng)作時(shí)膀胱下降聲像圖

圖 2 肛提肌裂孔三維聲像圖

圖 3 TUI肛提肌裂孔聲像圖

2 結(jié) 果

2.1 患者特征和生產(chǎn)方式

在選取的613名婦女中，35名被排除（33名缺少超聲容積測(cè)量數(shù)據(jù)、2名缺少分娩方式信息），共入選578名?；颊吣挲g17～89歲，平均（56±13.7）歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為15.1～54.7 kg/m2，平均（29.2±6.3） kg/m2。379名（65.6%）為經(jīng)陰道產(chǎn)，其中57名（9.9%）至少有1次產(chǎn)鉗經(jīng)歷，322名（55.7%）僅經(jīng)陰道產(chǎn)；154名（26.6%）為剖宮產(chǎn)；45名（7.8%）為未產(chǎn)婦（表1）。

2.2 POP-Q評(píng)估盆腔器官脫垂發(fā)生率

POP-Q評(píng)估結(jié)果顯示，4組患者的膀胱脫垂、子宮脫垂和直腸膨出發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），NVD組和FD組的膀胱脫垂、子宮脫垂及直腸脫垂發(fā)生率均高于NP組和CS組（P＜0.01，表2）。

表 1 患者特征和生產(chǎn)方式（N=578）

2.3 超聲檢測(cè)POP相關(guān)參數(shù)及發(fā)生率

NVD組和FD組膀胱頸下移距離、尿道轉(zhuǎn)角和膨出距離均明顯高于NP組和CS組（P＜0.01），其中FD組膀胱頸下移距離和尿道轉(zhuǎn)角明顯高于其他組（P＜0.01）；超聲檢測(cè)發(fā)現(xiàn)NVD組和FD組膀胱脫垂、子宮脫垂和直腸膨出發(fā)生率均高于NP組和CS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，表3）。

表 2 POP-Q評(píng)估盆腔器官脫垂發(fā)生率[n（%）]

表3 超聲檢測(cè)盆腔器官脫垂相關(guān)參數(shù)及發(fā)生率

2.4 POP相關(guān)性分析

在單因素研究中，4組患者的年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、產(chǎn)次及POP手術(shù)史的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。POP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)從低到高依次為NP組、CS組、NVD組和FD組，非陰道分娩組（NP組和CS組）和經(jīng)陰道分娩組（NVD組和FD組）之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與CS組相比，NVD組和FD組脫垂癥狀調(diào)整后的OR分別為2.4（95%CI：1.30～4.59）和3.2（95%CI：1.65～6.12）。比較NVD組與FD組，發(fā)現(xiàn)有產(chǎn)鉗史者更可能發(fā)生脫垂癥狀（OR=1.3；95%CI：1.01～1.71），且有脫垂困擾的視覺模擬評(píng)分（v i s u a l analogue scale，VAS）＞3（OR=1.3；95%CI：1.04～1.74）。肛提肌撕裂在FD組比NVD組更常見，超聲表現(xiàn)為完全性撕脫者分別占37.2%和24.2%，與脫垂癥狀密切相關(guān)（OR=2.8；95%CI：2.14～3.71），POP-Q診斷（OR=3.3；95%CI：2.25～4.89）與超聲診斷（OR=2.7；95%CI：1.95～3.60）結(jié)果一致。

3 討 論

本研究顯示，婦女生育史與POP癥狀和體征密切相關(guān)。經(jīng)陰道分娩者發(fā)生POP的概率是非經(jīng)陰道分娩者的2倍，且至少有1次產(chǎn)鉗助產(chǎn)史者發(fā)生POP的可能性進(jìn)一步增加。臨床檢查或超聲檢查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道分娩者發(fā)生嚴(yán)重脫垂的概率是剖宮產(chǎn)者的3～6倍。在3個(gè)腔室中，膀胱膨出及子宮脫垂更為明顯。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道分娩、產(chǎn)鉗分娩是POP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。同樣，一項(xiàng)美國經(jīng)陰道分娩婦女隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，首次分娩5～10年后，有產(chǎn)鉗分娩史者發(fā)生脫垂的概率幾乎增加了一倍。僅陰道分娩與僅剖宮產(chǎn)相比，產(chǎn)次是一個(gè)主要風(fēng)險(xiǎn)因素，導(dǎo)致20年后發(fā)生POP的可能性不止增加1倍。陰道分娩一直被認(rèn)為是POP發(fā)生的重要因素［8］，但人們最近才開始了解生產(chǎn)導(dǎo)致POP發(fā)生的機(jī)制。筋膜和神經(jīng)創(chuàng)傷難以用非侵入性的方式確診，而盆底肌肉可很容易地通過盆底超聲評(píng)估。陰道分娩過程中，胎頭下降可明顯導(dǎo)致肛提肌部分或完全脫離，即肛提肌從其盆腔側(cè)壁的附著點(diǎn)撕脫，從而導(dǎo)致盆膈裂孔增大［9］。產(chǎn)鉗助產(chǎn)較真空吸引術(shù)或陰道分娩明顯增加盆底損傷風(fēng)險(xiǎn)，可能是因?yàn)楫a(chǎn)鉗助產(chǎn)有更大的空間要求、更快的擴(kuò)張和更大的力量［10］。

本研究中，與陰道分娩者相比，有產(chǎn)鉗史者更可能表現(xiàn)為超聲上完全的肛提肌撕脫，而剖宮產(chǎn)者并無此情形。對(duì)于產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估，撕裂是盆底創(chuàng)傷的早期標(biāo)記。產(chǎn)后超聲評(píng)估初產(chǎn)婦女，發(fā)現(xiàn)13%的經(jīng)陰道分娩或真空吸引術(shù)分娩的婦女有完全撕脫，而剖宮產(chǎn)無此現(xiàn)象。產(chǎn)鉗助產(chǎn)使發(fā)生肛提肌創(chuàng)傷的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍以上［11］。這些發(fā)現(xiàn)已被許多研究證實(shí)［12-14］。

本研究表明，生產(chǎn)方式與POP發(fā)生之間有實(shí)質(zhì)性關(guān)聯(lián)。已有充分的流行病學(xué)證據(jù)支持經(jīng)陰道分娩在POP病因?qū)W中的作用。與剖宮產(chǎn)相比，經(jīng)陰道分娩使3個(gè)腔室的脫垂發(fā)生率明顯增加，而使用產(chǎn)鉗將進(jìn)一步增加肛提肌撕脫和POP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，四維盆底超聲對(duì)盆底的觀察操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)、無輻射，已廣泛用于臨床。其不僅能提供準(zhǔn)確的功能形態(tài)學(xué)資料，使無創(chuàng)診斷產(chǎn)后女性POP成為可能，甚至有可能在評(píng)價(jià)肛提肌功能和形態(tài)方面取代MRI。

［參 考 文 獻(xiàn)］

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