血液透析過程中局部枸櫞酸鈉抗凝和普通肝素抗凝的臨床隨機(jī)對(duì)照研究

趙筱娟，李紅莉，安文軍

0 引言

抗凝是保證血液透析順利進(jìn)行的重要措施，經(jīng)典的肝素抗凝對(duì)存在活動(dòng)性出血又急需透析治療的患者有限制[1]，而局部枸櫞酸抗凝作為一種體外抗凝方式越來越受到重視[2]，本研究旨在對(duì)比應(yīng)用枸櫞酸鈉局部抗凝與傳統(tǒng)肝素抗凝透析治療的有效性與安全性，探討對(duì)高危出血傾向的透析患者合適的抗凝方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：我院2015 年12月至2017年10月尿毒癥規(guī)律血液透析患者44例，年齡35～59歲，男29例，女15例，原發(fā)病有慢性腎小球腎炎、血管炎、狼瘡性腎病、糖尿病腎病及多囊腎。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡>65歲，伴有惡性腫瘤以及嚴(yán)重器官衰竭患者，包括肝功明顯異常。入組患者隨機(jī)進(jìn)入枸櫞酸鈉抗凝組(RCA組)、普通肝素抗凝組(對(duì)照組)，每組22例，兩組患者的構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 RCA組:局部枸櫞酸鈉抗凝組，使用金寶AK96透析機(jī)，透析器使用醋酸膜濾器，膜面積1.5 m2，使用含1.75 mmol/L的含鈣透析液，透析液流速500 mL/h，血流量200～300 mL/h，超濾量根據(jù)每例患者干體重設(shè)定?？鼓椒╗3]：30%枸櫞酸鈉輸入，速度30～60 mL/h，即濃度為8.2～15.5 mmol/L，由靜脈泵控制速度經(jīng)動(dòng)脈端輸入。同時(shí)，靜脈端泵入葡萄糖酸鈣溶液(10%葡萄糖酸鈣20 mL稀釋入氯化鈉注射液達(dá)50 mL)，泵入速度為12～15 mL/h。透析平均時(shí)間為4 h。治療過程中，根據(jù)監(jiān)測的血?dú)夥治?、電解質(zhì)等指標(biāo)，調(diào)節(jié)枸櫞酸鈉液及葡萄糖酸鈣的泵入速度，維持兩泵之間(濾器前)游離鈣0.2～0.4 mmol/L，體內(nèi)血游離鈣1.0～1.2 mmol/L。對(duì)照組:普通肝素抗凝組，透析機(jī)、濾器、透析方式與透析時(shí)間同局部枸櫞酸鈉抗凝組一致，抗凝方法[3]：肝素首劑15 mg，追加量為5～10 mg/h。

1.3 檢測指標(biāo) 兩組患者透析開始時(shí)與透析剛剛結(jié)束后，分別在外周靜脈(代表體內(nèi))、透析器前動(dòng)脈端(代表體外)采血測全血游離鈣(Ca2+) 濃度、APTT時(shí)間，以及外周靜脈(代表體內(nèi))端血K+、Na+、Cl-、Scr、BUN。APTT時(shí)間檢測應(yīng)用沃芬TOP700檢測儀，使用免疫比濁法進(jìn)行，其他生化指標(biāo)由美國AU2700自動(dòng)生化分析儀測定。

1.4 透析器凝血測定 通過估計(jì)凝血纖維所占比例進(jìn)行凝血程度分類:少于10%的纖維凝血為Ⅰ級(jí)凝血;少于50%的纖維凝血為Ⅱ級(jí)凝血;多于50%的纖維凝血為Ⅲ級(jí)凝血，Ⅲ級(jí)凝血列為嚴(yán)重凝血現(xiàn)象[4]。

1.5 并發(fā)癥 密切監(jiān)測透析過程中與透析結(jié)束后出血事件、代謝性堿中毒和血鈣水平，以及心律失常的發(fā)生。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者APTT 變化情況 RCA組透析開始時(shí)與透析剛剛結(jié)束后體內(nèi)的APTT時(shí)間比體外檢測水平與對(duì)照組都明顯縮短，在正常范圍內(nèi)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而兩組體外APTT時(shí)間結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均超過正常生理范圍，說明枸櫞酸鈉與肝素均抗凝有效，枸櫞酸鈉只是在透析器局部發(fā)揮了抗凝血、保障血液透析順利進(jìn)行的作用，不干擾人體內(nèi)正常的凝血機(jī)制；而肝素對(duì)體內(nèi)、體外的凝血機(jī)制均有影響，可見枸櫞酸鈉抗凝適合用于高危出血患者的透析治療。見表1。

表1 兩組患者APTT比較(s)

注：與體外比較，*P<0.05；與對(duì)照組體內(nèi)、體外比較，#P<0.05

2.2 兩組患者治療前后體內(nèi)、體外游離鈣水平 兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)，RCA組患者體外游離鈣濃度均明顯低于體內(nèi)水平(P<0.01)，也明顯低于對(duì)照組的體內(nèi)與體外的游離鈣檢測結(jié)果(P<0.01)，表明枸櫞酸鈉是通過降低血游離鈣水平而發(fā)揮局部體外抗凝血作用；RCA組體內(nèi)，與對(duì)照組體內(nèi)、體外在透析治療前后，血游離鈣的水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明通過外周靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣，完全可以維持透析患者體內(nèi)正常的血游離鈣水平；而肝素對(duì)透析過程中血游離鈣濃度無影響。見表2。

表2 兩組患者體內(nèi)、體外游離鈣水平比較(mmol/L)

注：與體內(nèi)比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.3 兩組患者生化指標(biāo)變化情況比較 檢測透析開始與結(jié)束時(shí),兩組患者組內(nèi)比較體內(nèi)生化檢測指標(biāo)Na+、K+、Cl-水平變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；透析結(jié)束時(shí)，Scr濃度比透析開始時(shí)顯著下降(P<0.01)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明盡管抗凝方式不同，但是療效相當(dāng)；透析結(jié)束后，兩組HCO3-比透析開始時(shí)濃度升高(P<0.05)，但均在正常范圍內(nèi)，表明兩種抗凝透析方式都能有效地糾正代謝性酸中毒，且無代謝性堿中毒發(fā)生。見表3。

表3 兩組患者生化指標(biāo)變化情況比較

注：與透析開始時(shí)比較，*P<0.01

2.4 兩組患者透析器凝血情況比較 兩組患者透析器凝血情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組均無Ⅲ級(jí)以上嚴(yán)重凝血現(xiàn)象的發(fā)生。見表4。

表4 兩組患者透析器凝血情況比較(例)

2.5 兩組不良反應(yīng)情況 RCA組患者皆順利完成透析治療,未發(fā)現(xiàn)抽搐、痙攣等低血鈣等不適癥狀，也無煩躁、口唇麻木等堿中毒表現(xiàn)，兩組患者均未出現(xiàn)心律失常、出血以及透析器、管路嚴(yán)重凝血情況。

3 討論

有效抗凝是血液凈化治療得以順利進(jìn)行的重要保證，而在臨床工作中常常遇到有出血傾向又需要緊急透析的危重患者，傳統(tǒng)的肝素抗凝是全身抗凝技術(shù)，是通過肝素與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，使抗凝血酶Ⅲ的抗凝作用增強(qiáng)，進(jìn)而抑制凝血酶原的激活完成抗凝血過程，對(duì)于合并出血傾向的患者，肝素的應(yīng)用列為禁忌，因此，迫切需要開發(fā)一種安全有效的透析抗凝方式[5]。枸櫞酸鈉抗凝原理是通過和血液中鈣離子螯合形成難以解離的可溶性復(fù)合物枸櫞酸鈣，使血液中鈣離子濃度降低，阻止凝血酶原激活轉(zhuǎn)化為凝血酶，以達(dá)到體外循環(huán)局部抗凝效果；同時(shí)，在靜脈端補(bǔ)充足夠的鈣離子，使體內(nèi)凝血功能恢復(fù)正常，僅僅發(fā)揮其局部抗凝作用，避免身體其他部位發(fā)生出血，所以，局部枸櫞酸抗凝技術(shù)，理論上是高危出血患者血液凈化較為理想的抗凝措施[6]。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用RCA患者，與對(duì)照組應(yīng)用肝素抗凝的效果相似，體外循環(huán)中APTT均較正常生理水平明顯延長，而體內(nèi)APTT無顯著變化，對(duì)全身凝血功能影響很小，兩組患者透析器凝血情況相比較，抗凝效果基本一致，無透析器嚴(yán)重凝血情況發(fā)生，達(dá)到有效抗凝作用。本研究發(fā)現(xiàn)，RCA組體外鈣離子水平明顯下降，也恰恰是枸櫞酸鈉降低了鈣離子濃度才產(chǎn)生了抗凝效果[7]。枸櫞酸鈉的不良反應(yīng)主要是由于其結(jié)合鈣離子后，出現(xiàn)嚴(yán)重低鈣血癥，臨床癥狀包括感覺異常，口周麻木、手足抽搐，嚴(yán)重的有癲癇發(fā)作，心電圖Q-T間期延長，心律失常，低血壓等，但在本研究中，通過靜脈端補(bǔ)充足夠的鈣離子后，體內(nèi)鈣離子水平一直維持在正常的范圍內(nèi)，無低鈣血癥發(fā)生[8]。另外，枸櫞酸鈉進(jìn)入體內(nèi)后，參加三羧酸循環(huán)，代謝為碳酸氫根，1 mmol枸櫞酸代謝生成3 mmol碳酸氫根，因此，理論上枸櫞酸鈉有導(dǎo)致代謝性堿中毒與高鈉血癥的可能，但是，本研究中，尚未發(fā)生上述情況，分析原因：透析器對(duì)枸櫞酸鈉的清除能力很強(qiáng)，大部分枸櫞酸鈉在透析器局部完成抗凝血作用后被清除[9]，進(jìn)入體內(nèi)循環(huán)的量很少，進(jìn)入體內(nèi)的枸櫞酸鈉，在肝臟功能正常情況下，也被迅速分解代謝掉。再者，本研究發(fā)現(xiàn)，兩組透析后的Scr水平較同組透析前顯著下降，HCO3-濃度明顯升高，而組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩種抗凝方法對(duì)透析清除代謝廢物，糾正酸中毒療效相當(dāng)，因此，應(yīng)用RCA具有安全性與有效性，適合于高危出血傾向患者的透析治療[10]。

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