早卵泡期亮丙瑞林降調(diào)節(jié)在PCOS患者行體外受精-胚胎移植中的應(yīng)用探討＊

李游，易迎春，萬蓉，黃志輝，伍瓊芳

(江西省婦幼保健院輔助生殖中心，南昌 330006)

多囊卵巢綜合征 (polycystic ovary syndrome，PCOS)是一種最常見的婦科內(nèi)分泌疾病之一，占不孕婦女中的15%-25%，是引起不排卵性不孕的主要原因，目前其發(fā)病機制尚不明確。臨床特征為持續(xù)無排卵、高雄激素血癥以及超聲下見卵巢呈多囊樣改變，其發(fā)生糖尿病、高血壓、心血管疾病及子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險增加[1，2]。在針對PCOS的體外受精-胚胎移植（In vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）治療中，降調(diào)節(jié)方案上從理論上來講應(yīng)該對PCOS的高促黃體生成素 （luteinizing hormone，LH）、高雌激素、高雄激素(androgen，TT)進(jìn)行處理。PCOS患者的降調(diào)節(jié)方案主要為常規(guī)長方案降調(diào)節(jié)、拮抗劑方案，還有少部分微刺激方案和改良超長方案等[3-6]。研究發(fā)現(xiàn)改良超長方案延長了降調(diào)節(jié)時間，提高了子宮內(nèi)膜容受性，提高了臨床妊娠率[6-9]。我中心從2008年開始使用早卵泡期超長方案降調(diào)節(jié)，2015年予早卵泡期亮丙瑞林降調(diào)節(jié)，妊娠率明顯提高[7-9]。本研究為前瞻性隨機對照研究，分析了早卵泡期亮丙瑞林降調(diào)節(jié)與黃體中期常規(guī)達(dá)必佳長方案降調(diào)節(jié)在PCOS不孕癥患者行IVFET治療的妊娠結(jié)局的比較，以期為PCOS不孕癥患者找到更好的治療方案。

1　資料與方法

1.1研究對象本研究經(jīng)倫理委員會同意，納入了本院2015年1月到2015年12月間來院首次行IVF-ET或卵胞質(zhì)內(nèi)單精子注射術(shù)(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)的 PCOS患者為研究對象，進(jìn)行隨機分組，100例進(jìn)行早卵泡期亮丙瑞林降調(diào)節(jié)（A組），100例進(jìn)行黃體中期常規(guī)達(dá)必佳長方案降調(diào)節(jié)（B組）。兩組年齡20-35歲，平均年齡、平均不孕年限、體重指數(shù)（Body mass index，BMI）均無統(tǒng)計學(xué)差異。兩組血基礎(chǔ)性激素值LH、促卵泡生成素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）、TT、抗苗勒氏管激素（Anti-Müllerian hormone，AMH）均無統(tǒng)計學(xué)差異，具體情況見表1。所有患者均簽署知情同意書。入組患者均符合2003年鹿特丹PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，至少有1、3兩項：⑴稀發(fā)排卵或無排卵；⑵有高雄激素血癥或高雄激素的臨床表現(xiàn) （如多毛、痤瘡等）；⑶月經(jīng)周期或黃體酮撤退后出血3-5d行超聲檢查，顯示雙側(cè)卵巢均有≥12個且直徑2-9mm的小卵泡，即卵巢多囊樣改變，和（或）卵巢體積增大[每側(cè)＞10ml，卵巢體積（V/m3）=0.5×長×寬×厚]；并除外高雄激素血癥的其它原因，如先天性腎上腺皮質(zhì)增生、庫欣綜合征、雄激素分泌性腫瘤、21-羥化酶缺乏性非典型腎上腺皮質(zhì)增生等；并排除子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤和其他可能影響胚胎著床的因素?；颊咧委熐耙葝u素釋放試驗（insulin release test，IRT）檢查異常者均服藥后復(fù)查為正常。

表1　兩組患者一般情況比較

1.2研究方法

1.2.1降調(diào)節(jié)方案A組，即月經(jīng)第2-3d使用GnRH-a（醋酸亮丙瑞林，貝依，3.75mg/支，上海麗珠制藥公司）3.75mg肌注降調(diào)節(jié)，28-35d后查B超及血FSH、LH、E2值，如達(dá)降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)，如FSH＜5IU/L、LH＜5IU/L、E2＜50pmol/L，竇卵泡直徑約大小4-6mm，開始使用促性腺激素（gonadotropin，Gn）。B組，媽富隆或達(dá)英-35自月經(jīng)第5d開始口服，每日1片，月經(jīng)第18-22d使用短效GnRH-a（醋酸曲普瑞林，達(dá)必佳，0.1mg/支，德國輝凌制藥有限公司）0.1mg皮下注射14-16d達(dá)降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)后，開始使用Gn。

1.2.2促排卵方案Gn首次啟動劑量根據(jù)患者體重及BMI，選擇100-150IU注射用重組人促卵泡素（r-FSH，Gonal-F，75IU/支，瑞士 Serono 公司），根據(jù)陰道B超監(jiān)測到的卵泡發(fā)育情況以及檢測到的生殖激素水平調(diào)整Gn用量，添加注射用重組人促黃體激素 α（r-LH，Luverus，75IU/支，瑞士 Serono公司）和/或尿促性腺激素(HMG，75IU/支，麗珠集團(tuán))。生殖激素水平的測定均采用瑞士羅氏公司生產(chǎn)的化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑。

1.2.3IVF-ET當(dāng)B超監(jiān)測下至少有3個優(yōu)勢卵泡平均直徑達(dá)18mm以上時停用Gn，當(dāng)晚扳機肌注重組人絨促性素(r-hCG，艾澤，250μg/支，瑞士Serono公司)。此時初次評估卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）的發(fā)生風(fēng)險，如果預(yù)計取卵數(shù)＜15 枚，E2＜3000pg/ml，扳機時加用人絨促性素 （HCG，1000IU/支，麗珠集團(tuán)）1000IU-2000IU。34-36h后經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下行穿刺取卵術(shù)。常規(guī)IVF或ICSI。實驗室培養(yǎng)至D3或D5-6行胚胎移植或玻璃化方法全胚冷凍[11]。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件處理，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）或百分率表示，符合正態(tài)分布，方差齊兩兩比較則采用t檢驗，方差不齊則采用用t’檢驗；不符合正態(tài)分布，則采用秩合檢驗。計數(shù)資料采用檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組IVF治療控制性超促排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）過程中相關(guān)指標(biāo)比較 （表2）A組：100例均取卵，其中1例未受精，3例胚胎發(fā)育差。全胚冷凍29例，1例孕酮高，28例為預(yù)防中重度OHSS的發(fā)生。B組5例卵泡發(fā)育不良取消。95例取卵，8例胚胎發(fā)育差；全胚冷凍24例，均為預(yù)防中重度OHSS的發(fā)生。A組HCG日LH值0.95mIU/ml明顯低于B組1.46mIU/ml；A組HCG日E2值2896pg/ml明顯低于B組3764pg/ml；A組2PN受精率50.16%低于B組54.01%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組Gn總量、Gn天數(shù)、HCG日內(nèi)膜厚度、HCG 日孕酮（progesterone，P）值、獲卵數(shù)、2PN卵裂率、全胚冷凍率和OHSS發(fā)生率，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2　兩組患者行IVF-ET治療情況比較

2.2兩組IVF治療移植周期中相關(guān)指標(biāo)比較 （表3）A組移植67例，D3胚 51例，D5胚 11例，D6胚5例。B組移植63例，D3胚54例，D5胚5例，D6胚4例。A組無宮外孕，B組2例。A組臨床妊娠率88.06%明顯高于B組的63.49%；A組種植率63.38%明顯高于B組的52.63%；A組活產(chǎn)率83.58%明顯高于B組的55.56%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組移植胚胎數(shù)、多胎率、流產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表3　兩組移植周期妊娠率、種植率、流產(chǎn)率及宮外孕率比較

3　討論

PCOS患者在COH過程中，啟動卵泡生長和發(fā)育需要較高水平的促性腺激素，而一旦生長啟動后，大量的卵泡同時生長發(fā)育，很容易形成過度反應(yīng)，導(dǎo)致OHSS的發(fā)生。與此同時，PCOS患者體內(nèi)過高的LH和雄激素水平易使卵泡閉鎖和過早黃體化，卵子及形成的胚胎質(zhì)量相對較差，妊娠率降低，而流產(chǎn)率相對較高；也可能通過使子宮內(nèi)膜過早表達(dá)孕激素受體和轉(zhuǎn)化為分泌期子宮內(nèi)膜，使胚胎的移植受到限制，從而使著床率、臨床妊娠率降低。

在我們的前期回顧性研究中[9]，早卵泡期達(dá)菲林降調(diào)節(jié)和常規(guī)長方案降調(diào)節(jié)相比較，能夠很好的控制COH過程中LH的分泌，降低HCG日P水平的升高，增加HCG日子宮內(nèi)膜的厚度，提高種植率和臨床妊娠率。亮丙瑞林降調(diào)節(jié)作用更溫和，更符合早卵泡期降調(diào)節(jié)對內(nèi)源性性激素水平抑制的要求，可獲得更佳的臨床結(jié)局[7]。故本研究共納入了早卵泡期亮丙瑞林降調(diào)節(jié)方案和黃體中期常規(guī)達(dá)必佳長方案降調(diào)節(jié)患者各100例，年齡為20歲-35歲。兩組平均年齡、平均不孕年限、BMI、血LH、FSH、TT和AMH均無統(tǒng)計學(xué)差異。早卵泡期亮丙瑞林降調(diào)節(jié)后，我們發(fā)現(xiàn)PCOS患者HCG日LH和E2值低于黃體中期常規(guī)達(dá)必佳長方案降調(diào)節(jié)組，臨床妊娠率88.06%明顯高于對照組的63.49%；種植率63.38%明顯高于對照組的52.63%；活產(chǎn)率83.58%明顯高于對照組的55.56%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

我們的研究中，早卵泡期亮丙瑞林降調(diào)節(jié)即在月經(jīng)見紅第2-3d單次給予長效GnRH-a 3.75 mg行垂體降調(diào)節(jié)，30d后隨著體內(nèi)FSH水平的逐漸恢復(fù)開始啟動超促排卵，而LH的持續(xù)抑制作用可以避免內(nèi)源性LH峰的產(chǎn)生。較高的LH水平影響著卵巢中卵子的成熟、排卵、受精及著床等生殖過程的每個階段，常使卵泡閉鎖和過早黃體化，卵子及形成的胚胎質(zhì)量相對較差，妊娠率降低，而流產(chǎn)率相對較高。有文獻(xiàn)報道[12]，超長降調(diào)節(jié)方案可有效減少內(nèi)源性早發(fā)LH峰的干擾，提高卵子質(zhì)量。早卵泡期亮丙瑞林降調(diào)節(jié)組與常規(guī)長方案相比降調(diào)節(jié)時間更長，F(xiàn)SH、LH值明顯降低，E2值甚至降至絕經(jīng)期[7]。而我們的研究中，A組亮丙瑞林降調(diào)節(jié)后無卵泡發(fā)育不良取消，而B組常規(guī)長方案組有5例。A組HCG日LH值0.95mIU/ml明顯低于B組1.46mIU/ml有統(tǒng)計學(xué)意義；在A組中有1例未受精，3例胚胎發(fā)育差，取消率4%；B組中8例胚胎發(fā)育差，取消率8.42%。早卵泡期亮丙瑞林降調(diào)節(jié)能更好的控制PCOS患者紊亂的內(nèi)分泌激素，降低取消率。

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