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    PDCA循環(huán)法在促進我院住院病歷合理用藥的應(yīng)用

    2018-04-18 08:28:32魏玲沈冬梅楊文華蔡潔清
    江西醫(yī)藥 2018年3期
    關(guān)鍵詞:病歷不合理抗菌

    魏玲,沈冬梅,楊文華,蔡潔清

    (江西省九江市第一人民醫(yī)院藥劑科,九江 33200)

    為了促進合理用藥,保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,國家出臺了合理用藥相關(guān)法規(guī),衛(wèi)生部并多次下發(fā)有關(guān)合理用藥的文件,明確要求醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)積級開展加強合理用藥工作,對不合理用藥現(xiàn)象要進行干預(yù)和改進,但在臨床實際工作中仍然存在不合理用藥現(xiàn)象,給患者增加了精神和經(jīng)濟負(fù)擔(dān),也導(dǎo)致了醫(yī)藥資源的巨大浪費。為規(guī)范我院臨床合理用藥,引用了PDCA循環(huán)管理的計劃、實施、檢查與處理的環(huán)節(jié)對我院住院病歷用藥情況進行調(diào)查分析,提出并實施推進合理用藥的的干預(yù)措施,在改善臨床用藥行為、促進臨床合理用藥方面等方面取得了顯著的成效,現(xiàn)將該工作總結(jié)如下,以期為加強合理用藥的管理提供參考依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1病歷來源通過HIS系統(tǒng)隨機分別抽取我院干預(yù)前(2017年第3季度)和管理后(2017年第4季度)輔助用藥及PPI抑制劑各300份,常規(guī)病歷各350份(覆蓋科室為感染科、外科、呼吸科、心內(nèi)科、ICU、腫瘤科、神經(jīng)科乖),特殊抗菌藥物病歷分別為 222和 257份,I類切口病歷分別為 1420、1440份。

    1.2點評方法按照《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范 (試行)》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015 年)《中國國家處方集》(第 17 版)《新編藥物學(xué)》《臨床用藥須知(2015 版)》、2015 年版《應(yīng)激性潰瘍防治專家建議》、中華醫(yī)學(xué)會以及中華中醫(yī)藥學(xué)會等各專業(yè)委員會制訂的用藥指南、臨床路徑、說明書等為依據(jù)進行合理用藥點評。輔助用藥及PPI抑制劑病歷只針對性輔助用藥和PPI抑制劑使用專項點評,特殊抗菌藥物針對性抗菌藥物使用專項點評,I類切口只針對抗菌藥物預(yù)防使用情況專項點評,常規(guī)病歷是針對所月用藥進行合理用藥性的點評。

    1.3統(tǒng)計方法和指標(biāo)利用Excel對病歷合理率、不合理類型進行分類統(tǒng)計和分析,采用SPSS 22.0對干預(yù)前后各數(shù)據(jù)進行卡方檢驗,P<0.05表示其差異有統(tǒng)計學(xué)意義,評價PDCA循環(huán)管理方法干預(yù)是否有效。

    1.4PDCA循環(huán)管理實施過程

    1.4.1計劃(P)⑴現(xiàn)狀調(diào)查。筆者對管理前(2017年第3季度)的專項點評范圍內(nèi)的住院病歷進行了回顧性點評分析與評估,不合理用藥的情況包括:各專項點評中均存在不合理用藥現(xiàn)象,其中輔助用藥、PPI抑制劑不合理用藥現(xiàn)象較多,其中主要為無適應(yīng)癥用藥、用藥療程過長、用法用量不當(dāng)?shù)?;特殊抗菌藥物主要為使用不符合特殊抗菌藥物管理?guī)范,如:醫(yī)師無特殊抗菌藥物的開具權(quán)限、病程中無相關(guān)病原學(xué)檢查、病程中無相關(guān)會診記錄、非特殊抗菌藥物專家會診等;本院早期對圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用情況進行了分析與總結(jié)[1,2],本次I類切口病歷調(diào)查中仍存在抗菌藥物預(yù)防用藥品種選擇不當(dāng)、給藥時機不當(dāng)、預(yù)防用藥時間過長、用法用量不當(dāng)?shù)炔缓侠砬闆r。⑵原因分析。針對不合理用藥情況我院應(yīng)用魚骨圖分析法總結(jié)分析了其原因,不合理用藥情況是由多種原因造成的,如環(huán)境因素、人員因素、方法因素等,具體見圖1。⑶確定目標(biāo)和制定計劃,以提高臨床合理用率為目標(biāo),擬制定加強合理用藥培訓(xùn)、完善信息化管理等改進措施來促進臨床合理用藥。

    圖1 不合理用藥魚骨圖原因分析

    1.4.2實施(D)針對我院住病在歷中存在的問題及原因,通過文獻研究與經(jīng)驗的借鑒,結(jié)合本院實際情況,我院采取了如下改進措施:⑴成立工作小組 成立合理用藥管理小組,進行三級管理,明確了各級管理的機構(gòu)職責(zé)。完善了合理用藥相關(guān)制度建設(shè),如制定了合理用藥督導(dǎo)檢查和點評管理工作方案、輔助用藥管理制度、重點藥品管理制度、中成藥管理制度、抗菌藥物管理制度。⑵不合理用藥信息公布定期對住院病歷進行專項點評,總結(jié)與分析存在不合理用藥的情況形成簡報集中反饋,通過質(zhì)控簡報、OA系統(tǒng)掛網(wǎng)、院周會等多樣形式公示處方點評結(jié)果,對不合理用藥共性問題進行簡訊通知,并在科室早接班會議上學(xué)習(xí)。⑶執(zhí)行獎懲根據(jù)病歷點評結(jié)果依照獎懲制度提出對科室和個人的獎懲決定。一份不合理用藥病歷扣罰主診組各成員績效10%;臨床科室出現(xiàn)不合理用藥情況,實行科主任問責(zé)制,給予科主任500元處罰,并將考核結(jié)果記入醫(yī)師定期考核技術(shù)檔案,并作為個人職稱評聘的依據(jù)之一;將合理用藥納入醫(yī)療質(zhì)量考核,并作為考核醫(yī)師和科室的一項指標(biāo),全年合理用藥指標(biāo)不達標(biāo)科室取消醫(yī)生和科室的評先評優(yōu)。紀(jì)檢監(jiān)察室負(fù)責(zé)牽頭,和醫(yī)務(wù)、藥學(xué)等部門一起對臨床用藥不合理的醫(yī)生進行警示談話。⑷培訓(xùn)與宣傳 對全院醫(yī)、藥、護人員不定期開展合理用藥法律法規(guī)、臨床用藥指南、典型的不合理用藥案例解析等培訓(xùn)。臨床藥師下達病區(qū)針對不合理用藥情況與醫(yī)、護人員進行討論分析,收取各科室反饋意見,共同提出有針對性的促進合理用藥改進建議。對住院病人進行合理用藥宣教,并提供臨床藥學(xué)室咨詢電話,以便患者及時咨詢合理用藥問題。⑸加強信息化管理與建設(shè) 加強合理用藥軟件建設(shè),對異常異常醫(yī)囑開具時實行警示提醒。對專項點評中不同類型藥品進行信息化專項管理,如信息化管理科室輔助用藥品種權(quán)限,對抗菌藥物、中成藥進行三級權(quán)限管理,信息化控制特殊抗菌藥物使用流程等

    1.4.3檢查(C)與處理(A)完成原定計劃的改進措施,合理用藥工作小組就住院病歷合理用藥情況進行點評與總結(jié),分析存在的問題和不足,制定對策并投入下一個循環(huán)。

    2 結(jié)果

    2.1住院病歷合理率情況經(jīng)PDCA循環(huán)管理方法干預(yù)后,我院輔助用藥及PPI抑制劑、常規(guī)病歷、特殊抗菌藥物、I類切口合理率得到明顯提高,上升幅度分別達8.94%、9.68%、11.56%、1.11%,合理用得到了明顯改善,干預(yù)有效,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),具體見表 1,醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格掌握了用藥指征,合理用藥的自覺性提高了,避免了藥物濫用現(xiàn)象。

    2.2不合理用藥類型構(gòu)成情況住院病歷不合理用藥類型較多,部分部分病歷出現(xiàn)多項類型不合理醫(yī)囑,經(jīng)PDCA循環(huán)法干預(yù)后,不同類型藥品中不合理用藥中存在的問題類型醫(yī)囑數(shù)量減少了,具體結(jié)果見表2、表3、表4。

    表1 干預(yù)前后住院病歷合理率情況

    表2 輔助用藥及PPI抑制劑、常規(guī)病歷不合理類型構(gòu)成情況

    表3 特殊抗菌藥物不合理類型構(gòu)成情況

    表4 1類切口抗菌藥物預(yù)防使用不合理類型構(gòu)成情況

    3 討論

    3.1輔助用藥主要不合理用藥現(xiàn)象為無無循證依據(jù)超適應(yīng)癥應(yīng)用、應(yīng)用療程較長、用法用量不當(dāng)?shù)?,與文獻報道不合理用藥現(xiàn)象雷同[3-6]。在我國許多輔助用適應(yīng)證較廣,種類多,定義也分類不明確,無循證醫(yī)學(xué)指南支持等因素,導(dǎo)致臨床不合用藥現(xiàn)象較多,為規(guī)范輔助用藥使用,我院根據(jù)相關(guān)政策、法規(guī)、經(jīng)驗借鑒制定了本院輔助用藥管理制度,經(jīng)PDCA循環(huán)管理后,輔助用藥使用逐漸合理。

    3.2質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor,PPI)開創(chuàng)了20世紀(jì)消化系統(tǒng)疾病治療的新時代[7],自入我院目錄以來,其用量在逐年增長,常進入單品種用藥前十,存在不合理用藥現(xiàn)象,管理前我院PPI不合理現(xiàn)象主要為臨床預(yù)防用藥指征不明確,臨床無高危因素經(jīng)驗性使用PPI;注射劑型的PPI溶媒及溶媒量未按說明書用藥,查有關(guān)資料[8]顯示所有質(zhì)子泵抑制劑都有水溶性差、對酸不穩(wěn)定的特點,注射劑中均含有調(diào)節(jié)pH的氫氧化鈉,以保證稀釋后溶液呈堿性,應(yīng)嚴(yán)格按說明書選擇溶媒,查我院PPI的說明書中洛凱 (靜脈滴注)、奧克和洛賽克(靜脈推注)配有專用溶媒,洛賽克靜滴可以選5%葡萄糖和0.9%生理鹽水100ml稀釋外,其余的質(zhì)子泵抑制劑最好用生理鹽水100ml稀釋。溶劑量若使用250或500ml,配制后pH降低,滴注時間長,不能保證其穩(wěn)定性,易變色[8];圍手術(shù)期預(yù)防使用PPI療程過長,基本上是術(shù)后延用到出院,目前無相關(guān)資料明確術(shù)后停藥時間,根據(jù)應(yīng)激性潰瘍發(fā)生時間,美國急診科醫(yī)師多建議術(shù)后可耐受腸道營養(yǎng)、臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房的可以停用PPI抑制劑[9]。

    3.3自我院開展I類切口抗菌藥物預(yù)防使用專項管理以來,通過經(jīng)驗的借鑒與持續(xù)性的改進[10-12],取到了較良好的效果,此次調(diào)查管理前I類切口抗菌藥物預(yù)防不合理使用的原因為品種選擇,主要為腦外科I類切口預(yù)防使用選用進口的頭孢曲松較多,調(diào)查其原因為我院近期因進口二代頭孢斷貨,臨床醫(yī)生認(rèn)為國產(chǎn)的二代頭孢與一代頭孢雜質(zhì)多,療效差。臨床藥師查閱相關(guān)資料,從國產(chǎn)抗菌藥物與國外抗菌藥物療效區(qū)別、PK/PD上講解抗菌藥物療效做成PPT下達科室與臨床醫(yī)生共同討論與分析,臨床醫(yī)生接納其意見,嚴(yán)格按照2015版指導(dǎo)原則中的圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用規(guī)定用藥。經(jīng)干預(yù)后,I類切口抗菌藥物預(yù)防使用合理率得到提高。為了進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用,建議參考特殊抗菌藥物信息管理形式,引入圍手術(shù)期抗菌藥物使用引導(dǎo)程序,醫(yī)師下達相關(guān)抗菌藥物醫(yī)囑時,根據(jù)手術(shù)名稱、切口類別系統(tǒng)會彈出指導(dǎo)原則中的抗菌藥物遴選品種、預(yù)防療程,若醫(yī)師下達醫(yī)囑不按信息推薦的使用,就需要填寫不按推薦使用的理由,做到事前干預(yù),該項將作為PDCA下一個循環(huán)。

    合理用藥是醫(yī)院藥事理的重要工作之一,運用新思路建立促進合理用藥的新方法,對臨床用藥規(guī)范化、科學(xué)化、合理化有著推動作用,PDCA作為一種先進的管理工具在三甲醫(yī)院等級評審中引入到醫(yī)院的各個方面,我院藥事管理在備用藥品管理、不良反應(yīng)上報也引用了該工具,并取得了一定的成效[13-16],本次通過PDCA循環(huán)管理應(yīng)用于住院病歷合理用藥管理,有效降低了醫(yī)囑的不合理率,醫(yī)務(wù)人員合理用藥意識和臨床合理用藥水平得到提高。合理用藥是一項需要長期改善和落實的制度,利用PDCA循環(huán)持續(xù)質(zhì)量改進,可以使其工作逐漸規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化,對于保障患者用藥安全,促進醫(yī)療機構(gòu)藥事管理有著重大意義,值得推廣

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