歐盟跨境就醫(yī)管理模式對中國跨省異地就醫(yī)的經(jīng)驗借鑒

何運臻　馮旅帆　侯志遠(yuǎn)

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院　上?！?00032

自歐洲共同體(歐洲聯(lián)盟的前身)成立以來，隨著歐洲一體化進程的深入以及貨物、服務(wù)、人員、資金自由流動基本原則的廣泛適用，歐盟內(nèi)患者流動性不斷增強。這使得歐盟早在20世紀(jì)70年代便面臨著如何協(xié)調(diào)各成員國社會醫(yī)療保險系統(tǒng)以保障患者跨境就醫(yī)等一系列問題。尤其是進入90年代以來，歐盟委員會、歐洲法院以及歐洲議會在歐盟層面，通過加強各成員國社會保障系統(tǒng)在跨境醫(yī)療保障政策方面的協(xié)調(diào)與合作來應(yīng)對跨境就醫(yī)管理所帶的挑戰(zhàn)，并取得不俗的成績。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和城鎮(zhèn)化進程不斷推進，我國患者跨市、跨省就醫(yī)的現(xiàn)象也日益普遍，給僅以市、縣為統(tǒng)籌單位進行管理的醫(yī)療保險帶來極大挑戰(zhàn)。盡管歐盟跨境就醫(yī)是針對患者在不同國家之間的流動，與我國內(nèi)部跨省異地就醫(yī)在范圍上不同。但本質(zhì)上，無論是國內(nèi)跨省就醫(yī)還是跨境就醫(yī)，都涉及到跨地區(qū)醫(yī)療保險、患者與服務(wù)提供者之間的沖突與協(xié)調(diào)等問題。同時歐盟各成員國隸屬于同一個體系，均接受歐盟層面的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，且隨著一體化的深入，各成員國之間與傳統(tǒng)意義上的本國與外國有所不同?；诖耍瑲W洲公民跨境就醫(yī)的現(xiàn)象具有典型性，而我國在異地就醫(yī)管理上仍處于初級階段，歐盟社會保障的實踐對我國跨省異地就醫(yī)管理具有借鑒意義。本文擬通過研究歐盟跨境就醫(yī)管理的模式與做法，為探索我國跨省就醫(yī)管理提供借鑒。

1 資料與方法

國際上有學(xué)者提出，完整的異地就醫(yī)政策分析框架應(yīng)涵蓋行動者、內(nèi)容、制度框架、過程和背景五個維度。[1]本研究聚焦于制度框架維度，在結(jié)合中國、歐盟異地就醫(yī)實際情況的基礎(chǔ)上，進一步將該維度細(xì)分為適用對象、異地就醫(yī)授權(quán)、醫(yī)療服務(wù)、費用報銷和質(zhì)量管理五個方面作為本研究的主體框架。以異地就醫(yī)為主題，在Pubmed、Google Scholar、中國知網(wǎng)等中英文數(shù)據(jù)庫進行相關(guān)文獻檢索，同時在國家及各省(直轄市)衛(wèi)生計生委、人力資源與社會保障廳官方網(wǎng)站搜集我國跨省就醫(yī)政策。按照本研究主體框架所涵蓋的五個方面，分別對歐盟和中國的異地就醫(yī)管理模式進行比較。

2 歐盟異地就醫(yī)管理體制

2.1歐盟跨境就醫(yī)的歷史根源與發(fā)展

跨境就醫(yī)是指歐盟公民在其來源國以外的其它成員國接受醫(yī)療服務(wù)。長期以來，歐盟國家間的跨國異地就醫(yī)就成為一個非常普遍的社會現(xiàn)象，因此，如何保障和提高患者流動性是歐盟政治議程上的一個重要方面。根據(jù)德國Techniker Krankenkasse醫(yī)療保險公司估計，該公司2003年約有7%的參保人跨國接受非急診醫(yī)療服務(wù)，而在2008年該數(shù)字上升至40%。[2]早在20世紀(jì)70年代，歐洲國家之間的異地就醫(yī)便引起歐洲經(jīng)濟共同體的注意。此后，一系列政策與機制相繼出臺，如社保協(xié)調(diào)法規(guī)883/2004號條例[3]，用于保障歐盟各國家的國民/社會醫(yī)療保險參?；颊吣軌蛟跉W盟其它國家接受醫(yī)療服務(wù)并且得到費用報銷。2011年，歐洲議會和歐盟理事會通過了《患者跨境醫(yī)療權(quán)利指令》(Directive on the Application of Patients’ Rights in Cross-Border Healthcare)(以下簡稱第2011/24號指令)，進一步強化患者移動性，規(guī)定任何擁有社會醫(yī)療保險的公民均可在歐盟流入國接受醫(yī)療服務(wù)并在流出國得到報銷，只要所接受的醫(yī)療服務(wù)同樣被其在流出國所參保的醫(yī)療保險覆蓋。[4]

2.2跨國就醫(yī)法律框架

當(dāng)前歐盟關(guān)于公民跨國就醫(yī)服務(wù)與管理的法律框架主要由社保協(xié)調(diào)法規(guī)883/2004號條例、第2011/24號指令、相關(guān)具體實施條例以及一系列歐洲法院判別法組成。第883/2004號條例最初是在歐共體第1408/71號條例的基礎(chǔ)上演變而來，于2004年被歐洲議會批準(zhǔn)通過。其規(guī)定了歐盟成員國之間的社會保障協(xié)調(diào)機制，并認(rèn)為在事先獲得授權(quán)的情況下，歐盟公民可跨境接受醫(yī)療服務(wù)，相應(yīng)費用得到來源國社會保障計劃報銷。2011年，在綜合先前第883/2004號條例以及一系列歐洲法院判別法的基礎(chǔ)上，歐盟通過和發(fā)布了第2011/24號指令。與先前第883/2004號條例僅強調(diào)保障、促進跨境醫(yī)療服務(wù)不同，第2011/24號指令強調(diào)賦予患者更加全面和豐富的跨境醫(yī)療權(quán)利。如該指令允許所有歐盟公民可無需事先獲得授權(quán)便可在歐盟任何國家接受醫(yī)療服務(wù)，或規(guī)定僅在特定情況下需事先獲得授權(quán)后才接受跨境特殊醫(yī)療服務(wù)。但事先授權(quán)制度在該指令中被視為是跨境醫(yī)療費用報銷的例外規(guī)定，即對可以適用事先授權(quán)制度的醫(yī)療服務(wù)種類進行了限制規(guī)定。[5]同時，該指令更加強調(diào)歐盟各成員國之間在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的協(xié)同合作應(yīng)當(dāng)更加深入。具體措施如各成員國建立國家聯(lián)系點，向患者提供跨境就醫(yī)信息；以及促進各國醫(yī)師處方的互認(rèn)，即患者來源國應(yīng)認(rèn)可流入國服務(wù)提供機構(gòu)所開具的處方，提高醫(yī)療服務(wù)的可接續(xù)性等。[6-7]

2.3跨境就醫(yī)管理模式

需要指出的是，歐盟公民可通過3種途徑來尋求跨境醫(yī)療服務(wù)并獲得補償。首先是通過購買特定商業(yè)醫(yī)療保險來獲得相應(yīng)保障，如近十年來興起的旅游保險。[8]其次是在與所參保醫(yī)療保險有合作協(xié)議的異國指定醫(yī)療機構(gòu)就診。[9]最后是在歐盟社保法規(guī)第883/2004號條例或第2011/24號指令的保障下，擁有社會醫(yī)療保險的公民可自由在各成員國之間接受跨境醫(yī)療服務(wù)。由于這種建立在社會保障計劃上的歐盟跨境就醫(yī)管理模式對我國具有典型借鑒意義，因而也是本研究所關(guān)注的重點。作為歐盟當(dāng)前關(guān)于跨境就醫(yī)的兩條主要法規(guī)，盡管第883/2004號條例和第2011/24號指令在最初設(shè)計時所體現(xiàn)的政策邏輯和所針對的場景不同，但在跨國就醫(yī)管理的實踐中兩者并非完全相互獨立，而是在適用對象、跨境就醫(yī)途徑、費用報銷等方面有所重疊。[10]

2.3.1 跨境就醫(yī)的對象

簡單來說，第883/2004號條例和第2011/24號指令僅適用于擁有社會醫(yī)療保險的歐盟公民，但在具體適用對象上兩者有所差別。首先，社保法規(guī)883/2004號條例根據(jù)公民出國目的和當(dāng)前住所國(居住地所在的國家)，將跨境就醫(yī)的對象劃分為以下三種類型：非計劃醫(yī)療(unplanned care)、計劃醫(yī)療(planned care )和移居在其他成員國。其中非計劃醫(yī)療是指公民最初出境時不以看病就醫(yī)為目的，但在境外因突發(fā)事件而導(dǎo)致的就醫(yī)，具體包括本地居住但異地工作和短期旅游兩種跨國就醫(yī)。[11]計劃醫(yī)療則指公民出境時以看病就醫(yī)為目的，如境外轉(zhuǎn)診。移居到其他成員國的跨境就醫(yī)是指公民在來源國參加社會醫(yī)療保險，但定居在其他國家且在流入國發(fā)生的就醫(yī)。而與第883/2004號條例不同，2011/24號指令僅根據(jù)醫(yī)療服務(wù)類型將以下三種服務(wù)定義為計劃醫(yī)療：(1)需要住院超過一天的住院服務(wù)，或涉及高端醫(yī)用設(shè)備且費用昂貴的門診服務(wù)；(2)具有一定危險性的醫(yī)療服務(wù)；(3)醫(yī)院提供的跨境醫(yī)療服務(wù)有潛在安全和質(zhì)量問題。[12]但是，指令不區(qū)分非計劃醫(yī)療，公民在境外期間因突發(fā)事件而導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)項目(除了上述定義的計劃醫(yī)療服務(wù)外)，均由醫(yī)療保險保障。另外，第2011/24號指令不承認(rèn)已移居到其他成員國的公民所發(fā)生的跨境就醫(yī)。

2.3.2 公民跨境就醫(yī)的授權(quán)

對于非計劃的跨境醫(yī)療，公民無需事先獲得流出國保險機構(gòu)的批準(zhǔn)，在就醫(yī)結(jié)束時可直接通過歐洲醫(yī)療保險卡*歐洲醫(yī)療保險卡用于社保法規(guī)第883/2004號條例下的非計劃醫(yī)療服務(wù)費用報銷。(European Health Insurance Card, EHIC)獲得相應(yīng)補償。但對于計劃醫(yī)療和已移居到其它國家的公民發(fā)生的跨境醫(yī)療，則需要獲得流出國社會醫(yī)療保險機構(gòu)的事先授權(quán)，并且在特定情況下，公民申請跨境醫(yī)療可以被駁回。比如對于883/2004號條例下的計劃醫(yī)療，當(dāng)該跨境醫(yī)療項目不屬于流入國醫(yī)療保險福利范圍，或考慮到公民當(dāng)前身體狀況和可能病程，在合理醫(yī)學(xué)期限內(nèi)，相同醫(yī)療項目能夠在流出國被提供時，申請將不被批準(zhǔn)。

2.3.3 跨境就醫(yī)的服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)

第883/2004號條例框架下的跨境就醫(yī)被限定在社會醫(yī)療保險定點公立醫(yī)療機構(gòu)，公民在私立醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、或尚未與社會保險機構(gòu)簽訂協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)接受醫(yī)療服務(wù)均不可獲得報銷。而第2011/24號指令認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)是一種經(jīng)濟活動，適用《歐洲聯(lián)盟條約》關(guān)于任何經(jīng)濟活動遵循自由流動的原則。因此該指令進一步擴大了跨境醫(yī)療服務(wù)的范圍，不對醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)進行限制，增加公民選擇權(quán)。服務(wù)類型方面，883/2004號條例下的非計劃醫(yī)療體現(xiàn)就醫(yī)地原則，即凡是就醫(yī)地可以提供的醫(yī)療服務(wù)均可報銷，但要求所提供的醫(yī)療服務(wù)對于患者當(dāng)時的疾病狀態(tài)來說確屬“醫(yī)療上必須(medically necessary)”。[13]而計劃醫(yī)療則體現(xiàn)的是參保地原地，公民所接受的服務(wù)項目必須包含在流出國社會醫(yī)療保險福利包內(nèi)，否則不予授權(quán)。同時，若跨境醫(yī)療服務(wù)包含在流出國社會醫(yī)療保險福利包內(nèi)，且流出國醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)同樣可以提供及時、同等療效的醫(yī)療服務(wù)，那么提前授權(quán)將不被批準(zhǔn)。

2.3.4 跨境醫(yī)療服務(wù)費用報銷

總的來說，第883/2004號條例(包含歐洲醫(yī)療保險卡在內(nèi))和第2011/24號指令在跨境醫(yī)療費用報銷上存在較大差異。無論是883/2004號條例下的非計劃醫(yī)療還是計劃醫(yī)療，服務(wù)費用報銷都體現(xiàn)就醫(yī)地原則，即根據(jù)流入國的醫(yī)療服務(wù)價格及其社會保險償付水平，流出國的社會醫(yī)療保險機構(gòu)計算相應(yīng)補償金額。而對于2011/24號指令，則體現(xiàn)參保地原則，即根據(jù)流出國社會醫(yī)療保險的償付標(biāo)準(zhǔn)和相同服務(wù)項目的價格來計算保險償付金額。[13]報銷方

式上，883/2004號條例和2011/24號指令均允許兩種報銷方式——即時結(jié)算和非即時結(jié)算，但2011/24號指令范圍下的跨境就醫(yī)以非即時結(jié)算方式為主。即時結(jié)算包含三個主要環(huán)節(jié)，先由醫(yī)療機構(gòu)墊付應(yīng)報銷金額，進而當(dāng)?shù)?流入國)社會醫(yī)療保險機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)進行補償，最終流出國社會醫(yī)療保險機構(gòu)再與流入國保險機構(gòu)清算費用。而非即時結(jié)算是指患者先墊付，再由流出國保險直接對其進行補償。正如前文所述，歐盟跨境就醫(yī)管理的兩條法規(guī)在費用報銷等方面并非相互獨立，而是有所重疊。在實際操作過程中，常常會出現(xiàn)患者同時適用兩種報銷途徑的場景。此時患者被允許選擇其中一種對自身更為有利的報銷途徑，但不允許兩種途徑雙重報銷。除此之外，也存在患者僅適應(yīng)一種報銷途徑的場景，如患者跨境并在私立醫(yī)療機構(gòu)接受服務(wù)時，僅能通過第2011/24號指令下的途徑實現(xiàn)費用償付。

來源：World Health Organization (2014)圖1　歐盟公民跨境就醫(yī)流程

2.3.5 跨境醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理

保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，是跨境就醫(yī)管理過程中不可或缺的一部分。歐盟迄今為止通過諸多措施來保證跨境服務(wù)的質(zhì)量，如推動國家、地區(qū)之間使用統(tǒng)一的臨床指南和臨床路徑來保證診療規(guī)范性和安全性。[14]除此之外，為了保證患者接受醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性(continuity of care)，歐盟在國家層面呼吁使用標(biāo)準(zhǔn)化的出院日志小結(jié)，如統(tǒng)一出院小結(jié)的結(jié)構(gòu)、標(biāo)題、數(shù)據(jù)要求等格式，并強調(diào)通過信息網(wǎng)絡(luò)的方式加強出院日志小結(jié)在醫(yī)療機構(gòu)之間、醫(yī)療機構(gòu)與初級保健醫(yī)生之間的傳遞，從而保證快速、有效地將患者在境內(nèi)與境外的醫(yī)療服務(wù)銜接起來。[15]

3 跨境就醫(yī)管理案例——德國

3.1德國醫(yī)療保險體系概況

德國屬于社會醫(yī)療保險，約88%的人口由社會健康保險(Social Health Insurance，SHI)所覆蓋，其余12%由私人健康保險覆蓋。SHI主要通過雇主和雇員的繳費進行籌資，并將所籌集基金分配給社會組織疾病基金會(Sickness Fund)。當(dāng)前德國約有130家疾病基金會，是社會健康保險的經(jīng)辦機構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)保基金的管理與支付。[16]保障范圍和水平方面，大多醫(yī)療服務(wù)可全額報銷，僅處方藥和住院服務(wù)需要患者共付一定金額，但整體不會超過患者家庭收入的2%。

3.2德國社會健康保險下的跨境就醫(yī)現(xiàn)狀

德國是最早開展跨境就醫(yī)工作并將患者跨境就醫(yī)權(quán)利寫入國家法律的歐盟國家之一。據(jù)德國第二大疾病基金會Techniker Krankenkasse (TK)統(tǒng)計，該公司800多萬名參保者中，約40%在2008年發(fā)生跨境計劃醫(yī)療，其中僅有1%申請費用報銷。[2]整體上，跨境就醫(yī)呈現(xiàn)就醫(yī)人數(shù)不斷增多，但尚未對醫(yī)?；鸸芾硇纬蓧毫?。跨境就醫(yī)人群以60歲以上老齡人為主，占比近80%。人群職業(yè)特征方面，70%為退休人員，職工、家庭主婦和家庭丈夫分別占16%、10%和4%。同時，2010年TK公司一份調(diào)查顯示，患者選擇跨境計劃醫(yī)療的主要原因有之前良好的就診體驗(43%)、醫(yī)療旅游(39%)、節(jié)約就醫(yī)成本(32%)、對跨境服務(wù)提供者的信任(19%)以及為了尋求更好的服務(wù)質(zhì)量(15%)。[16]

3.3德國社會健康保險跨境就醫(yī)管理模式

德國社會健康保險跨境就醫(yī)管理制度框架主要由第883/2004號條例與第2011/24號指令構(gòu)成，具體管理模式如下：

(1)所有SHI參保者無需事先申請，可直接前往其它歐盟成員國接受跨境門急診醫(yī)療服務(wù)，只要該服務(wù)被本國SHI覆蓋即可。如參保人只要持有歐洲健康保險卡，就可以在法國任何一家醫(yī)院及藥店接受服務(wù)。結(jié)算時，健康保險卡實時與疾病基金會結(jié)算，報銷比例在70%左右。[17]

(2)所有SHI參保者在申請獲得授權(quán)后，可在其他歐盟成員國接受跨境住院服務(wù)，且要求該服務(wù)被本國SHI覆蓋。當(dāng)本國醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)無法在合理時間期限內(nèi)提供同樣服務(wù)時，患者的跨境就醫(yī)申請必須被批準(zhǔn)。

(3)跨境就醫(yī)費用報銷有第883/2004號條例和第2011/24號兩條途徑可供選擇。前者體現(xiàn)就醫(yī)地原則，按照就醫(yī)地醫(yī)保償付標(biāo)準(zhǔn)與當(dāng)?shù)胤?wù)價格計算報銷金額，而后者與之相反，體現(xiàn)參保地原則。患者可根據(jù)實際情況，選擇福利最大化的途徑進行報銷。

4 中國當(dāng)前異地就醫(yī)管理現(xiàn)狀

4.1跨省就醫(yī)政策背景

臀肌攣縮癥在我國發(fā)病率比較高，但是其發(fā)病機制還不十分明確。常見原因是由于臀部注射了含有苯甲醇作為溶劑的青霉素形成臀部肌肉表面的攣縮帶所致［4］?；颊咄荒懿⑼认露?、不能蹺二郎腿，并且髖部常出現(xiàn)彈響。臀肌攣縮癥給廣大患者造成了很大的身心壓力。既往多采用切開松解攣縮帶的方法治療臀肌攣縮癥。但是手術(shù)的切口大，不美觀。近年由于關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)的逐步普及，我國劉玉杰教授等率先開始采用關(guān)節(jié)鏡進行關(guān)節(jié)外應(yīng)用［5］。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療臀肌攣縮癥就是關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)外應(yīng)用的一大創(chuàng)舉［5～8］。

改革開放以來，東西部經(jīng)濟發(fā)展存在較大的差距，而交通的日益便利使得經(jīng)濟落后地區(qū)的居民為尋求更大的經(jīng)濟利益，得以流入城市等經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)尋求工作機會。中國2010年人口普查資料顯示，約有5 800萬因單位派遣或進城務(wù)工等原因的異地長期居住或工作人員。[18]大量異地工作或居住人員對異地就醫(yī)提出新的要求。同時，在人口日益老齡化的大背景下，越來越多老年人因投靠子女而選擇異地安置，但因戶籍等原因醫(yī)療保險關(guān)系未能及時轉(zhuǎn)移，使得異地安置人群對跨省就醫(yī)醫(yī)保結(jié)算服務(wù)有較大需求。另一方面，中國當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡現(xiàn)象依然嚴(yán)重，如東部沿海地區(qū)擁有全國近45%的衛(wèi)生人力資源。[19]醫(yī)療水平相對落后地區(qū)的居民為了能夠滿足自身醫(yī)療需求，希望通過轉(zhuǎn)診到大城市等醫(yī)療水平發(fā)達地區(qū)就診[10]，從而產(chǎn)生異地轉(zhuǎn)診問題。2009年中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出，切實加強及改進以異地安置退休人員為重點的基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，正式拉開我國基本醫(yī)療保險異地即時結(jié)算工作的序幕。截至2015年，全國已有28個省份建立了省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，且90%的新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)省內(nèi)異地即時結(jié)算。[20]在基本實現(xiàn)基本醫(yī)療保險省內(nèi)異地結(jié)算的基礎(chǔ)上，2016年5月國家衛(wèi)生計生委、財政部發(fā)布《關(guān)于印發(fā)全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報實施方案的通知》(國衛(wèi)基層發(fā)〔2016〕23號)(以下簡稱《實施方案》)，要求2017年基本實現(xiàn)新農(nóng)合轉(zhuǎn)診住院患者跨省定點就醫(yī)結(jié)報。2016年12月，國家人力資源和社會保障部、財政部發(fā)布《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作的通知》(人社部發(fā)〔2016〕120號，以下簡稱《通知》)，提出進一步推動跨省異地就醫(yī)工作的展開。

根據(jù)各省政策文件和新聞報道資料整理發(fā)現(xiàn)，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作已在全國范圍內(nèi)全面鋪開。其中新農(nóng)合方面，已有江蘇、河南、貴州、陜西、云南、甘肅和海南七省出臺了關(guān)于開展跨省就醫(yī)費用即時結(jié)報的意見通知或具體實施方案。而城鎮(zhèn)醫(yī)療保險方面(包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險)，各省相關(guān)正式政策文件較為鮮見，但基本都已開展工作，如北京、江蘇、海南和吉林等27個省份已經(jīng)接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)。

4.2跨省就醫(yī)管理模式

本文所指的跨省異地就醫(yī)人員是指在省外定點醫(yī)療機構(gòu)接受住院服務(wù)的患者。直接結(jié)算指住院期間的醫(yī)療費用在出院結(jié)算時，患者只需支付自付部分金額，而保險報銷部分先由醫(yī)療機構(gòu)墊付，而后再由參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對該醫(yī)療機構(gòu)進行償付。

4.2.1 跨省就醫(yī)的對象

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合在定義跨省異地就醫(yī)的對象范圍時有所不同?！锻ㄖ穼⑿枰邮芸缡♂t(yī)療服務(wù)的對象劃分為擁有城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員以及異地轉(zhuǎn)診人員，并且當(dāng)前以解決異地安置退休人員的跨省就醫(yī)直接結(jié)算問題為主。而《實施方案》所規(guī)定的對象僅僅是跨省轉(zhuǎn)診人員。

4.2.2 跨省異地就醫(yī)授權(quán)

4.2.3 跨省醫(yī)療服務(wù)費用報銷

無論城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險還是新農(nóng)合，跨省異地就醫(yī)的服務(wù)報銷目錄執(zhí)行就醫(yī)地原則，即只要患者所接受的服務(wù)被涵蓋在就醫(yī)地醫(yī)保支付范圍內(nèi)，就可以享受參保地醫(yī)保的償付(基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn))。但對于異地就醫(yī)的福利待遇，則執(zhí)行參保地原則，即異地就醫(yī)服務(wù)所享受的醫(yī)保償付水平由參保地醫(yī)保相關(guān)政策規(guī)定(如起付線、報銷比例及封頂線)。

表1　歐盟、中國異地就醫(yī)管理模式比較

5 對我國跨省異地就醫(yī)管理的啟示

與我國情況不同，歐盟成員國的跨境醫(yī)保管理涉及到國家主權(quán)問題，因此更注重協(xié)調(diào)。歐盟實行協(xié)調(diào)性的醫(yī)療保障政策，一方面在于歐盟沒有統(tǒng)一各個成員國醫(yī)療保障政策的必要，協(xié)調(diào)性的醫(yī)療保障政策已經(jīng)最大程度地保障了歐盟成員國的自主權(quán)，并不會妨礙歐盟經(jīng)濟一體化的進程；另一方面，歐盟各個成員國社會經(jīng)濟狀況、醫(yī)藥衛(wèi)生體制和醫(yī)療保障支出水平也有明顯差距，沒有實行統(tǒng)一醫(yī)療保障政策的可能性。而我國的異地就醫(yī)問題根植于醫(yī)保統(tǒng)籌水平低、各統(tǒng)籌地區(qū)之間條塊分割，因此應(yīng)當(dāng)更多地關(guān)注醫(yī)療保險政策的統(tǒng)一性[21]，并明確提高保險統(tǒng)籌層次和整合三大基本醫(yī)療保險才是治本之道。然而當(dāng)前各地整合醫(yī)保進度不一，且大多僅以市級為統(tǒng)籌單位，跨市和跨省就醫(yī)結(jié)算問題仍然長期存在。因而在逐步提高醫(yī)保統(tǒng)一性如鼓勵有條件地區(qū)整合醫(yī)療保險、提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次的同時，還應(yīng)當(dāng)關(guān)注異地醫(yī)保之間的協(xié)調(diào)性，積極推進跨省醫(yī)保結(jié)算工作，做到標(biāo)本兼治。[22]

5.1各省同步推進跨省就醫(yī)政策

政策文件是政府出臺和實施，用于解決社會問題，具有指導(dǎo)、調(diào)節(jié)和控制功能。與歐盟出臺一系列法案和具體實施方案(如規(guī)范各成員國醫(yī)療保險IT系統(tǒng)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn))用于支持跨境就醫(yī)管理不同，當(dāng)前我國各省出臺文件進度不一，除了江蘇、河南等七省出臺相關(guān)政策外，其余省份尚未出臺關(guān)于開展跨省異地就醫(yī)費用直接結(jié)算的通知和具體實施方案。政策文件的缺失，一定程度上反映出各省政府在跨省異地就醫(yī)管理過程中缺乏完善的頂層設(shè)計，這可能會進一步導(dǎo)致各省相關(guān)部門在推行跨省就醫(yī)工作由于缺乏政策依據(jù)而出現(xiàn)工作職責(zé)模糊、操作流程不規(guī)范以及各地信息系統(tǒng)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等問題。[23]因此，國家及各省有關(guān)部門需加快跨省異地就醫(yī)即時結(jié)算政策和具體實施細(xì)則的出臺與落實，保證異地結(jié)算工作持續(xù)性的同時，做到從國家或省級層面統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)跨省異地就醫(yī)監(jiān)管方式、結(jié)算流程、醫(yī)保支付和信息系統(tǒng)建設(shè)的規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)。

5.2增強參保地醫(yī)保管理機構(gòu)的審核權(quán)限和能力，構(gòu)建有序就醫(yī)秩序

衛(wèi)生資源分配不均衡、醫(yī)療技術(shù)水平的地區(qū)差異是跨省就醫(yī)現(xiàn)象產(chǎn)生的原因之一。[24]當(dāng)前我國患者盲目、無序就醫(yī)現(xiàn)象普遍存在，一些本可以在參保地接受同等治療的患者，仍選擇去優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中地區(qū)如北京、上?；蚴鞘薪邮芊?wù)[25]，造成醫(yī)療資源極大浪費。如今跨省就醫(yī)直接結(jié)算的推行在提高患者醫(yī)療服務(wù)可及性的同時，也一定程度上加劇患者盲目就醫(yī)現(xiàn)象的發(fā)生。[22]這種不必要的跨省就醫(yī)不僅給參保地醫(yī)?；饚碇Ц秹毫Γ布觿【歪t(yī)地醫(yī)療資源的緊張。[26]歐盟跨境就醫(yī)管理中同樣存在無序就醫(yī)現(xiàn)象，對此歐盟通過嚴(yán)格執(zhí)行“守門人制度”來應(yīng)對。若相同醫(yī)療項目能夠在合理期限內(nèi)由參保地醫(yī)療機構(gòu)提供，則異地就醫(yī)原則上不予批準(zhǔn)，從而一定程度上減少盲目異地就醫(yī)現(xiàn)象。反觀我國跨省就醫(yī)管理，盡管醫(yī)保規(guī)定患者在異地就醫(yī)前需事先辦理備案手續(xù)，但不具有對異地就醫(yī)申請做出限制性管理的功能，缺乏“守門人制度”，無法規(guī)范跨省就醫(yī)現(xiàn)象。本研究認(rèn)為，各省在跨省就醫(yī)管理中應(yīng)借鑒歐盟經(jīng)驗，嚴(yán)格執(zhí)行“守門人制度”和分級診療。對于跨省就醫(yī)申請，若相同醫(yī)療項目能夠在合理期限內(nèi)由參保地醫(yī)療機構(gòu)提供，則原則上不予批準(zhǔn)。而對于已移居或長期到其它省份務(wù)工人員，一方面出臺措施允許其醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移，納入居住地管理，并要求該部分對象在患病就醫(yī)時嚴(yán)格執(zhí)行居住地分級診療政策。

5.3拓寬跨省就醫(yī)服務(wù)機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)

根據(jù)資料顯示，雖然國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)已連接27個省份的醫(yī)保系統(tǒng)，但該國家平臺目前僅僅起到信息中轉(zhuǎn)的作用，尚不能真正實現(xiàn)對跨省就醫(yī)進行統(tǒng)一管理。因此當(dāng)下跨省異地就醫(yī)模式以各省份之間點對點的合作為主，而不是在全國范圍以網(wǎng)狀形式全面鋪開的模式。[25]如來自吉林省的患者只能前往與該省簽訂合作協(xié)議的海南省就醫(yī)，而不能自由選擇其他省份。這些局限均一定程度上限制患者異地就醫(yī)的選擇權(quán)?；诖?，進一步推進異地就醫(yī)工作應(yīng)以拓寬跨省就醫(yī)服務(wù)提供機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)為主，通過篩選、考核及簽訂服務(wù)提供合約的方式，允許部分具有高質(zhì)量、成本效益或可提供差異化服務(wù)的二級醫(yī)療機構(gòu)、?？漆t(yī)院提供跨省醫(yī)療服務(wù)，并加強監(jiān)管。需要指出的是，規(guī)范無序就醫(yī)與提高患者選擇權(quán)之間并不矛盾，即允許患者在多種服務(wù)機構(gòu)之間就醫(yī)并不會加劇無序就醫(yī)現(xiàn)象。因為兩者在時間上存在一前一后的關(guān)系。首先，在異地就醫(yī)前期，參保地醫(yī)療保險應(yīng)審核異地就醫(yī)申請，根據(jù)患者疾病狀態(tài)做出是否批準(zhǔn)的判斷，以此來規(guī)范無序就醫(yī)現(xiàn)象。只有在患者獲得批準(zhǔn)后，才有后續(xù)的患者選擇權(quán)。另外，提高患者選擇權(quán)還需要真正發(fā)揮國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的統(tǒng)籌管理功能，改變當(dāng)前點對點的模式，允許患者在全國范圍內(nèi)自由流動。

5.4通過國家異地就醫(yī)網(wǎng)絡(luò)，加強醫(yī)療機構(gòu)提供異地就醫(yī)服務(wù)中的監(jiān)管

醫(yī)療服務(wù)市場由于信息不對稱、不確定性等特征，存在誘導(dǎo)需求現(xiàn)象。由于缺乏相應(yīng)的監(jiān)管機制，流入地醫(yī)療機構(gòu)對異地就醫(yī)人員實行差別待遇，亂開大處方、大檢查等現(xiàn)象較為普遍，導(dǎo)致誘導(dǎo)需求現(xiàn)象在異地就醫(yī)過程中更為明顯。研究顯示，62.9%的調(diào)查對象認(rèn)為異地就醫(yī)過程中存在過度醫(yī)療行為，其中47.8%的對象有過使用進口藥品和器械的經(jīng)歷，且這些藥品和醫(yī)療器械往往不在醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)，需要患者自費。有27.5%的對象接受過不必要的檢查，而另外24.7%的對象則認(rèn)為接受了不必要的治療項目。[25]因此，政府應(yīng)加強跨省就醫(yī)監(jiān)管，在保證跨省就醫(yī)的服務(wù)質(zhì)量的同時降低醫(yī)藥費用。本研究認(rèn)為可借鑒歐盟經(jīng)驗，首先將異地就醫(yī)管理與臨床路徑、規(guī)范診療相銜接。推動各省份使用統(tǒng)一的臨床指南和臨床路徑來規(guī)范醫(yī)療行為、減少變異、降低成本以及提高質(zhì)量，最終保證異地診療的規(guī)范性和安全性。同時，為了保障患者接受醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性，應(yīng)推動不同地區(qū)、級別的醫(yī)療機構(gòu)使用標(biāo)準(zhǔn)化出院小結(jié)，并以網(wǎng)絡(luò)的方式加強出院小結(jié)在患者流入地、流出地醫(yī)療機構(gòu)之間的傳遞。另外，依托國家就醫(yī)結(jié)算平臺，建立完善協(xié)作管理機制。將跨省就醫(yī)納入就醫(yī)地醫(yī)保部門管理范圍，明確參保地和就醫(yī)地醫(yī)保職責(zé)、費用分擔(dān)、糾紛調(diào)處機制等。允許就醫(yī)地醫(yī)保部門對異地就醫(yī)人員就醫(yī)行為進行審查，發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重違規(guī)行為的服務(wù)機構(gòu)，可暫停其直接結(jié)算或提供異地醫(yī)療服務(wù)的權(quán)限。[27- 28]

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。

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