農(nóng)村地區(qū)培養(yǎng)衛(wèi)生人才的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)與啟示

張　超　陳楚康　張　眾　王煒昱　劉曉云　黃明玉　燕碧波　于　佳　田　娟　胡　丹

1.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院　北京　100191 2.北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心　北京　100191 3.青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院　青海西寧　81001 4.九江學(xué)院　江西九江　332000 5.廣西醫(yī)科大學(xué)　廣西南寧　530021 6.贛南醫(yī)學(xué)院農(nóng)村(社區(qū))醫(yī)學(xué)教育研究中心　江西贛州　341000

農(nóng)村地區(qū)缺少優(yōu)秀的衛(wèi)生人才是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量較低的主要原因之一?；鶎有l(wèi)生人才是我國(guó)衛(wèi)生人力資源的重要組成部分，加強(qiáng)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才整體素質(zhì)，擴(kuò)大農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才規(guī)模，對(duì)健全我國(guó)農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)體系、提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平至關(guān)重要，是實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基本途徑，是實(shí)現(xiàn)“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”要求的關(guān)鍵。[1]

國(guó)際上許多國(guó)家為農(nóng)村地區(qū)吸引和留住人才實(shí)施了不同的干預(yù)措施，WHO于2010年對(duì)各類干預(yù)措施進(jìn)行系統(tǒng)匯分類：教育類、強(qiáng)制類、經(jīng)濟(jì)激勵(lì)類、管理和支持類。中國(guó)歷來(lái)注重醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，尤其針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的本科和?？漆t(yī)學(xué)教育，為衛(wèi)生行業(yè)培養(yǎng)所需人才。[2]國(guó)家發(fā)展改革委、(原)衛(wèi)生部等四部門(mén)于2010年頒布了《關(guān)于開(kāi)展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作的實(shí)施意見(jiàn)》(發(fā)改社會(huì)〔2010〕1198號(hào))，每年為中西部省份免費(fèi)培養(yǎng)5 000名從事全科醫(yī)學(xué)的衛(wèi)生人才。醫(yī)學(xué)院招收農(nóng)村生源，學(xué)生入學(xué)前與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)簽訂協(xié)議，在醫(yī)學(xué)院接受5年的免費(fèi)醫(yī)學(xué)教育后，履行合同回當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)6年。[3]這一政策若順利實(shí)施，可在一定程度上解決中西部農(nóng)村地區(qū)缺少合格醫(yī)生的問(wèn)題。[4]美國(guó)、日本等國(guó)家從20世紀(jì)70年代開(kāi)始實(shí)施，為農(nóng)村地區(qū)培養(yǎng)衛(wèi)生人才項(xiàng)目積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，而我國(guó)的訂單定向培養(yǎng)項(xiàng)目從2010年開(kāi)始，仍處于探索階段[4-5]，因此，本文試圖分析總結(jié)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況以進(jìn)一步完善我國(guó)相關(guān)政策。

本文采用文獻(xiàn)綜述方法，在CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)中使用關(guān)鍵詞 “衛(wèi)生人才、醫(yī)生、訂單定向、免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)”搜索了2010年1月1日—2016年3月31日關(guān)于訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)政策和措施相關(guān)中文文獻(xiàn)11篇，在PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)中使用關(guān)鍵詞“medical education,obligatory rural service”搜索相關(guān)英文文獻(xiàn)，之后通過(guò)閱讀摘要進(jìn)行篩選，最終確定37篇英文文獻(xiàn)。就上述文獻(xiàn)進(jìn)行邏輯分析歸納，并通過(guò)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委網(wǎng)站對(duì)訂單定向相關(guān)政策文件進(jìn)行梳理。系統(tǒng)回顧分析國(guó)內(nèi)外為農(nóng)村地區(qū)培養(yǎng)衛(wèi)生人才的策略和做法，總結(jié)國(guó)外訂單定向政策類似項(xiàng)目的經(jīng)驗(yàn)啟示，對(duì)我國(guó)訂單定向培養(yǎng)提出政策建議。

1 為農(nóng)村地區(qū)培養(yǎng)衛(wèi)生人才的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)

世界上許多國(guó)家均存在著城鄉(xiāng)衛(wèi)生人力分布不均，農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人才短缺的問(wèn)題。[6-7]為解決這一問(wèn)題，一些國(guó)家采取了相應(yīng)措施，美國(guó)、日本、澳大利亞等國(guó)家在解決農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人才短缺問(wèn)題方面有很多不同的做法和經(jīng)驗(yàn)。[8-10]

1.1美國(guó)

美國(guó)醫(yī)生總量可以基本滿足國(guó)民健康需求，但城鄉(xiāng)分布不均，農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人才非常匱乏。為解決這一問(wèn)題，美國(guó)部分地區(qū)在州政府的支持下采取了一系列以大學(xué)為依托的鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)計(jì)劃。

醫(yī)生短缺地區(qū)計(jì)劃(Physician Shortage Area Program，PSAP)是1974年賓夕法尼亞州政府和杰斐遜大學(xué)醫(yī)學(xué)院為緩解賓夕法尼亞州農(nóng)村醫(yī)生缺少狀況而采取的措施。[11]從本地區(qū)所有報(bào)考學(xué)生中招錄15名具有農(nóng)村背景且愿意到農(nóng)村地區(qū)從事家庭醫(yī)生的學(xué)生作為培養(yǎng)對(duì)象。[12]學(xué)校培養(yǎng)期間實(shí)行導(dǎo)師制，每一名參加PSAP項(xiàng)目的學(xué)生均有一名專門(mén)的農(nóng)村醫(yī)生作為導(dǎo)師。[13]大學(xué)第三學(xué)年到農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行家庭醫(yī)生實(shí)習(xí)，第四學(xué)年進(jìn)行家庭醫(yī)生門(mén)診實(shí)習(xí)，提前了解將來(lái)在農(nóng)村地區(qū)工作模式。地方政府以小額貸款方式對(duì)PSAP項(xiàng)目學(xué)生進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。[14]盡管沒(méi)有強(qiáng)制學(xué)生畢業(yè)后到農(nóng)村地區(qū)工作，但是地方政府希望參加PSAP項(xiàng)目的學(xué)生畢業(yè)后能自愿選擇到農(nóng)村地區(qū)從事家庭醫(yī)生。

數(shù)據(jù)顯示，參加PSAP項(xiàng)目的醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后選擇在農(nóng)村地區(qū)從事家庭醫(yī)生工作的比例高于普通醫(yī)學(xué)畢業(yè)生(21.0% vs 2.0%)。[11]同樣，PSAP項(xiàng)目畢業(yè)生留在農(nóng)村工作工作的概率也高于普通畢業(yè)生。畢業(yè)后選擇在農(nóng)村地區(qū)工作的PSAP畢業(yè)生5年后依然在農(nóng)村地區(qū)工作的比例為94.0%(5年保留率)，普通醫(yī)學(xué)生這一比例為54.0%。[12]在農(nóng)村工作的PSAP畢業(yè)生10年后仍有68.0%(10年保留率)繼續(xù)留在農(nóng)村工作，而普通醫(yī)學(xué)生這一比例只有46.0%。[13]

農(nóng)村醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃(Rural Medical Education Program，RMEP)是從1993年開(kāi)始，地區(qū)專門(mén)委員會(huì)從報(bào)考醫(yī)學(xué)院學(xué)生中挑選有農(nóng)村背景的學(xué)生在伊利諾斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院進(jìn)行醫(yī)學(xué)培養(yǎng)，每年招生名額為15～20人。[15]除完成醫(yī)學(xué)必修課外，高年級(jí)學(xué)生還需完成高級(jí)農(nóng)村醫(yī)學(xué)課程，主要學(xué)習(xí)居民常見(jiàn)病、多發(fā)病的處理，健康教育與促進(jìn)，健康咨詢與轉(zhuǎn)診。此外，學(xué)校組織學(xué)生到農(nóng)村社區(qū)考察實(shí)踐，學(xué)生可近距離接觸農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療門(mén)診，學(xué)生在實(shí)習(xí)基地完成16周的農(nóng)村社區(qū)實(shí)習(xí)，實(shí)習(xí)基地會(huì)指定一名通過(guò)大學(xué)師資認(rèn)證的初級(jí)保健醫(yī)生作為學(xué)生的導(dǎo)師。伊利諾斯州每年為該計(jì)劃提供資金支持，學(xué)生畢業(yè)后參加三年的全科醫(yī)生培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后到本地區(qū)農(nóng)村地區(qū)行醫(yī)。[16]除伊利諾斯州外，紐約州從1989年開(kāi)始也開(kāi)展了農(nóng)村醫(yī)學(xué)教育和實(shí)施發(fā)展項(xiàng)目(Rural Education and Action Development，READ)，與上面做法不同的是，學(xué)生要參與每月一次的農(nóng)村醫(yī)院考察訪問(wèn)，實(shí)習(xí)期間學(xué)生需要到紐約州立大學(xué)學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)和病例展示，以及三次交流溝通技巧討論(包括真正或者模擬的醫(yī)患交流)。[17]紐約州每年參加READ項(xiàng)目的學(xué)生數(shù)量變化很大，1～17人不等，平均每年9人。參加伊利諾斯州RMEP項(xiàng)目的103位畢業(yè)生中，64.4%在小城鎮(zhèn)或農(nóng)村社區(qū)從事初級(jí)衛(wèi)生保健工作。[16]與普通醫(yī)學(xué)生(7.0%)相比，紐約州有26.0%的READ畢業(yè)生畢業(yè)后選擇到農(nóng)村地區(qū)工作。

鄉(xiāng)村醫(yī)師協(xié)助計(jì)劃(Rural Physician Associate Program，RPAP)是明尼蘇達(dá)大學(xué)從1971年開(kāi)始為應(yīng)對(duì)本地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生人才短缺而開(kāi)展的項(xiàng)目。[15]每年從明尼蘇達(dá)大學(xué)雙城校區(qū)和德魯斯校區(qū)挑選30～40名有農(nóng)村背景且愿意到農(nóng)村地區(qū)工作的三年級(jí)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行為期36周的農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生實(shí)習(xí)，實(shí)習(xí)課程以全科醫(yī)學(xué)為主，實(shí)習(xí)過(guò)程中每位學(xué)生有一名鄉(xiāng)村醫(yī)生作為導(dǎo)師負(fù)責(zé)其接觸并熟悉農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療實(shí)踐，學(xué)生和導(dǎo)師一起參與醫(yī)院的會(huì)議、臨床手術(shù)、家庭訪視，使學(xué)生更加熟悉醫(yī)生的日常工作和生活方式。大部分學(xué)生畢業(yè)后參加全科醫(yī)生培訓(xùn)項(xiàng)目，培訓(xùn)結(jié)束后多數(shù)學(xué)生選擇到本地農(nóng)村地區(qū)行醫(yī)。[19]2005年的一項(xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，明尼蘇達(dá)大學(xué)RPAP所培訓(xùn)的843名學(xué)生中(62.0%)521在明尼蘇達(dá)州或其他地區(qū)的農(nóng)村地區(qū)行醫(yī)。[18]

1.2日本

日本農(nóng)村醫(yī)生短缺問(wèn)題非常嚴(yán)重，單位人口醫(yī)生數(shù)在30個(gè)OECD國(guó)家中排名非?？亢?。為培養(yǎng)農(nóng)村醫(yī)生，地區(qū)聯(lián)合會(huì)向日本內(nèi)閣提交請(qǐng)?jiān)笗?shū)，呼吁成立一個(gè)專門(mén)培養(yǎng)農(nóng)村醫(yī)生的醫(yī)學(xué)院校，請(qǐng)?jiān)负芸毂徽杉{。1972年日本內(nèi)政部和47個(gè)地方政府共同建立了自治醫(yī)科大學(xué)(Jichi Medical University，JMU)。自治醫(yī)科大學(xué)是日本國(guó)內(nèi)唯一一所針對(duì)農(nóng)村地區(qū)培養(yǎng)醫(yī)生的大學(xué)，主要任務(wù)是培養(yǎng)農(nóng)村醫(yī)生并在全國(guó)范圍內(nèi)分配。成立自治醫(yī)科大學(xué)的費(fèi)用由國(guó)家政府和地區(qū)政府各承擔(dān)一半，47個(gè)地區(qū)政府額外增加一部分投資組成一個(gè)資金池，用于學(xué)校的管理和學(xué)生培養(yǎng)。學(xué)校和各地區(qū)政府合作，每年從各地區(qū)考生中選擇2～3名畢業(yè)后愿意回農(nóng)村行醫(yī)的學(xué)生到自治醫(yī)科大學(xué)進(jìn)行培養(yǎng)，每年全國(guó)共招生100人左右，學(xué)制6年。入學(xué)前學(xué)生需要和生源所在地區(qū)政府管理部門(mén)和自治醫(yī)科大學(xué)簽訂合同，學(xué)生在校期間的學(xué)費(fèi)由地區(qū)政府承擔(dān)，學(xué)生畢業(yè)后必須先到自己所在地區(qū)完成為期9年的服務(wù)。自治醫(yī)科大學(xué)根據(jù)學(xué)生將來(lái)到農(nóng)村地區(qū)工作專門(mén)設(shè)計(jì)出針對(duì)性的6年醫(yī)學(xué)培養(yǎng)。[19]在醫(yī)學(xué)教育過(guò)程中增加了演講活動(dòng)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的農(nóng)村醫(yī)生為學(xué)生做有關(guān)農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供方面的演講。學(xué)生在第5學(xué)年必須到家鄉(xiāng)所在農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)習(xí)。除此之外，地區(qū)聯(lián)合會(huì)也會(huì)邀請(qǐng)學(xué)生到農(nóng)村地區(qū)進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)。學(xué)生畢業(yè)后的工作派遣由地區(qū)主管部門(mén)負(fù)責(zé)，這些部門(mén)根據(jù)人口多寡和供需平衡統(tǒng)一分配，畢業(yè)生必須先到地區(qū)綜合醫(yī)院進(jìn)行3年崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后再到農(nóng)村地區(qū)公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供6年醫(yī)療服務(wù)，地區(qū)主管部門(mén)負(fù)責(zé)監(jiān)督畢業(yè)生的合約履行情況。合同履行完后畢業(yè)生可自由選擇是否繼續(xù)留在農(nóng)村地區(qū)工作。違反合約的學(xué)生必須一次性還清政府為其投入的6年醫(yī)學(xué)教育費(fèi)用，合計(jì)約22 600 000日元(合18 333美元)，另外還需要收取每年10.0%的利息。[21-22]

截至2006年，自治醫(yī)科大學(xué)共培養(yǎng)2 962名農(nóng)村醫(yī)生，其中97.0%已經(jīng)或者正在完成合約。[23]在合約期內(nèi)到農(nóng)村地區(qū)服務(wù)的JMU畢業(yè)生占所有JMU畢業(yè)生的85.0%，而非JMU畢業(yè)生到這些地區(qū)工作的比例只有19.0%。合約完成后仍有50.0%(9年保留率)的JMU畢業(yè)生繼續(xù)留在農(nóng)村地區(qū)工作。[11，24]截至2006年，有90.0%的JMU畢業(yè)生已經(jīng)完成了合約，幾乎所有JMU畢業(yè)生回到家鄉(xiāng)工作。[12]合同期內(nèi)，JMU學(xué)生到這些地區(qū)工作的比例是非JUM學(xué)生的2.7倍，合同履行的比例是非JMU學(xué)生的2倍。[25]JMU畢業(yè)生僅占日本醫(yī)生總數(shù)的0.7%，但是在人口稀少地區(qū)、偏遠(yuǎn)地區(qū)、山區(qū)及醫(yī)療服務(wù)水平低下地區(qū)JMU畢業(yè)生所占比例分別為4.2%、1.5%、1.8%和3.0%。[26]

1.3澳大利亞

1988年，為幫助解決農(nóng)村地區(qū)醫(yī)院缺少年輕醫(yī)生的問(wèn)題，新南威爾士州政府提出一個(gè)農(nóng)村居民醫(yī)療增強(qiáng)項(xiàng)目(Cadetship Program)。目標(biāo)是增加農(nóng)村衛(wèi)生人員數(shù)量。該項(xiàng)目為項(xiàng)目參加者在醫(yī)學(xué)院的最后2年本科學(xué)習(xí)提供獎(jiǎng)學(xué)金，申請(qǐng)者必須是新南威爾士州地區(qū)居民。學(xué)生需要簽訂合約，畢業(yè)后需要先到農(nóng)村的醫(yī)院工作兩年。[27]

2004年的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，1999年參加農(nóng)村居民醫(yī)療增強(qiáng)項(xiàng)目的學(xué)生中，有43.0%(3年保留率)仍然在農(nóng)村地區(qū)工作(全國(guó)平均比例為20.5%)。[27]

1999年，北昆士蘭州成立了詹姆斯庫(kù)克大學(xué)(James Cook University，JCU)。學(xué)校設(shè)計(jì)了一個(gè)6年的醫(yī)學(xué)培養(yǎng)項(xiàng)目，專門(mén)為農(nóng)村地區(qū)培養(yǎng)醫(yī)生。學(xué)校選擇本地區(qū)有農(nóng)村背景的學(xué)生參加這個(gè)項(xiàng)目，課程由學(xué)校老師和農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生共同設(shè)計(jì)。在6年的培養(yǎng)中，學(xué)生需要多次到農(nóng)村社區(qū)進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)，增加和農(nóng)村地區(qū)患者的交流。[28]

文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，88.0%的JCU畢業(yè)生打算到農(nóng)村地區(qū)工作，而普通醫(yī)學(xué)生中只有31.0%有這樣的意愿。JCU畢業(yè)生比普通醫(yī)學(xué)生更愿意選擇全科醫(yī)學(xué)尤其是農(nóng)村醫(yī)學(xué)。[28]2001年的一項(xiàng)關(guān)于JCU畢業(yè)生的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，66.0%的JCU畢業(yè)生打算去偏遠(yuǎn)地區(qū)工作。[29]

2004年澳大利亞國(guó)立醫(yī)科大學(xué)成立，為醫(yī)學(xué)生提供四年的醫(yī)學(xué)本科教育，包括前兩年的問(wèn)題導(dǎo)向?qū)W習(xí)和后兩年的臨床實(shí)習(xí)。教育主要包括醫(yī)學(xué)科學(xué)、臨床技能、人群健康、職業(yè)化和領(lǐng)導(dǎo)力。在前兩年的課程學(xué)習(xí)中，學(xué)生每年都要參加“農(nóng)村周”，學(xué)生必須到農(nóng)村社區(qū)生活一周。從第三年開(kāi)始，學(xué)生可以自愿申請(qǐng)農(nóng)村社區(qū)實(shí)習(xí)或者學(xué)校附屬醫(yī)院實(shí)習(xí)。到農(nóng)村社區(qū)實(shí)習(xí)的學(xué)生可以獲得食宿全免、住房補(bǔ)貼、交通補(bǔ)助和工作單位辦公設(shè)備補(bǔ)助。申請(qǐng)者需要提供自我陳述并通過(guò)農(nóng)村生活相關(guān)的面試，學(xué)校根據(jù)學(xué)生到農(nóng)村工作意愿強(qiáng)烈程度確定選擇合適的學(xué)生。實(shí)習(xí)內(nèi)容除了臨床醫(yī)療還必須包括婦女衛(wèi)生、心理學(xué)。學(xué)生畢業(yè)后可以自由選擇職業(yè)。[30]

對(duì)澳大利亞國(guó)立醫(yī)科大學(xué)40名畢業(yè)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)， 有33人(82.0%)打算到農(nóng)村地區(qū)工作。與申請(qǐng)到學(xué)校附屬醫(yī)院實(shí)習(xí)的學(xué)生相比，申請(qǐng)到農(nóng)村社區(qū)醫(yī)院實(shí)習(xí)的學(xué)生將來(lái)到農(nóng)村的工作意愿更為強(qiáng)烈。[30]

1.4泰國(guó)

泰國(guó)衛(wèi)生人力分布極不均衡，北部農(nóng)村地區(qū)醫(yī)生短缺最為嚴(yán)重，泰國(guó)公共衛(wèi)生部實(shí)施多個(gè)項(xiàng)目以緩解這一狀況。1995年，泰國(guó)開(kāi)始實(shí)施農(nóng)村醫(yī)生擴(kuò)增計(jì)劃(Collective Program to Increase Production of Rural Doctors，CPIRD)。

CPIRD計(jì)劃按照“農(nóng)村招生、社區(qū)培訓(xùn)、家鄉(xiāng)安置”的原則，公共衛(wèi)生部每年為農(nóng)村地區(qū)培養(yǎng)300名醫(yī)生，通過(guò)降低分?jǐn)?shù)錄取來(lái)自農(nóng)村的學(xué)生進(jìn)行培養(yǎng)。[31]所錄取的學(xué)生必須與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合同，畢業(yè)后必須到基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作3年，否則將需繳納1.3萬(wàn)美元違約罰金。[32]CPIRD學(xué)制6年，第一年主要是基礎(chǔ)科學(xué)課程，第二、三年是醫(yī)學(xué)預(yù)科相關(guān)課程，最后三年主要是在公共衛(wèi)生部附屬教學(xué)醫(yī)院學(xué)習(xí)臨床課程和住院輪崗實(shí)習(xí),在校期間享受政府高額補(bǔ)貼。為支持該計(jì)劃，公共衛(wèi)生部在全國(guó)各地建立了培訓(xùn)學(xué)員的地方診所和教學(xué)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)。[31]為幫助這些將來(lái)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才熟悉工作環(huán)境，學(xué)校安排CPIRD學(xué)生到畢業(yè)后工作的地方進(jìn)行實(shí)習(xí)。學(xué)生畢業(yè)后必須回到家鄉(xiāng)所在農(nóng)村地區(qū)工作至少三年。截至2006年，CPIRD項(xiàng)目共招收2 982人,完成第一階段目標(biāo)的99.4%。

調(diào)查顯示，2000—2005年培養(yǎng)的815人中有613人(75.0%)在農(nóng)村社區(qū)工作，有152人(19.0%，3年保留率)在完成強(qiáng)制服務(wù)3年的基礎(chǔ)上繼續(xù)留在農(nóng)村社區(qū)，有50人(6.0%)未履行當(dāng)初入學(xué)時(shí)的服務(wù)鄉(xiāng)村要求，遠(yuǎn)小于全國(guó)違約比例的平均數(shù)(50.0%)。CPIRD項(xiàng)目使農(nóng)村醫(yī)生的比例從1994年的23.0%增長(zhǎng)到2001年的31.5%。[33]大多數(shù)CPIRD畢業(yè)生在強(qiáng)制地區(qū)服務(wù)期滿后不會(huì)繼續(xù)在農(nóng)村地區(qū)工作，約有四分之三選擇離開(kāi)地區(qū)醫(yī)院從事?？婆嘤?xùn)。[34]

與此同時(shí)，為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)學(xué)院校對(duì)農(nóng)村學(xué)生的招收，2005年泰國(guó)內(nèi)閣通過(guò)了“一區(qū)一醫(yī)生(One District One Doctor,ODOD)”項(xiàng)目。與CPIRD類似，ODOD項(xiàng)目也招收本地區(qū)有農(nóng)村背景的學(xué)生，這些學(xué)生也要接受6年的醫(yī)學(xué)教育，包括前3年的臨床課程和后3年的農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)習(xí)。ODOD畢業(yè)生要回到自己家鄉(xiāng)工作12年，否則將接受高達(dá)6.5萬(wàn)美元的違約處罰。[35]80.0%(12年保留率)的ODOD的醫(yī)生在完成規(guī)定的12年強(qiáng)制醫(yī)療服務(wù)后繼續(xù)留在農(nóng)村地區(qū)提供醫(yī)療服務(wù)。[36]

1.5南非

烏汗亞庫(kù)德地區(qū)為解決衛(wèi)生人才短缺，1998年當(dāng)?shù)卣闪⒘四匪刮榈屡笥血?jiǎng)學(xué)金項(xiàng)目(Friends of Mosvold Scholarship Scheme，F(xiàn)OMSS)?？紤]到農(nóng)村地區(qū)的學(xué)生成為衛(wèi)生人才后回到家鄉(xiāng)所在地區(qū)工作的可能性更大，項(xiàng)目實(shí)施一系列綜合措施：招收有農(nóng)村背景的學(xué)生，臨床醫(yī)學(xué)教育，給予優(yōu)厚的獎(jiǎng)學(xué)金，建立導(dǎo)師制為學(xué)生在大學(xué)期間提供支持，幫助安排學(xué)生回到家鄉(xiāng)所在地工作。[37]滿足以下條件的學(xué)生可以獲得獎(jiǎng)學(xué)金：來(lái)自烏汗亞庫(kù)德地區(qū)，獲得三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的錄取通知書(shū)，完成至少兩周的本地農(nóng)村地區(qū)醫(yī)院工作，由當(dāng)?shù)鼐用窠M成的委員會(huì)推選，簽署畢業(yè)后到家鄉(xiāng)地區(qū)工作的合約。截至2005年底，共有24名FOMSS學(xué)生畢業(yè)。這24名畢業(yè)生中，有18人(75.0%)繼續(xù)在家鄉(xiāng)所在的農(nóng)村地區(qū)工作。[37]

2 不同國(guó)家為農(nóng)村地區(qū)培養(yǎng)衛(wèi)生人才項(xiàng)目情況

不同國(guó)家實(shí)施的為農(nóng)村地區(qū)培養(yǎng)衛(wèi)生人才的項(xiàng)目或政策設(shè)計(jì)不盡相同，有些項(xiàng)目將經(jīng)濟(jì)激勵(lì)與強(qiáng)制農(nóng)村地區(qū)服務(wù)相結(jié)合[38]，也有些項(xiàng)目在醫(yī)學(xué)教育中添加農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)習(xí)內(nèi)容并提供獎(jiǎng)學(xué)金[39]。12個(gè)項(xiàng)目中，4個(gè)(33.3%)來(lái)自美國(guó)，3個(gè)(25.0%)來(lái)自澳大利亞，2個(gè)(17.0%)來(lái)自泰國(guó)，日本、南非和中國(guó)各1個(gè)。美國(guó)、澳大利亞等發(fā)達(dá)國(guó)家開(kāi)展此類項(xiàng)目較多，發(fā)展中國(guó)家開(kāi)展這類項(xiàng)目較少。在項(xiàng)目設(shè)計(jì)中，招收有農(nóng)村背景的學(xué)生和到農(nóng)村實(shí)習(xí)是最常見(jiàn)做法，有11個(gè)(91.7%)項(xiàng)目在醫(yī)學(xué)教育中加入了農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)，有10個(gè)(83.3%)項(xiàng)目招收來(lái)自農(nóng)村的學(xué)生。接下來(lái)是經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，有8個(gè)(66.7%)項(xiàng)目進(jìn)行經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，有6個(gè)(50%)項(xiàng)目實(shí)行導(dǎo)師制和強(qiáng)制農(nóng)村地區(qū)服務(wù)。[40]同一項(xiàng)目中通常會(huì)將不同的做法組合起來(lái)實(shí)施[41]，如日本自治醫(yī)科大學(xué)的項(xiàng)目同時(shí)包含招收農(nóng)村地區(qū)的學(xué)生、實(shí)行導(dǎo)師制、農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)習(xí)、免費(fèi)醫(yī)學(xué)教育、強(qiáng)制在農(nóng)村地區(qū)提供服務(wù)。不同的項(xiàng)目會(huì)將不同的做法組合起來(lái)，形成一個(gè)綜合的項(xiàng)目，增強(qiáng)其實(shí)施效果(表1)。

表1　為農(nóng)村地區(qū)培養(yǎng)衛(wèi)生人才做法比較

3 項(xiàng)目研究與評(píng)價(jià)

大部分文獻(xiàn)利用隊(duì)列研究和橫斷面調(diào)查對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行研究和評(píng)價(jià)。在48篇文獻(xiàn)中，使用隊(duì)列研究的文獻(xiàn)有14篇(29.2%)，另外有20.8%的文獻(xiàn)采用橫斷面調(diào)查，5篇文獻(xiàn)采用系統(tǒng)綜述的方法對(duì)不同國(guó)家的項(xiàng)目進(jìn)行歸納分析(表2)。

為評(píng)價(jià)項(xiàng)目的效果，不同研究使用的指標(biāo)不一，但最常使用的是畢業(yè)后到農(nóng)村工作的比例和N年保留率，項(xiàng)目實(shí)施前后農(nóng)村醫(yī)生的比例、違約畢業(yè)生比例等指標(biāo)僅在個(gè)別文獻(xiàn)中出現(xiàn)。從評(píng)價(jià)指標(biāo)結(jié)果中可以看出，參加自治醫(yī)科大學(xué)項(xiàng)目和姆斯伍德友誼獎(jiǎng)學(xué)金項(xiàng)目的畢業(yè)生到農(nóng)村工作的比例較高，分別為85.0%和75.0%，項(xiàng)目實(shí)施效果較好。不同研究使用了不同年數(shù)的保留率，因此不能使用保留率對(duì)不同項(xiàng)目的實(shí)施效果進(jìn)行比較。[42]

表2　為農(nóng)村地區(qū)培養(yǎng)衛(wèi)生人才相關(guān)文獻(xiàn)研究方法比較

表3　為農(nóng)村地區(qū)培養(yǎng)衛(wèi)生人才項(xiàng)目評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

4 啟示

4.1組合實(shí)施多項(xiàng)措施，鼓勵(lì)多個(gè)部門(mén)參與

多數(shù)國(guó)家均組合實(shí)施多項(xiàng)措施來(lái)實(shí)施項(xiàng)目，并且產(chǎn)生了良好的效果。美國(guó)實(shí)行醫(yī)學(xué)教育和經(jīng)濟(jì)激勵(lì)結(jié)合，如PSAP項(xiàng)目、招收農(nóng)村生源、實(shí)行導(dǎo)師制、加入農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)習(xí)并提供助學(xué)貸款。日本將醫(yī)學(xué)教育、經(jīng)濟(jì)激勵(lì)和強(qiáng)制農(nóng)村服務(wù)三項(xiàng)結(jié)合。自治醫(yī)科大學(xué)招收農(nóng)村生源、實(shí)行導(dǎo)師制、到農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)習(xí)、免費(fèi)的醫(yī)學(xué)教育、畢業(yè)后強(qiáng)制到農(nóng)村地區(qū)工作9年。澳大利亞與美國(guó)類似，將醫(yī)學(xué)教育與獎(jiǎng)學(xué)金制度結(jié)合，學(xué)生需要到農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)習(xí)，地方政府提供一定的獎(jiǎng)學(xué)金或助學(xué)金。泰國(guó)將經(jīng)濟(jì)激勵(lì)和強(qiáng)制服務(wù)結(jié)合，南非將醫(yī)學(xué)教育、經(jīng)濟(jì)激勵(lì)和強(qiáng)制服務(wù)結(jié)合。

各個(gè)國(guó)家不同的組合做法均考慮了國(guó)內(nèi)的實(shí)際情況。一是城鄉(xiāng)差距。美國(guó)、日本、澳大利亞等發(fā)達(dá)國(guó)家盡管農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人力短缺，農(nóng)村地區(qū)人口密度低，但農(nóng)村地區(qū)社會(huì)發(fā)展程度和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與城市地區(qū)差距不大，收入水平和城市地區(qū)基本一致。而我國(guó)城鄉(xiāng)二元化發(fā)展，農(nóng)村地區(qū)偏遠(yuǎn)落后，社會(huì)發(fā)展程度和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平遠(yuǎn)低于城市地區(qū)。[43-44]除此之外，我國(guó)人口數(shù)量大，衛(wèi)生需求不能完全得到滿足，農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生條件有限，衛(wèi)生人力短缺嚴(yán)重。同時(shí)，由于城鄉(xiāng)二元發(fā)展導(dǎo)致城鄉(xiāng)差距逐漸拉大，人才虹吸現(xiàn)象普遍，進(jìn)一步加大了農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人力短缺。[45]二是實(shí)行訂單定向項(xiàng)目必須考慮到我國(guó)的經(jīng)濟(jì)水平和政府管理方式。美國(guó)、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高，對(duì)此類項(xiàng)目不僅投入較大，監(jiān)管也非常嚴(yán)格。而我國(guó)盡管經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度較快，但與發(fā)達(dá)國(guó)家仍有一定差距。訂單定向項(xiàng)目由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、財(cái)政部等聯(lián)合制定實(shí)施，但各個(gè)部門(mén)之間缺乏統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，中央和地方行政部門(mén)銜接不夠緊密，對(duì)政策實(shí)施過(guò)程及效果缺乏監(jiān)督評(píng)估。

4.2項(xiàng)目管理和評(píng)價(jià)是提高項(xiàng)目實(shí)施效果的關(guān)鍵

在項(xiàng)目管理方面，日本和美國(guó)均有豐富經(jīng)驗(yàn)。自治醫(yī)科大學(xué)和地區(qū)政府合作，成立專門(mén)的部門(mén)對(duì)學(xué)生培養(yǎng)和履行合約進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督，督促學(xué)生認(rèn)真完成臨床課程學(xué)習(xí)和臨床實(shí)習(xí)，并對(duì)學(xué)生畢業(yè)后履行合約過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督。學(xué)生成績(jī)達(dá)不到要求，無(wú)法順利畢業(yè)或者違背合約不到農(nóng)村地區(qū)工作，將按照合約規(guī)定警告學(xué)生，嚴(yán)重者甚至終止合約向?qū)W生征收違約金。美國(guó)則采用導(dǎo)師制，每位參加項(xiàng)目的學(xué)生會(huì)和一位導(dǎo)師簽約，導(dǎo)師由在農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生擔(dān)任，學(xué)生學(xué)習(xí)和就業(yè)過(guò)程均在導(dǎo)師的監(jiān)督下。而我國(guó)訂單定向培養(yǎng)沒(méi)有專門(mén)的監(jiān)督部門(mén)，地方衛(wèi)生局和學(xué)生簽訂合約后將學(xué)生全權(quán)委托給醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)，衛(wèi)生行政部門(mén)只負(fù)責(zé)簽約和學(xué)生就業(yè)，醫(yī)學(xué)院校只負(fù)責(zé)招生和學(xué)生培養(yǎng)，財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)培養(yǎng)費(fèi)用，各個(gè)部門(mén)功能獨(dú)立。[46-47]

美國(guó)、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家開(kāi)展評(píng)價(jià)項(xiàng)目普遍較早，開(kāi)展此類項(xiàng)目的數(shù)量比發(fā)展中國(guó)家多，項(xiàng)目評(píng)價(jià)工作質(zhì)量也高于發(fā)展中國(guó)家。美國(guó)由各個(gè)州的醫(yī)學(xué)院承擔(dān)農(nóng)村醫(yī)生培養(yǎng)任務(wù)，各醫(yī)學(xué)院的教研室專門(mén)負(fù)責(zé)這些畢業(yè)生的評(píng)價(jià)，通過(guò)定期的問(wèn)卷調(diào)查或者跟蹤隨訪，收集畢業(yè)生工作信息。日本自治醫(yī)科大學(xué)成立專門(mén)的部門(mén)跟蹤隨訪每一屆畢業(yè)生，收集學(xué)生工作數(shù)據(jù)，評(píng)價(jià)項(xiàng)目效果。而發(fā)展中國(guó)家類似項(xiàng)目缺少評(píng)價(jià)。我國(guó)訂單定向培養(yǎng)處于起步階段，第一屆定向生已于2015年6月畢業(yè)，國(guó)內(nèi)關(guān)于訂單定向政策還沒(méi)有系統(tǒng)評(píng)價(jià)。[48]

4.3充足的財(cái)政資金是保障項(xiàng)目順利實(shí)施的必要前提

此類項(xiàng)目能夠成功實(shí)施受到多種因素的影響，包括經(jīng)濟(jì)因素、社會(huì)因素、政策實(shí)施和評(píng)估情況等。其中經(jīng)濟(jì)因素在項(xiàng)目實(shí)施中起到至關(guān)重要的作用。本研究的12個(gè)項(xiàng)目中，8個(gè)項(xiàng)目有經(jīng)濟(jì)激勵(lì)措施，如獎(jiǎng)學(xué)金、免費(fèi)醫(yī)學(xué)教育等。在美國(guó)、澳大利亞等高收入國(guó)家，對(duì)醫(yī)學(xué)教育的補(bǔ)貼可以達(dá)到5 000～10 000美元，而南非等收入水平相對(duì)較低的國(guó)家則常常提供免費(fèi)午餐或交通補(bǔ)助。

5 建議

5.1加強(qiáng)參與訂單定向項(xiàng)目的多部門(mén)之間的合作

訂單定向政策的實(shí)施需要多個(gè)部門(mén)、多級(jí)政府密切合作。該項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程涉及衛(wèi)生、教育、財(cái)政、人社、發(fā)改、編辦等多個(gè)部門(mén)，涉及中央和地方多級(jí)政府，需要多個(gè)部門(mén)通力合作，各級(jí)政府大力支持。在訂單定向醫(yī)學(xué)生畢業(yè)前，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)盡早與各地方衛(wèi)生行政部門(mén)和人力資源與社會(huì)保障部門(mén)協(xié)調(diào)聯(lián)系，落實(shí)醫(yī)學(xué)生的工作就業(yè)，尤其是解決畢業(yè)生的編制和待遇問(wèn)題。

5.2加強(qiáng)對(duì)訂單定向項(xiàng)目的管理和評(píng)價(jià)

地方衛(wèi)生局應(yīng)當(dāng)與學(xué)校合作，定期進(jìn)行交流活動(dòng)，了解學(xué)生在學(xué)校的學(xué)習(xí)生活狀態(tài)。對(duì)學(xué)習(xí)不積極的學(xué)生進(jìn)行督促，對(duì)學(xué)習(xí)努力的學(xué)生提出表?yè)P(yáng)或者獎(jiǎng)勵(lì)。盡力解決定向生的擔(dān)憂和疑惑，增強(qiáng)學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同感，提高履約率。同時(shí)，作為項(xiàng)目負(fù)責(zé)單位，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)該邀請(qǐng)第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)或者學(xué)校等科研單位對(duì)項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程和結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)項(xiàng)目出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)，保證項(xiàng)目能夠?qū)崿F(xiàn)預(yù)期的目標(biāo)。

目前，訂單定向畢業(yè)生違約管理并不規(guī)范，衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)違約學(xué)生的處理不夠嚴(yán)格，主體責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)，部分違約學(xué)生并沒(méi)有繳納違約金，也沒(méi)有在衛(wèi)生計(jì)生委建立誠(chéng)信檔案。在今后的政策實(shí)施中衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)訂單定向生履約管理，和學(xué)校建立訂單定向畢業(yè)生追蹤系統(tǒng)，定期檢查訂單定向畢業(yè)生的工作狀態(tài)，對(duì)違反合約的畢業(yè)生應(yīng)嚴(yán)格按照政策規(guī)定收取違約金，記入誠(chéng)信檔案，對(duì)其在衛(wèi)生事業(yè)單位中執(zhí)業(yè)進(jìn)行限制。

5.3加大對(duì)訂單定向項(xiàng)目的資金投入

訂單定向政策招生前衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)依據(jù)畢業(yè)生數(shù)量向財(cái)政部門(mén)申請(qǐng)撥付財(cái)政經(jīng)費(fèi)，經(jīng)費(fèi)到地方后需要加強(qiáng)使用情況監(jiān)管。學(xué)生畢業(yè)后，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)聯(lián)合財(cái)政、編制和人社部門(mén)等解決好訂單定向生到農(nóng)村后的編制和收入，保證訂單定向生能夠“下得去，留得住”。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。

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