兩種不同手術(shù)入路治療三踝骨折的臨床療效

官蓉威，鐘喜紅，程　勁，劉自強

(核工業(yè)四一六醫(yī)院/成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科，成都 610051)

踝關(guān)節(jié)主要具有負(fù)重和行走功能，為人體較易受到損傷的關(guān)節(jié)之一。三踝骨折為比較常見的一種踝關(guān)節(jié)骨折類型，就是患者脛骨、腓骨以及內(nèi)踝遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)后唇出現(xiàn)骨折，其損傷程度較大，損傷機制也較為復(fù)雜，如果治療不佳非常容易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，從而出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥[1-2]。對于三踝骨折的患者，其踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、完整性以及活動性會受到嚴(yán)重的影響，同時還會出現(xiàn)脛骨與腓骨聯(lián)合損傷的并發(fā)癥狀[3]。因此，熟練掌握手術(shù)治療時不同手術(shù)入路方式對三踝骨折的臨床療效以及并發(fā)癥的影響十分重要。本研究選取本院2016年2月至2017年2月接受治療的76例三踝骨折患者，探究傳統(tǒng)入路與后外側(cè)入路對三踝骨折臨床療效以及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取本院2016年2月至2017年2月接受治療的76例三踝骨折患者(36例左側(cè)，40例右側(cè))，按照手術(shù)入路方式的不同，將患者分為傳統(tǒng)入路組和后外側(cè)入路組，每組各38例。傳統(tǒng)入路組中男24例，女14例；年齡19～86歲，平均(46.8±3.6)歲；受傷時間1～12 d，平均6.9 d。后外側(cè)入路組中男25例，女13例；年齡20～89歲，平均(47.3±4.2)歲；受傷時間2～13 d，平均7.5 d。致傷原因：55例跌傷，21例交通事故傷。骨折分類參照Lauge-Hansen標(biāo)準(zhǔn)[4]：56例患者屬于旋后-外旋型Ⅳ度，20例患者屬于旋前-外旋型Ⅳ度。兩組患者在年齡、性別、致傷原因、病情等方面對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對骨折脫位患者給予急診常規(guī)處理，并進行消腫、脫水等制動處理，待患位呈現(xiàn)皮紋征后可實施對應(yīng)手術(shù)治療。術(shù)前攝踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片以及CT檢查，根據(jù)患者骨折塊損傷情況，確定手術(shù)入路方式。在征得患者同意后，采用硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛術(shù)聯(lián)合麻醉或者全身麻醉等術(shù)前操作流程。傳統(tǒng)入路術(shù)：外踝骨折、內(nèi)踝骨折以及后踝骨折分別采用不同的固定術(shù)。外踝骨折患者，采用標(biāo)準(zhǔn)外側(cè)縱形切口，用解剖鋼板進行固定；內(nèi)踝骨折患者實施前側(cè)弧形切口并輔助螺釘內(nèi)固定；后踝骨折患者實施踝關(guān)節(jié)前側(cè)小切口間接復(fù)位并輔助螺釘內(nèi)固定；待固定完成后，檢查骨折固定的穩(wěn)定性，同時根據(jù)C型臂觀察骨折復(fù)位情況，最后清洗并逐層關(guān)閉切口。后外側(cè)入路術(shù)：實施縱形切口于外踝與跟腱中點處，盡量規(guī)避神經(jīng)及靜脈密集位，后側(cè)剝離顯露骨折端，于腓骨后側(cè)置入合適的1/3管型鋼板并固定；接著顯露后踝骨折于腓骨短肌與拇長屈肌，復(fù)位骨折塊，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，依據(jù)患位情況選擇合適的螺釘或鋼板進行內(nèi)固定，同時實施切口于后側(cè)弧形，屈膝約45°采用螺釘固定[5]。

術(shù)后處理：采用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛并口服止痛藥，以及常規(guī)抗感染治療。應(yīng)用石膏托固定患位4周，給予全部患者適量的針對性功能訓(xùn)練，2周后可切口拆線。術(shù)后第1天進行足趾被動功能訓(xùn)練，第2天進行踝關(guān)節(jié)主被動功能訓(xùn)練，同時根據(jù)患者恢復(fù)情況可適當(dāng)調(diào)整功能訓(xùn)練幅度。術(shù)后3個月后可適當(dāng)負(fù)重訓(xùn)練，直到完全康復(fù)。術(shù)后3個月每月隨訪1次。

1.3療效評定對兩組患者的骨折愈合時間、術(shù)后出現(xiàn)疼痛現(xiàn)象、術(shù)后踝-后足評分和術(shù)后出現(xiàn)各類并發(fā)癥的發(fā)生情況進行觀察分析。采用視覺模擬評分法(VAS)評價患者術(shù)后疼痛情況[6]：分值越大，越嚴(yán)重，最高分10分?；颊卟怀霈F(xiàn)疼痛狀況記0分；輕度疼痛>0～4分，中度疼痛>4～6分，重度疼痛>6～10分。

1.4評價標(biāo)準(zhǔn)[7]在兩組患者接受治療10個月后，對患位恢復(fù)情況評分，分為3個等級。優(yōu)：患者的工作和運動能力均得到全面恢復(fù)，過度運動時會出現(xiàn)較輕微的疼痛、腫脹現(xiàn)象；良：患者的工作和運動能力得到恢復(fù)，但是運動過度后會出現(xiàn)比較明顯的腫脹、疼痛現(xiàn)象；差：患者的運動與工作能力不僅沒有得到恢復(fù)反而降低，活動后出現(xiàn)的腫脹與疼痛現(xiàn)象十分嚴(yán)重，其日?；顒用黠@嚴(yán)重受限。美國足踝外科學(xué)會(AO-FAS)的評分標(biāo)準(zhǔn)，對患者術(shù)前、術(shù)后10個月進行評分，優(yōu)：90～100分，良：75～<90分，可：50～<75分，差：<50分。

2　結(jié)　　果

2.1兩組患者骨折術(shù)后療效及愈合時間比較后外側(cè)入路組患者平均愈合時間明顯短于傳統(tǒng)入路組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.128 5，P<0.05)。同時后外側(cè)入路組患者優(yōu)良率為86.84%，高于傳統(tǒng)入路組的65.79%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.659 0，P<0.05)。見表1。術(shù)前患者三踝骨骨折移位及采用后外側(cè)入路法術(shù)后復(fù)位情況見圖1。

表1　　兩組患者骨折術(shù)后療效及愈合時間比較

注：A為術(shù)前CT影像顯示三踝骨骨折移位明顯；B為后外側(cè)入路法術(shù)后X線片顯示骨折復(fù)位良好

圖1術(shù)前及后外側(cè)入路法術(shù)后復(fù)位情況

2.2兩組患者術(shù)后VAS評價疼痛情況比較后外側(cè)入路組患者疼痛發(fā)生率為7.89%，低于傳統(tǒng)入路組的疼痛發(fā)生率28.95%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.603 7，P<0.05)。見表2。

表2　　兩組患者術(shù)后VAS評價疼痛情況比較[n(%)]

2.3兩組患者術(shù)前與術(shù)后AO-FAS評分比較術(shù)前兩組患者采取的入路方式治療評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后10個月，兩組患者AO-FAS評分與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。此外，術(shù)后10個月后，后外側(cè)入路組患者評分明顯高于傳統(tǒng)入路組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.762 7，P<0.05)。見表3。

表3　　兩組患者術(shù)前與術(shù)后AO-FAS評分比較分)

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較后外側(cè)入路組患者并發(fā)癥率為7.89%，低于傳統(tǒng)入路組的26.31%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.547 0,P<0.05)。見表4。

表4　　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3　討　　論

踝關(guān)節(jié)作為人體最大的屈戌關(guān)節(jié)，主要負(fù)責(zé)機體負(fù)重和行走功能，故在運動過程中比較容易受到外界作用而損傷。據(jù)文獻報道，踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)生的概率約占全身骨折的3.92%，是全身關(guān)節(jié)內(nèi)骨折發(fā)生率中最高的[8]。由于踝關(guān)節(jié)所具有的特殊解剖和功能特點，若受到損傷，則非常容易并發(fā)腫脹、感染、畸形、愈合緩慢以及關(guān)節(jié)僵硬等癥狀，給患者造成嚴(yán)重的關(guān)節(jié)功能障礙，使其后期承重和行走功能受到影響，進而降低患者的生活質(zhì)量[9]。對于踝關(guān)節(jié)損傷暴力較大的、損傷機制復(fù)雜的，如果得不到及時恰當(dāng)?shù)闹委煏o患者帶來創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，影響十分惡劣。

三踝骨折中最難處理的就是后踝骨折，它是手術(shù)中的1個難點，所以在眾多三踝骨折處理的研究中主要就是圍繞后踝骨折。對于后踝骨折，大多數(shù)研究者認(rèn)為，切開復(fù)位術(shù)治療骨折塊>脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的25%且移位>2 mm的情況，通?？梢圆捎梅鞘中g(shù)治療小的撕脫骨折情況[10]。后踝骨折在骨折塊≥脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的10%，且很難恢復(fù)關(guān)節(jié)面完整時則采用切開復(fù)位，否則使關(guān)節(jié)接觸面減少，造成其退行性變化。選用傳統(tǒng)入路方式治療后踝骨折患者時，一般采用踝關(guān)節(jié)前側(cè)經(jīng)皮小切口對患位附近組織損傷較小的，同時輔助X線機實施間接復(fù)位[11]。這不僅能夠簡化手術(shù)過程，而且能夠有效防止骨不連和感染的并發(fā)率，有利于組織修復(fù)和術(shù)后患者運動與工作功能的康復(fù)[12]。本研究結(jié)果顯示，采用后外側(cè)入路術(shù)患者平均愈合時間為明顯短于傳統(tǒng)入路術(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。同時采用后外側(cè)入路術(shù)患者優(yōu)良率為86.84%，高于傳統(tǒng)入路術(shù)的65.79%。最后，采用后外側(cè)入路法治療術(shù)前三踝骨骨折移位明顯患者術(shù)后復(fù)位良好。這也是由于后入路固定治療三踝骨折具有愈合時間短、恢復(fù)快、復(fù)位良好等諸多優(yōu)點。有報道顯示，踝關(guān)節(jié)骨折后下脛腓后韌帶基本可以維持完整狀態(tài)，這說明患位會與其一同移位[13]。

針對骨折塊范圍較小的患者，通常選擇拉力螺釘固定，針對骨折塊范圍較廣的患者，通常選擇支撐鋼板固定。本研究結(jié)果顯示，采用后外側(cè)入路術(shù)患者術(shù)后疼痛發(fā)生率為7.89%，低于傳統(tǒng)入路術(shù)組的28.95%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。有研究顯示，選取12例三踝骨折后踝骨折患者為研究對象，探究后外側(cè)入路的治療效果，結(jié)果表明，后外側(cè)入路在手術(shù)過程中能在直視下進行復(fù)位與固定，療效較好，可讓患者盡早實施相關(guān)功能訓(xùn)練。后外側(cè)入路治療后踝骨折時，其復(fù)位與固定效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)入路[14]。此外，本研究還對比后外側(cè)入路術(shù)與傳統(tǒng)入路術(shù)術(shù)前與術(shù)后評分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明這兩種入路均可以明顯改善患者三踝骨折情況。同時，對比發(fā)現(xiàn)，術(shù)后10個月后，后外側(cè)入路術(shù)患者評分明顯高于傳統(tǒng)入路術(shù)。但是，后外側(cè)入路治療后踝骨折也存在一些缺點，如后外側(cè)入路要求術(shù)者具有較高的手術(shù)技巧和較熟練的踝關(guān)節(jié)后側(cè)解剖結(jié)構(gòu)知識，術(shù)中可能對小隱靜脈和脛后血管神經(jīng)等造成損傷[15]。相比踝關(guān)節(jié)前側(cè)經(jīng)皮小切口，后外側(cè)入路的局部軟組織剝離范圍較廣，手術(shù)創(chuàng)傷大，不利于組織修復(fù)和術(shù)后患者運動與工作功能的康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，采用后外側(cè)入路術(shù)患者的并發(fā)癥率為7.89%，低于傳統(tǒng)入路術(shù)的26.31%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這是由于后外側(cè)入路方式治療后踝骨折的優(yōu)點，能夠在直接直視下對患位復(fù)位，能夠根據(jù)患位損傷程度采用合適的螺釘或支撐鋼板進行可靠固定[16]。

綜上所述，后外側(cè)入路更利于三踝骨折的治療，具有顯露充分，1個切口同時固定外踝和后踝的特點，且術(shù)后疼痛率低、愈合時間短、并發(fā)癥發(fā)生情況少，比常規(guī)入路更具有優(yōu)勢，臨床應(yīng)用價值高。

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