農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口住院就醫(yī)行為選擇的影響因素研究

盧小君　張　寧

大連理工大學(xué)人文與社會(huì)科學(xué)學(xué)部　遼寧大連　116024

1 引言

農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口作為流動(dòng)人口的主要群體，大多從事工作時(shí)間長、危險(xiǎn)系數(shù)較高的工作，再加上生活條件較差、健康意識(shí)相對缺乏，患病風(fēng)險(xiǎn)較高[1]，他們對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求日益凸顯。習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會(huì)上強(qiáng)調(diào)，要關(guān)注和重視流動(dòng)人口的健康問題。然而，由于農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口的流動(dòng)性特征使得他們的就醫(yī)行為存在多種選擇，加之其管理權(quán)限不清，在我國推進(jìn)分級診療制度的過程中，難以實(shí)現(xiàn)合理有序的就醫(yī)格局，為醫(yī)療服務(wù)管理工作帶來了新的挑戰(zhàn)。

就醫(yī)行為是指人們在感到身體不適或出現(xiàn)某種疾病癥狀時(shí)而采取的尋求醫(yī)療幫助的行為。[2]在就醫(yī)過程中會(huì)涉及到對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)、治療方式等方面的選擇，即就醫(yī)行為選擇。農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口的就醫(yī)行為及其行為選擇一定程度上可以反映出這一群體對衛(wèi)生服務(wù)的利用水平?，F(xiàn)有研究大多認(rèn)為農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口(或以農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口為主體的流動(dòng)人口)的衛(wèi)生服務(wù)利用水平較低。一些研究發(fā)現(xiàn)，流動(dòng)人口與農(nóng)村人口和城市居民相比，兩周患病率較高，患病后就診比例和及時(shí)就診比例均偏低。[1,3]有研究就廣州市戶籍人口和流動(dòng)人口的就醫(yī)行為進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，流動(dòng)人口患病未就診率為55.04%，明顯高于戶籍人口。[4]針對湖北省的研究表明，72.8%的流動(dòng)人口患病后選擇到綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生站或個(gè)體診所就醫(yī)，17.1%的人選擇到藥店看病，4.7%的人選擇不治療。[5]整體來看，農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口就醫(yī)行為狀況并不樂觀，還存在應(yīng)住院治療而未住院的情形。[6]

農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口在做出就醫(yī)行為選擇時(shí)會(huì)受到人口學(xué)特征、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療保障等因素的影響。通常來說，已婚、文化程度較高、月收入較高、處于在業(yè)狀態(tài)、工作穩(wěn)定性高的群體傾向于采取積極的就醫(yī)行為，對衛(wèi)生服務(wù)的利用水平也較高。[5，7-8]參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的群體傾向于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，而醫(yī)療費(fèi)用墊付制度和異地報(bào)銷制度則降低了流動(dòng)人口選擇去醫(yī)院就醫(yī)的可能性。[9，10]在住院就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇方面，有研究表明男性、年齡較小、學(xué)歷較低、家庭總支出較低的流動(dòng)人口更有可能選擇縣級及以下醫(yī)院。[11]

可以看出，農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口就醫(yī)行為的研究已取得一定成果，但仍存在局限性。一方面，現(xiàn)有研究主要以門診患者作為研究對象，針對有住院需求的農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口的就醫(yī)行為研究非常缺乏。住院就醫(yī)與普通門診就醫(yī)在疾病嚴(yán)重程度和醫(yī)療費(fèi)用方面存在明顯差異，因而住院患者和門診患者在就醫(yī)行為上也必然不同。另一方面，農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口住院就醫(yī)行為應(yīng)涉及是否住院、在哪兒住院、選擇什么樣的機(jī)構(gòu)住院等多方面的選擇，現(xiàn)有研究并沒有在此方面進(jìn)行系統(tǒng)探討。因此，本文以有住院就醫(yī)需求的農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口作為研究對象，利用2014年全國流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測調(diào)查數(shù)據(jù)，從多方面綜合分析農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口的住院就醫(yī)行為選擇及其影響因素，為提升這一群體醫(yī)療服務(wù)水平，完善全人群醫(yī)療保障和分級診療制度提供參考和依據(jù)。

2 理論基礎(chǔ)與研究設(shè)計(jì)

2.1 理論基礎(chǔ)

住院就醫(yī)行為是衛(wèi)生服務(wù)利用行為的一種體現(xiàn)。Anderson衛(wèi)生服務(wù)利用行為模型被認(rèn)為是在衛(wèi)生服務(wù)可及性和衛(wèi)生服務(wù)利用研究中建構(gòu)最全面、應(yīng)用最廣泛的模型之一。[12]該模型根據(jù)個(gè)體如何尋求和利用不同類型的衛(wèi)生服務(wù)，將衛(wèi)生服務(wù)利用的個(gè)體影響因素劃分為三種相互關(guān)聯(lián)的類型：傾向特征、促進(jìn)資源和需求因素。[13]

傾向特征包括人口學(xué)特征、社會(huì)結(jié)構(gòu)和健康信念，常見的影響因素如年齡、性別、教育程度、職業(yè)、社會(huì)階層、個(gè)人對健康及醫(yī)療服務(wù)的態(tài)度和知識(shí)等。研究發(fā)現(xiàn)，老年人對衛(wèi)生服務(wù)利用率高于年輕人，女性比男性更可能利用衛(wèi)生服務(wù)[14]，教育程度越高的人群在患病時(shí)越傾向于就醫(yī)[15]。

促進(jìn)資源決定了對衛(wèi)生服務(wù)的獲取能力，包括收入、是否有醫(yī)療保險(xiǎn)、家庭結(jié)構(gòu)、到達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的交通方式和時(shí)間以及社區(qū)醫(yī)生、床位人口比等。研究者發(fā)現(xiàn)，居民收入水平越高，就診的可能性越大[16]；醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)對居民患病時(shí)的疾病處理方式產(chǎn)生顯著影響，能顯著提高居民就醫(yī)的主動(dòng)性[15，17]。

需求因素是從健康狀況評估的角度考察個(gè)人對衛(wèi)生服務(wù)的利用情況，一般從自我健康評估和專業(yè)人員評估兩個(gè)層面進(jìn)行評價(jià)。以往研究發(fā)現(xiàn)，自評健康狀況差的人更可能頻繁地利用衛(wèi)生服務(wù)[18]；患有常規(guī)慢性病的人口更有可能不去醫(yī)院就診[19]。

基于Anderson衛(wèi)生服務(wù)利用行為模型，對于需要住院的農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口而言，他們在專業(yè)人員評估方面被認(rèn)為具有明確的醫(yī)療服務(wù)需求，因此這一群體的需求因素相對確定，但是仍存在需求程度的差異，他們的傾向特征和促進(jìn)資源的差異更有可能導(dǎo)致其住院就醫(yī)行為選擇的不同。另外，很重要的一點(diǎn)是農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口的流動(dòng)特征使其明顯區(qū)別于城市和農(nóng)村居民，他們在醫(yī)療保障因素的獲取方面有著多種選擇，由于其流動(dòng)行為的不同，對衛(wèi)生服務(wù)的利用也會(huì)有所差異。因此，應(yīng)該將流動(dòng)特征作為考查農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口住院就醫(yī)行為選擇的一類重要影響因素。研究表明，流入當(dāng)?shù)貢r(shí)間越長者更傾向于利用衛(wèi)生服務(wù)[20]；跨區(qū)域范圍小的流動(dòng)人口對衛(wèi)生服務(wù)利用的質(zhì)量相對較高[5]。

2.2 變量選擇

本文著重考察傾向特征、促進(jìn)資源、需求因素和流動(dòng)特征對農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口住院就醫(yī)行為的影響。

在傾向特征方面，選取性別、年齡作為人口學(xué)因素，受教育程度、就業(yè)身份作為社會(huì)結(jié)構(gòu)因素，是否接受健康教育作為健康信念因素。在促進(jìn)資源方面，從婚姻狀況、收入水平、是否建立健康檔案、是否參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)(包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn))、是否參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)(簡稱“新農(nóng)合”)、是否報(bào)銷住院醫(yī)療費(fèi)用來衡量農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口的服務(wù)獲取能力。在需求因素方面，選擇住院原因*是否報(bào)銷住院醫(yī)療費(fèi)用、住院原因這兩個(gè)指標(biāo)僅用于對住院地點(diǎn)、住院機(jī)構(gòu)選擇的分析來衡量農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口的患病程度。在流動(dòng)特征方面，選擇流動(dòng)范圍、流入當(dāng)?shù)貢r(shí)間和流入地區(qū)范圍三個(gè)變量表征農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口的流動(dòng)因素。

同時(shí)，采用近12個(gè)月內(nèi)是否住院就醫(yī)、住院地點(diǎn)選擇(流入地、戶籍地和其他地方)、住院機(jī)構(gòu)選擇(鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣區(qū)級公立醫(yī)院、地市級及以上公立醫(yī)院、民營醫(yī)院)作為被解釋變量，用來代表農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口的一系列住院就醫(yī)行為選擇。針對上述研究變量，本文將采用二元logistic回歸模型和多元logistic回歸模型進(jìn)行分析(表1)。

表1　變量設(shè)置與賦值

2.3 數(shù)據(jù)來源與樣本信息

本文所使用的數(shù)據(jù)來源于國家衛(wèi)生計(jì)生委流動(dòng)人口司2014年進(jìn)行的全國流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)的調(diào)查對象是在流入地居住一個(gè)月以上，非本區(qū)(縣、市)戶口的15～59周歲流入人口，調(diào)查人數(shù)共計(jì)200 937人。該調(diào)查在全國31個(gè)省(區(qū)、市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)流動(dòng)人口較為集中的流入地抽取樣本點(diǎn)開展抽樣調(diào)查。抽樣采取分層、多階段、與規(guī)模成比例的PPS抽樣方法，初級抽樣單位為鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)。本文從流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù)中選取最近12個(gè)月有住院就醫(yī)需求且戶口性質(zhì)為農(nóng)業(yè)戶口的流動(dòng)人口作為研究對象，共獲得有效樣本6 168個(gè)。其中，以已婚女性、初中學(xué)歷者居多。該群體的平均年齡在33歲左右，大部分人的就業(yè)身份是雇員和自營勞動(dòng)者，平均月收入為3 332元(不包括無工作者)。47%的被調(diào)查者為跨省流動(dòng)，在流入地居住時(shí)間平均為54個(gè)月。74%的人接受過健康教育，但僅有25%的人建立了健康檔案。在醫(yī)療保險(xiǎn)方面，73%的人參加了新農(nóng)合，只有17%的人參加了城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)。

3 結(jié)果

3.1 基本情況

近12個(gè)月內(nèi)有住院需求的農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口數(shù)量為6 168名，其中選擇住院就醫(yī)的人數(shù)為5 288人，仍有880人需住院而未住院，占14.3%。大部分農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難(38.5%)、個(gè)人認(rèn)為沒必要(33.5%)和沒有時(shí)間(16.9%)而未住院?？梢钥闯觯环矫孓r(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口的生活狀況不容樂觀，仍存在看病貴、看病難的情況，另一方面農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口自身的健康意識(shí)較為缺乏，在需住院的情況下，仍會(huì)因“個(gè)人認(rèn)為沒必要”而放棄住院治療。

在選擇住院的農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口中，70.6%的人會(huì)選擇在流入地住院就醫(yī)，而29.4%的農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口會(huì)回到戶籍地或其他地方住院就醫(yī)。

在住院機(jī)構(gòu)選擇方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)較少開展住院服務(wù)，僅有11.9%的農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口住院?？h區(qū)級公立醫(yī)院作為縣域內(nèi)大病住院的常規(guī)機(jī)構(gòu)，有43.9%的農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口選擇在此類醫(yī)院住院。38.0%的農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口會(huì)選擇在地市級及以上公立醫(yī)院住院，而6.2%的人選擇在民營醫(yī)院住院。

3.2 農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口住院就醫(yī)行為選擇的logistic回歸分析

3.2.1 是否住院的影響因素

表2展示了各因素對農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口是否住院的影響。在傾向特征方面，女性、年齡越小的農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口更傾向于在需要住院時(shí)選擇住院就醫(yī)。雇主和自營勞動(dòng)者住院就醫(yī)的可能性更大，分別是雇員的1.494倍和1.302倍。接受過健康教育的農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口具有更強(qiáng)的健康意識(shí)，在需要住院的時(shí)候更有可能選擇住院。

在促進(jìn)資源方面，已婚的農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口選擇住院就醫(yī)的可能性更大，原因可能在于擁有家庭可以為其提供更多的就醫(yī)支持。收入水平能顯著提升住院就醫(yī)的可能性。收入水平高的農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口對住院就醫(yī)費(fèi)用的支付能力更強(qiáng)，更傾向于在有住院需求時(shí)選擇住院就醫(yī)。擁有城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口在住院就醫(yī)后可以享有更多的醫(yī)療保障，在報(bào)銷比例和報(bào)銷方式方面具有一定的優(yōu)勢，因而能夠提高農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口住院就醫(yī)的可能性。而參加新農(nóng)合并不會(huì)影響其是否住院的決策。

流動(dòng)范圍和流動(dòng)時(shí)間都對農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口是否住院就醫(yī)的影響不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與西部地區(qū)相比，流入到東部地區(qū)的農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口更有可能選擇住院就醫(yī)，流入到中部地區(qū)的農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口選擇住院的可能性較低。這可能與東部地區(qū)擁有更多優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源相關(guān)。根據(jù)《中國統(tǒng)計(jì)年鑒2015》的數(shù)據(jù)測算，2014年中部地區(qū)人均醫(yī)療衛(wèi)生與計(jì)劃生育支出為678元/人，人均擁有醫(yī)院數(shù)量為7.78個(gè)/萬人，均低于西部地區(qū)的942元/人和9.57個(gè)/萬人。

表2　對農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口是否住院的影響因素

注：*、**、***分別表示在5%、1%和0.1%的水平上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

3.2.2 住院地點(diǎn)選擇的影響因素

由表3可以看出，在住院地點(diǎn)選擇方面，受教育程度為高中和大專及以上的農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口選擇在流入地住院的可能性更大，分別是小學(xué)及以下群體的1.634倍和2.111倍，表明文化程度越高的群體獲取流入地醫(yī)療服務(wù)的能力越強(qiáng)。在本地建立了健康檔案的農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口更傾向于在流入地住院。健康檔案是在為城鄉(xiāng)居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中形成的、涵蓋各種健康相關(guān)因素的規(guī)范記錄。[21]當(dāng)農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口做出住院決策后，健康檔案中詳細(xì)的健康記錄會(huì)為其在流入地住院就醫(yī)提供更多的便利。參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口更傾向在流入地住院，參加新農(nóng)合的農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口更傾向回到戶籍地或其他地方住院就醫(yī)。這主要源于醫(yī)療保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)，參加新農(nóng)合的農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口需要在定點(diǎn)的市縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就醫(yī)，并在戶籍地實(shí)行費(fèi)用報(bào)銷，這就在一定程度上阻礙了他們在流入地住院就醫(yī)。能夠利用各種保險(xiǎn)報(bào)銷住院費(fèi)用的農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口更有可能選擇回戶籍地或其它地方住院，其可能原因在于報(bào)銷費(fèi)用的農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口中有54.5%的人使用新農(nóng)合進(jìn)行報(bào)銷，考慮到異地報(bào)銷的限制，更多的人會(huì)選擇回戶籍地住院。

在流動(dòng)特征方面，流動(dòng)時(shí)間越長的農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口選擇在流入地住院的可能性越大。主要原因在于流入到當(dāng)?shù)氐臅r(shí)間越長，其在流入地工作和生活的穩(wěn)定性越強(qiáng)，對當(dāng)?shù)厣畹倪m應(yīng)性和熟悉度也越強(qiáng)，同時(shí)也越有可能享受到當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療服務(wù)。

表3　對農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口住院地點(diǎn)和住院機(jī)構(gòu)選擇的影響因素

注：*、**、***分別表示在5%、1%和0.1%的水平上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

3.2.3 住院機(jī)構(gòu)選擇的影響因素

由表3可以看出，就業(yè)身份、收入水平、住院原因和流入地區(qū)范圍對農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口住院機(jī)構(gòu)選擇產(chǎn)生顯著影響。與選擇到鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)衛(wèi)生院相比，收入水平越高的農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口，越傾向于選擇縣區(qū)級和地市級及以上公立醫(yī)院，就業(yè)身份為雇主的農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口更有可能選擇在地市級及以上公立醫(yī)院住院?？梢娹r(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口的經(jīng)濟(jì)獲取能力是住院機(jī)構(gòu)選擇時(shí)的重要考量因素。

表4進(jìn)一步揭示了住院機(jī)構(gòu)選擇與住院原因、流入地區(qū)范圍的關(guān)系。一方面，與由于康復(fù)、計(jì)劃生育手術(shù)等其他原因住院的人相比，因?yàn)榉置渥≡旱霓r(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口更傾向于選擇在縣區(qū)級、地市級及以上公立醫(yī)院住院，因?yàn)閾p傷中毒住院的農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口更傾向于選擇縣區(qū)級公立醫(yī)院。另一方面，農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口住院機(jī)構(gòu)的選擇存在顯著的地區(qū)差異。流入到東部地區(qū)的農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口選擇在鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)衛(wèi)生院、縣區(qū)級公立醫(yī)院住院的比例要明顯高于西部和中部地區(qū)。流入到廣東、浙江、江蘇、上海等省市的農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口選擇縣區(qū)級及以下醫(yī)院住院的比例分別為74.6%、73.3%、72.8%和72.2%。而流入到甘肅、安徽、湖南、青海等省的農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口選擇縣區(qū)級及以下醫(yī)院住院的比例僅為28.4%、34.0%、40.5%和42.2%。這可能與東部地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平相對發(fā)達(dá)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和縣區(qū)級醫(yī)院建設(shè)水平較高有關(guān)。

表4　農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口住院機(jī)構(gòu)選擇的單因素分析(%)

4 結(jié)論與建議

4.1 結(jié)論

本研究通過對6 168名農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，85.7%的農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口在需住院時(shí)會(huì)選擇住院就醫(yī)。在住院人群中，70.6%的人會(huì)選擇在流入地醫(yī)院住院，55.8%的人會(huì)選擇在縣區(qū)級及以下醫(yī)院住院。農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口的傾向特征、促進(jìn)資源、需求因素和流動(dòng)特征會(huì)對他們的住院就醫(yī)行為產(chǎn)生不同程度的影響。具體而言，女性、年輕一代、已婚、就業(yè)身份是雇主、收入水平較高、接受過健康教育、參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)、流入到東部地區(qū)的農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口在需住院時(shí)更有可能選擇住院就醫(yī)；受教育程度較高、在本地建立健康檔案、參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)、流入到當(dāng)?shù)貢r(shí)間較長的農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口在流入地住院的可能性更大，參加新農(nóng)合、報(bào)銷住院費(fèi)用的農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口更可能返回戶籍地或去其他地方住院；經(jīng)濟(jì)地位較好、因分娩和損傷中毒住院的農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口更可能選擇級別較高的醫(yī)院住院，東部地區(qū)的農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口選擇在縣區(qū)級及以下醫(yī)院住院的比例更高，但是醫(yī)療保險(xiǎn)對于住院機(jī)構(gòu)選擇未起到分流作用。

4.2 政策建議

農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口對住院醫(yī)療服務(wù)的利用不僅是個(gè)人的自主選擇行為，也與政府的制度設(shè)計(jì)有關(guān)?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)論，提出以下政策建議：

4.2.1 為農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口創(chuàng)造更好更優(yōu)的就業(yè)環(huán)境

增強(qiáng)農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口的人力資本和經(jīng)濟(jì)實(shí)力是保障他們獲取住院就醫(yī)服務(wù)的重要方面。針對這一群體，應(yīng)該加強(qiáng)九年義務(wù)教育在農(nóng)村地區(qū)的全面落實(shí)到位，提高他們的基本受教育年限，同時(shí)流入地政府應(yīng)增加公益性的就業(yè)培訓(xùn)服務(wù)供給，通過政府購買服務(wù)的方式提供相關(guān)技能培訓(xùn)，提高其就業(yè)能力，幫助其擴(kuò)大就業(yè)面，進(jìn)而提升其經(jīng)濟(jì)地位。

4.2.2 完善農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口的醫(yī)療保險(xiǎn)制度

一方面，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合對于農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口選擇在流入地還是返回戶籍地住院產(chǎn)生了分流作用，其很大程度在于新農(nóng)合在異地利用、報(bào)銷方面的限制。在國家鼓勵(lì)農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策背景下，對于已經(jīng)繳納多年新農(nóng)合保費(fèi)的農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口，可以考慮采取繳費(fèi)年限“非一對一”折算的辦法，將他們參保新農(nóng)合的繳費(fèi)年限按適當(dāng)?shù)谋壤鬯銥檗D(zhuǎn)入地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限。[22]另一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)對于農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口選擇不同級別的醫(yī)院未起到分流作用。醫(yī)療保險(xiǎn)政策本應(yīng)在引導(dǎo)患者合理就醫(yī)、推進(jìn)分級診療中發(fā)揮杠桿作用。但是目前很多地區(qū)的住院報(bào)銷政策的設(shè)計(jì)中，不同級別醫(yī)院在起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例方面沒有明顯差異，難以起到引導(dǎo)作用。擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)在不同級別醫(yī)院之間報(bào)銷比例的差距，是促進(jìn)農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口合理診療的途徑之一。

4.2.3 進(jìn)一步提高流入地城市的基層醫(yī)療服務(wù)能力

分級診療制度的推進(jìn)，需要以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和縣區(qū)級醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的提高作為支撐。本研究顯示東部地區(qū)的農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口選擇縣區(qū)級及以下醫(yī)院就醫(yī)的比例較高，這可能與浙江、江蘇、上海等省市較早就對分級診療改革進(jìn)行了制度安排，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定了相應(yīng)政策和調(diào)整有一定關(guān)聯(lián)。這些政策調(diào)整著重關(guān)注改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和縣區(qū)級醫(yī)院的服務(wù)建設(shè)能力，進(jìn)而對人群的住院選擇產(chǎn)生一定影響。因此，為提高基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，尤其針對中西部地區(qū)，可以通過政策激勵(lì)吸引優(yōu)秀醫(yī)生在低級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)坐診、鼓勵(lì)基層服務(wù)的全科醫(yī)學(xué)化等途徑，引導(dǎo)醫(yī)療資源適度向低級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜。此外，健康教育和健康檔案對于引導(dǎo)農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口住院就醫(yī)產(chǎn)生積極作用。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以與派出所、房屋中介、社區(qū)居委會(huì)、用工單位等機(jī)構(gòu)建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制，聘請相關(guān)工作人員作為農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口健康檔案的信息收集員，擴(kuò)大健康檔案的覆蓋面。同時(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)應(yīng)開展有針對性的健康教育以及醫(yī)保政策的宣傳和咨詢，更多關(guān)注對農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口群體的推廣與普及，提高其健康意識(shí)。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。

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