北京市醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)聯(lián)體工作現(xiàn)狀及效果評(píng)價(jià)研究

左　旭　甄　誠(chéng)　葉小琴　宋海燕　王同國(guó)　管仲軍　孟　開

1.首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院　北京　100069 2.北京市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)　北京　100053

分級(jí)診療制度是我國(guó)“十三五”深化醫(yī)改的基礎(chǔ)性制度，而醫(yī)聯(lián)體是目前實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的一種較為有效的途徑，是建立一種新型國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的前瞻性探索[1]，通過(guò)醫(yī)聯(lián)體引導(dǎo)患者形成“小病到社區(qū)、大病去醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的意識(shí)，實(shí)現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”，最終促進(jìn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。2017年初，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委出臺(tái)《關(guān)于開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》，對(duì)于醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)提出目標(biāo)和科學(xué)的醫(yī)聯(lián)體組織模式。[2]2017年政府工作報(bào)告提出全面啟動(dòng)多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)，三級(jí)公立醫(yī)院要全部參與并發(fā)揮引領(lǐng)作用[3]，《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》對(duì)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)形式提出要求。

北京市從2013年出臺(tái)《北京市區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體系建設(shè)指導(dǎo)意見》開始，各區(qū)縣積極推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)。截至2016年9月底，各區(qū)縣建立了53個(gè)醫(yī)聯(lián)體，其中包括50家核心醫(yī)院，558家合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)聯(lián)體服務(wù)轄區(qū)居民全覆蓋的目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)。醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)聯(lián)體中至關(guān)重要的利益相關(guān)者，對(duì)評(píng)價(jià)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)效果有一定參考意義，本研究對(duì)北京市各區(qū)縣醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員開展問(wèn)卷調(diào)查，分析醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)知、參與情況以及評(píng)價(jià)，從醫(yī)務(wù)人員的角度反映醫(yī)聯(lián)體建設(shè)現(xiàn)狀，為醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)和發(fā)展提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

在某區(qū)抽取1個(gè)醫(yī)聯(lián)體開展預(yù)調(diào)查，從北京市其他15個(gè)區(qū)縣采取方便抽樣的方法每個(gè)區(qū)至少抽取1個(gè)醫(yī)聯(lián)體，共抽取18個(gè)醫(yī)聯(lián)體，每個(gè)區(qū)至少抽取1個(gè)醫(yī)聯(lián)體，從醫(yī)聯(lián)體中核心醫(yī)院和合作醫(yī)院分別抽取至少10名和5名醫(yī)務(wù)人員為研究對(duì)象，共涉及18個(gè)核心醫(yī)院和71個(gè)合作醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等)，問(wèn)卷分為核心醫(yī)院和合作醫(yī)院2類，共發(fā)放561份，回收有效問(wèn)卷556份，有效回收率99.11%。其中核心醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員問(wèn)卷182份，合作醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員問(wèn)卷374份。

1.2 研究方法

在預(yù)調(diào)查基礎(chǔ)上調(diào)整并確定調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷分為四部分：被調(diào)查者基本情況、對(duì)醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)知情況、參與醫(yī)聯(lián)體活動(dòng)情況、對(duì)醫(yī)聯(lián)體的評(píng)價(jià)。2016年10—12月發(fā)放并回收正式調(diào)查問(wèn)卷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用 Epidata3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，為控制質(zhì)量采取雙錄入。運(yùn)用SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，用描述性統(tǒng)計(jì)方法對(duì)問(wèn)卷指標(biāo)進(jìn)行描述，采取秩和檢驗(yàn)鑒別核心醫(yī)院和合作醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體效果評(píng)價(jià)以及各項(xiàng)活動(dòng)開展效果評(píng)價(jià)分布的差別，用χ2檢驗(yàn)分析影響醫(yī)聯(lián)體評(píng)價(jià)的因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)務(wù)人員基本情況

在被調(diào)查的556名醫(yī)務(wù)人員中，女性371人(占66.73%)；平均年齡為39.04歲，在31～40歲區(qū)間人數(shù)最多(238人，占42.81%)；被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員本科學(xué)歷最多(351人，占63.13%)；職稱方面中級(jí)職稱最多(249人，44.78%)；醫(yī)務(wù)人員總體平均工作年限為15.15年，其中，核心醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員平均年齡高于總體平均值，為15.69年，合作醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員平均年齡低于總體平均值，為14.89年，總體來(lái)看，工作年限在1～10年的人最多217人(39.03%)；僅有1.98%為返聘人員(表1)。

表1　醫(yī)務(wù)人員基本情況

(續(xù))

2.2 醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)聯(lián)體政策認(rèn)知情況

被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)聯(lián)體政策“不太了解”的人數(shù)最多(33.63%)，其次是“比較了解”(27.88%)和“一般了解”的(25.54%)。關(guān)于醫(yī)聯(lián)體政策了解途徑，醫(yī)院宣傳占比最大(67.30%)，其次是媒體報(bào)道(14.83%)和社區(qū)宣傳(10.46%)(表2)。

表2　醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)聯(lián)體認(rèn)知情況

2.3 醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)聯(lián)體工作情況

2.3.1 近一年雙向轉(zhuǎn)診情況

近一年沒有轉(zhuǎn)診過(guò)病人的醫(yī)生占38.73%，轉(zhuǎn)診過(guò)1～4人的醫(yī)生占22.13%。在轉(zhuǎn)診過(guò)程中認(rèn)為轉(zhuǎn)診不太順暢的占比達(dá)49.16%，認(rèn)為轉(zhuǎn)診比較順暢的占27.09%(表3)。

影響雙向轉(zhuǎn)診的原因方面，核心醫(yī)院醫(yī)生認(rèn)為影響下轉(zhuǎn)的主要因素是病人的意愿(46.15%)，合作醫(yī)院醫(yī)生認(rèn)為導(dǎo)致上轉(zhuǎn)的主要因素是病情復(fù)雜、水平有限(29.29%)和一些檢驗(yàn)檢查無(wú)法在社區(qū)做(25.57%)。合作醫(yī)院醫(yī)生認(rèn)為導(dǎo)致轉(zhuǎn)診途徑不順暢的原因?yàn)樯霞?jí)醫(yī)院資源緊張無(wú)法安排占比32.62%，上下級(jí)醫(yī)院溝通不順暢占比24.95%。

表3　近一年雙向轉(zhuǎn)診情況

注：本表不包括行政科室人員。

2.3.2 近一年出診查房情況

調(diào)查近一年核心醫(yī)院中出診查房的必要性，認(rèn)為比較有必要的醫(yī)生最多(35.93%)，其次是認(rèn)為一般有必要的(29.94%)。但從月出診查房情況來(lái)看，從未出診過(guò)的醫(yī)生占比最大(55.69%)，其次是每月出診1～3次的醫(yī)生(28.74%)。關(guān)于醫(yī)生出診或查房原因方面，選擇履行政府工作、醫(yī)院安排的人最多(64.86%),只有14人(18.92%)是主動(dòng)申請(qǐng)，希望自己能力得到提升。從查房效果來(lái)看，分別有47.30%、43.24%的醫(yī)生認(rèn)為效果一般和效果比較好(表4)。

表4　核心醫(yī)院醫(yī)生近一年出診查房情況

(續(xù))

注：本表不包括行政科室人員。

2.3.3 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)培訓(xùn)進(jìn)修情況

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員關(guān)于技能、知識(shí)培訓(xùn)、進(jìn)修必要性方面，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為培訓(xùn)比較有必要和非常有必要的比例最高，分別為46.76%和28.96%。從參與情況來(lái)看，近一年內(nèi)合作醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員從未參加醫(yī)聯(lián)體培訓(xùn)或核心醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員從沒為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)其他醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員最多(253人，45.50%)，有9個(gè)空缺值。對(duì)于培訓(xùn)與進(jìn)修效果評(píng)價(jià)，認(rèn)為培訓(xùn)結(jié)果比較好、效果一般的比例較高，分別占56.80%、33.33%(表5)。

表5　醫(yī)聯(lián)體內(nèi)培訓(xùn)進(jìn)修情況

2.4 醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)聯(lián)體評(píng)價(jià)

有60.97%認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體總體效果比較好，22.66%的人認(rèn)為無(wú)變化。從對(duì)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的一些具體措施的評(píng)價(jià)來(lái)看，對(duì)于信息化效果、檢查結(jié)果互認(rèn)效果、醫(yī)聯(lián)體提高社區(qū)居民滿意度、改變基層首診雙向轉(zhuǎn)診四個(gè)方面，均是認(rèn)為效果比較好的醫(yī)務(wù)人員比例最高，分別為39.03%，48.74%，60.79%，58.81%(表6)。針對(duì)合作醫(yī)院而言，合作醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)聯(lián)體改善基層藥品使用的效果評(píng)價(jià)和改善基層機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷政策的效果評(píng)價(jià)方面都認(rèn)為比較好的人數(shù)最多，分別為202人(54.01%)，195人(52.14%)。通過(guò)秩和檢驗(yàn)，核心醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員與合作醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)聯(lián)體總體效果評(píng)價(jià)方面分布差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。之后將醫(yī)務(wù)人員按性別、年齡、職稱、轉(zhuǎn)診情況、醫(yī)聯(lián)體類型分組，通過(guò)卡方檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，發(fā)現(xiàn)只有對(duì)醫(yī)聯(lián)體政策了解程度不同時(shí)，醫(yī)聯(lián)體效果總體評(píng)價(jià)有差異，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

(續(xù))

3 討論

3.1 醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)聯(lián)體政策了解程度及效果評(píng)價(jià)均較好

問(wèn)卷調(diào)研結(jié)果顯示，只有5.40%(30人)對(duì)醫(yī)聯(lián)體政策完全不了解，其他醫(yī)務(wù)人員都對(duì)醫(yī)聯(lián)體有不同程度了解。對(duì)于政策的了解渠道，67.30%(354人)的醫(yī)務(wù)人員從醫(yī)院宣傳得知，可見醫(yī)院對(duì)于醫(yī)聯(lián)體的宣傳力度較大。醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)聯(lián)體開展的總體評(píng)價(jià)，以及對(duì)開展的各種活動(dòng)，如信息化建設(shè)、檢查結(jié)果互認(rèn)、提高社區(qū)居民滿意度、改善基層首診雙向轉(zhuǎn)診等方面都是持比較好的評(píng)價(jià)。另外，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體的實(shí)施對(duì)于自身來(lái)講有一定積極的影響，具體來(lái)看，有超過(guò)半數(shù)的合作醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員(281人，50.54%)認(rèn)為在專業(yè)技術(shù)方面有所提高或明顯提高，這與魯超[4]的研究結(jié)果一致，即70.37%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體活動(dòng)提升了個(gè)人的專業(yè)技能。

3.2 醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診效果不明顯

基于醫(yī)生視角來(lái)看，醫(yī)聯(lián)體開展雙向轉(zhuǎn)診效果并不理想。在評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)診途徑順暢度時(shí)，合作醫(yī)院醫(yī)生認(rèn)為上轉(zhuǎn)途徑不太順暢的最多，其主要原因?yàn)樯霞?jí)醫(yī)院資源緊張無(wú)法安排。在進(jìn)行深度訪談之后發(fā)現(xiàn)，雙向轉(zhuǎn)診方面還存在很多問(wèn)題亟待解決，即便專家能夠下沉，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)備缺乏、藥品數(shù)量以及種類規(guī)格的不足，都會(huì)影響下沉專家作用的發(fā)揮。雙向轉(zhuǎn)診中社區(qū)承擔(dān)康復(fù)、慢病等職能，由于北京市區(qū)內(nèi)的社區(qū)中心現(xiàn)大部分沒有病床，病人無(wú)法在社區(qū)住院長(zhǎng)期康復(fù)，恐沒有能力承擔(dān)下轉(zhuǎn)的病人。關(guān)于上轉(zhuǎn)過(guò)程，合作醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員與核心醫(yī)院建立了綠色通道，轉(zhuǎn)診途徑雖然通了，但是核心醫(yī)院因?yàn)獒t(yī)療資源比較飽滿，是否及時(shí)為轉(zhuǎn)診病人提供醫(yī)療服務(wù)是問(wèn)題所在。

3.3 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)缺乏人才管理和激勵(lì)機(jī)制

醫(yī)務(wù)人員對(duì)工作進(jìn)行自我評(píng)價(jià)時(shí)，對(duì)工作總體滿意度為一般的最多(322人，占57.91%)。問(wèn)卷中對(duì)于醫(yī)聯(lián)體實(shí)施對(duì)個(gè)人的不利影響中，工作量增加是主要構(gòu)成部分(195人次，35.07%，)，并且已經(jīng)有28.78%的人認(rèn)為自己工作超負(fù)荷。這和劉婷婷[5]以滕山醫(yī)聯(lián)體為研究對(duì)象的結(jié)果相似，滕山醫(yī)聯(lián)體模式運(yùn)行后工作量增加的人最多(161人，占49.8%)。在訪談中了解到核心醫(yī)院醫(yī)生下沉到醫(yī)院沒有很好的管理機(jī)制和輪崗機(jī)制，很多下沉到社區(qū)進(jìn)行出診的醫(yī)生是繼夜班之后連續(xù)出診的，這可能是造成醫(yī)務(wù)人員工作超負(fù)荷的原因之一。除此之外，醫(yī)聯(lián)體中的人才流動(dòng)存在著嚴(yán)重的主動(dòng)性不足和激勵(lì)機(jī)制上的限制。[6]調(diào)查結(jié)果顯示，64.86%的核心醫(yī)院醫(yī)生出診查房是因?yàn)槁男姓ぷ?、醫(yī)院安排。在激勵(lì)機(jī)制方面，30.22%的人認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)后收入待遇沒有提高甚至減少，對(duì)于核心醫(yī)院下沉的專家，只有合作醫(yī)院提供基本出診費(fèi)，從科室以及醫(yī)院方面不給予激勵(lì)。

3.4 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)與人員培養(yǎng)有待加強(qiáng)

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)該拓寬檢查項(xiàng)目的范圍和藥品種類，作為合作醫(yī)院能夠接得住下沉專家，讓專家可以在社區(qū)開展一些常規(guī)檢查，降低患者費(fèi)用，滿足患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開藥的基本需求。在人員培養(yǎng)方面，調(diào)查問(wèn)卷數(shù)據(jù)顯示，從培訓(xùn)需求來(lái)看，93.89%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為培訓(xùn)是有必要的。但是從培訓(xùn)情況來(lái)看，從來(lái)沒有對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)或從未參加過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員人數(shù)最多，從訪談中了解到培訓(xùn)項(xiàng)目供需的不對(duì)等，以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員的稀缺會(huì)影響到培訓(xùn)的次數(shù)與效果。所以重視基層全科醫(yī)生的培養(yǎng)，是促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體實(shí)現(xiàn)優(yōu)化醫(yī)療資源的重要部分，醫(yī)聯(lián)體形勢(shì)下的全科醫(yī)生培養(yǎng)，可借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家培養(yǎng)模式探索符合國(guó)情的新模式。[7]

3.5 醫(yī)聯(lián)體信息系統(tǒng)建設(shè)尚不完善

有研究認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體信息平臺(tái)是充分發(fā)揮區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體整體優(yōu)勢(shì),促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源縱向整合的有效支撐。[8]建設(shè)醫(yī)聯(lián)體信息平臺(tái)是建立和發(fā)展醫(yī)聯(lián)體的必然選擇。問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，有25.90%的人對(duì)于醫(yī)院的信息化建設(shè)評(píng)價(jià)不了解，17.81%的人對(duì)檢查結(jié)果互認(rèn)不了解，認(rèn)為醫(yī)院沒有建立遠(yuǎn)程會(huì)診的醫(yī)務(wù)人員最多(161人，28.96%)?？梢娦畔⒒ㄔO(shè)并沒有在全市醫(yī)聯(lián)體推開實(shí)行，信息無(wú)法共享造成了醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診之間的不方便。如上轉(zhuǎn)過(guò)程中無(wú)法獲得病人的基礎(chǔ)資料造成了重復(fù)掛號(hào)和重復(fù)檢查問(wèn)題。下轉(zhuǎn)病人因?yàn)樾畔⒌牟宦?lián)通性，合作醫(yī)院無(wú)法監(jiān)測(cè)患者是否來(lái)就診以及病情發(fā)展。

3.6 醫(yī)聯(lián)體成員單位之間存在利益博弈

醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)給合作醫(yī)院和核心醫(yī)院帶來(lái)了不同程度的影響，合作醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)帶來(lái)的最大好處體現(xiàn)在社區(qū)就能掛到專家號(hào)或讓專家看病的便利，以及對(duì)合作醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員技術(shù)的支持，可以提高社區(qū)知名度，增加社區(qū)的門診量。核心醫(yī)院有24.73%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為純屬幫扶下級(jí)醫(yī)院對(duì)于三級(jí)醫(yī)院無(wú)好處，認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)分散了醫(yī)務(wù)人員精力和醫(yī)療資源的人最多(90人，占36.44%)。核心醫(yī)院與合作醫(yī)院之間存在利益博弈，為了建立穩(wěn)定的利益平衡機(jī)制和長(zhǎng)期有效的激勵(lì)機(jī)制，應(yīng)該嘗試在醫(yī)聯(lián)體中充分發(fā)揮醫(yī)保的主導(dǎo)作用。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。

[1] 姜立文, 宋述銘, 郭偉龍. 我國(guó)區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體模式及發(fā)展現(xiàn)狀[J]. 醫(yī)學(xué)與社會(huì), 2014, 27(5): 35-38.

[2] 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委.國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見[Z]. 2016.

[3] 2017年政府工作報(bào)告[R].2017.

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