亞麻醉劑量氯胺酮-芬太尼輔助小兒區(qū)域麻醉的臨床效果

邵建濤

基礎(chǔ)麻醉在小兒局部阻滯的情況下使用，能夠使得全身麻醉的概率降低，這樣對(duì)提高小兒手術(shù)安全性更好，小兒手術(shù)后的精神創(chuàng)傷也得到減少，所以基礎(chǔ)麻醉在小兒區(qū)域麻醉中非常常見[1]?；A(chǔ)麻醉是以靜脈注射或肌肉注射鎮(zhèn)痛藥，一般會(huì)以氯胺酮來麻醉，這種藥物作為深度鎮(zhèn)痛藥，安全性能非常高，相比于其他藥物對(duì)患兒的機(jī)體傷害更小，小兒麻醉中多以靜脈注射氯胺酮[2]。但如果手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)，術(shù)中需要反復(fù)多次注射，手術(shù)的安全性因此降低。芬太尼是一種阿片類受體激動(dòng)劑，使用中見效快、作用時(shí)間短[3]，將這類藥物用于小兒手術(shù)麻醉相對(duì)安全性能高，患兒蘇醒的時(shí)間更快。對(duì)此本院展開麻醉效果的探討，資料如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年6月～2017年5月，選擇60例本院兒科科室需要行手術(shù)治療的患兒為研究對(duì)象，分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組以氯胺酮進(jìn)行麻醉，觀察組則以亞麻醉劑量氯胺酮-芬太尼進(jìn)行區(qū)域麻醉。觀察組男14例，女16例，年齡2～12歲，中值為（6.33±1.67）歲，手術(shù)時(shí)間30～50 min，平均（41.09±4.23）min，行腹部手術(shù)有16例，下肢骨折行手術(shù)有14例。對(duì)照組男15例，女15例，年齡2～11歲，平均（6.37±1.73）歲，手術(shù)時(shí)間31～48 min之間，平均（41.22±3.99）min，行腹部手術(shù)有17例，下肢骨折行手術(shù)有13例。以上患兒家屬均簽署知情同意書并接受區(qū)域麻醉，患兒中手術(shù)分級(jí)為1級(jí)或2級(jí)。兩組臨床資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 術(shù)前，所有患兒提前6 h禁水禁食，術(shù)前半個(gè)小時(shí)行肌肉注射阿托品[世貿(mào)天階制藥（原廠家江蘇方強(qiáng)制藥廠有限責(zé)任公司），國(guó)藥準(zhǔn)字H32020236]和魯米那（天津金耀藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020381），阿托品0.02 mg/kg，魯米那2 mg。

對(duì)照組行單一氯胺酮進(jìn)行麻醉，進(jìn)入手術(shù)室躺下后，以5 mg/kg標(biāo)準(zhǔn)氯胺酮（江蘇恒瑞股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H33022824）行基礎(chǔ)麻醉，起效后建立靜脈通路，根據(jù)患兒術(shù)中的生命體征變化情況進(jìn)行氯胺酮的注射，進(jìn)而維持麻醉狀態(tài)，加注的劑量約為第1次劑量的0.3～0.5。觀察組以亞麻醉劑量氯胺酮-芬太尼展開區(qū)域麻醉，以標(biāo)準(zhǔn)氯胺酮與的芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076）聯(lián)合進(jìn)行麻醉，前者劑量為0.25 mg/kg，后者則是1μg/kg，術(shù)中選擇0.1%氯胺酮進(jìn)行微量泵輸注[4]，劑量5 mg/h左右即可，根據(jù)生命體征進(jìn)行泵速調(diào)節(jié)，手術(shù)結(jié)束前10 min停止給藥。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)患兒生命體征[5]、麻醉效果[6]以及不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并展開分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件SPSS21.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒在生命體征上和心率對(duì)比 觀察組手術(shù)前（89.32±12.10）次/min，手術(shù)結(jié)束時(shí)（74.33±9.30）次/min；對(duì)照組手術(shù)前（90.02±11.70）次/min，手術(shù)結(jié)束時(shí)（97.25±14.44）次/min。呼吸頻率：觀察組手術(shù)前（23.13±3.45）次/min，手術(shù)結(jié)束時(shí)（17.98±2.76）次/min；對(duì)照組手術(shù)前（23.01±3.56）次/min，手術(shù)結(jié)束時(shí)（26.87±3.52）次/min。血氧飽和度：觀察組手術(shù)前（94.23±7.56）%，手術(shù)結(jié)束時(shí)（99.67±6.38）%；對(duì)照組手術(shù)前（94.53±7.45）%，手術(shù)結(jié)束時(shí)（95.85±6.78）%。手術(shù)前數(shù)據(jù)各自對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，手術(shù)結(jié)束時(shí)患兒在心率、呼吸頻率以及血氧飽和度上觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.648，t=14.618，t=9.247，P＜0.05）。

2.2 兩組患兒在麻醉效果上對(duì)比 氯胺酮用量：觀察組（65.89±8.50）μg；對(duì)照組（155.45±23.65）μg。完全清醒時(shí) 間 ：觀 察 組（10.56± 2.34）min；對(duì) 照 組（48.57±9.66）min。睜眼時(shí)間：觀察組（6.89±1.34）min；對(duì)照組（13.09±3.59）min。在氯胺酮用量、完全清醒時(shí)間以及睜眼時(shí)間上三者上，觀察組的用量/時(shí)間比對(duì)照組更少/短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.647，t=12.241，t=13.644，P＜0.05）。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比 躁動(dòng)：觀察組有1例，對(duì)照組有3例；呼吸困難：觀察組有0例，對(duì)照組有2例；惡心嘔吐：觀察組有0例，對(duì)照組有3例。并發(fā)癥發(fā)生率：觀察組占比3.33%（1/30），對(duì)照組占比26.67%（8/30），觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=21.362，P＜0.05）。

3 討論

氯胺酮作為一種分離性麻醉劑全麻的藥物，在給藥方式上有多種形式，肌內(nèi)注射和靜脈注射是非常常見的兩種，其主要是能實(shí)現(xiàn)見效快的特點(diǎn)，小兒手術(shù)的麻醉大多以這類方式進(jìn)行。其藥理作用如下：氯胺酮本身是高度親脂性溶劑，以1～2 mg/kg行注射后，立即進(jìn)入機(jī)體中樞神經(jīng)，在30 s內(nèi)麻醉者的意識(shí)消失，半衰期為10～15 min。機(jī)體在注射后，眼球震顫，眼角膜對(duì)光的反射靈活，強(qiáng)刺激會(huì)使得肌張力增強(qiáng)，丘腦邊緣活動(dòng)有所增加。此外這類藥物還有鎮(zhèn)痛作用，但作為現(xiàn)代人熟知的K粉主要成分，氯胺酮本身可使得交感活動(dòng)增強(qiáng)，機(jī)體內(nèi)茶酚胺、血壓、血管阻力、肺動(dòng)脈壓以及心率、肺血管阻力均有明顯增強(qiáng)，心臟脈搏輸出量以及冠狀動(dòng)脈血流量均有不同程度上增加，心肌耗氧量也有增大。機(jī)體的內(nèi)分泌和代謝能夠因此處于亢進(jìn)狀態(tài)。這類藥物在藥代動(dòng)力學(xué)上主要通過肝臟生物轉(zhuǎn)化為去甲氯胺酮（有鎮(zhèn)痛作用，效力約占氯胺酮的30%），再轉(zhuǎn)化為無活性化合物，最后有5%以原形從尿液排出[7-9]。

小兒手術(shù)選擇氯胺酮，能夠起到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的效果，也存在一定的記憶遺忘作用，加上劑量選擇合適，對(duì)患兒術(shù)后恢復(fù)不會(huì)起到消極影響。但相對(duì)于對(duì)呼吸影響不大，對(duì)血壓和心率的影響相對(duì)較大，術(shù)后患兒蘇醒相對(duì)緩慢，且易存在躁動(dòng)、惡心嘔吐以及呼吸困難的不良情況，在術(shù)后恢復(fù)上存在一定的阻礙。氯胺酮在體內(nèi)相對(duì)積累量較大，在手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)的同時(shí)，使用氯胺酮的劑量也隨之增加，患兒術(shù)后的蘇醒時(shí)間相對(duì)更長(zhǎng)，少部分患兒還會(huì)因?yàn)樗幬锏姆磸?fù)使用出現(xiàn)耐藥性。對(duì)此，小兒區(qū)域麻醉中選擇氯胺酮進(jìn)行麻醉，需要進(jìn)一步的深入研究，確保藥物更加安全有效[10]。

對(duì)此，專家學(xué)者指出選擇亞麻醉劑量氯胺酮-芬太尼進(jìn)行麻醉能夠取得相對(duì)較為理想的效果。芬太尼作為阿片類鎮(zhèn)痛藥，在臨床上主要針對(duì)各種疼痛、外科術(shù)后鎮(zhèn)痛、婦科術(shù)后鎮(zhèn)痛或術(shù)中鎮(zhèn)痛，與麻醉藥聯(lián)合使用主要以麻醉輔助劑的藥物角色，對(duì)需要進(jìn)行大面積換藥或小手術(shù)鎮(zhèn)痛上能夠起到很好的作用。這類藥物在藥理學(xué)上分析，作為阿片受體激動(dòng)劑，是強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥中的一種，藥理作用類似于嗎啡。從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)得出數(shù)據(jù)，鎮(zhèn)痛效力強(qiáng)于嗎啡，約80倍，且鎮(zhèn)痛作用相對(duì)產(chǎn)生更快，靜脈注射50 s可起效，4 min左右藥效達(dá)到峰值，但持續(xù)時(shí)間較短，約30 min[11-13]。行肌內(nèi)注射起效時(shí)間延長(zhǎng)，維持時(shí)間也延長(zhǎng)，相對(duì)嗎啡藥物，芬太尼的呼吸抑制作用更小，不良反應(yīng)更少。對(duì)芬太尼的分子結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析后，其內(nèi)部含有酯鍵，能夠?qū)ρ夯蚪M織中非特異性酯酶進(jìn)行代謝反應(yīng)，對(duì)肝臟和腎臟的依賴程度很小，所以安全性能高。其發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果時(shí)間快，消除也快，所以不會(huì)出現(xiàn)藥物蓄積現(xiàn)象，在手術(shù)上安全性能較高，是理想麻醉鎮(zhèn)痛藥物。在研究中發(fā)現(xiàn)可能會(huì)出現(xiàn)輕微嘔吐等不良反應(yīng)，但對(duì)心肌收縮沒有影響，手術(shù)能夠順利進(jìn)行[14-15]。

本次將亞麻醉劑量氯胺酮和芬太尼行符合麻醉，麻醉效果和鎮(zhèn)痛效果都得到增強(qiáng)，二者顯示出協(xié)同作用，相對(duì)單獨(dú)使用氯胺酮，藥劑也更少，臨床安全性更高。根據(jù)本次結(jié)果得知，行復(fù)合麻醉的患兒在生命體征上，術(shù)前數(shù)據(jù)對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但手術(shù)結(jié)束時(shí)患兒在心率、呼吸頻率以及血氧飽和度上復(fù)合麻醉的患兒組比單一使用氯胺酮進(jìn)行麻醉的患兒組效果更好，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。復(fù)合麻醉的患兒組在氯胺酮用量、完全清醒時(shí)間以及睜眼時(shí)間上三者上，比單一使用氯胺酮進(jìn)行麻醉的患兒組所用劑量更少，所用時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本次藥物主要是不良反應(yīng)表現(xiàn)在惡心嘔吐、躁動(dòng)、呼吸困難，復(fù)合麻醉的患兒有1例出現(xiàn)躁動(dòng)，單一氯胺酮進(jìn)行麻醉的患兒有3例嘔吐惡心、3例躁動(dòng)以及2例呼吸困難，復(fù)合麻醉比單一麻醉臨床不良反應(yīng)發(fā)生概率更小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，對(duì)小兒區(qū)域麻醉行亞麻醉劑量氯胺酮聯(lián)合芬太尼輔助麻醉，臨床效果顯著，患兒蘇醒時(shí)間快、不良反應(yīng)發(fā)生率小、安全性高，值得推廣。

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