關(guān)于公立醫(yī)院績效分配與考核的探討

劉運舟

摘要：隨著醫(yī)改的不斷深入，對于公立醫(yī)院的管理要求越來越高，公立醫(yī)院也要順應(yīng)潮流主動求變，由原來的粗放式、經(jīng)驗式管理走向精細化管理，努力打造優(yōu)質(zhì)、低耗、高效的現(xiàn)代化公立醫(yī)院，而績效改革作為推手就顯得尤其重要，文章通過一個地市級醫(yī)院績效改革的實際案例來闡述績效分配和績效考核的意義，對新的績效管理進行了探討。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；績效分配；績效考核

一、公立醫(yī)院績效管理的意義

公立醫(yī)院的績效管理由來已久，每個醫(yī)院在開展績效改革之前都是以獎金分配的形式發(fā)放給員工，且基本的分配制度以經(jīng)濟效益為主，而新醫(yī)改明確提出要實行績效考核和績效工資制度，將績效考核與績效工資改革作為調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性、完善公立醫(yī)院分配制度的重要舉措，落實公立醫(yī)院的公益性，不斷提高醫(yī)療工作效率、不斷改善經(jīng)濟運行狀態(tài)。績效考核的意義在于通過客觀、公正的績效評價，引導公立醫(yī)院強化質(zhì)量意識、經(jīng)營意識，加強內(nèi)涵建設(shè)，實施科學管理，促進社會效益和經(jīng)濟效益的不斷提高。

二、公立醫(yī)院績效構(gòu)成和考核的現(xiàn)狀

公立醫(yī)院改革是一項長期、艱巨而復雜的系統(tǒng)工程，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，政府各部門在深化、推進和落實醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進程中，不斷推出新舉措。從2016年開始，湖南省公立醫(yī)院藥品零差率改革正式實施，藥品零差率后，政府采取811的政策解決公立醫(yī)院因藥品零差率后減少的收入，即80%通過物價調(diào)整，10%通過政府補助，10%通過醫(yī)院精細化管理解決。面對醫(yī)藥分開改革試點，公立醫(yī)院如何提升精細化管理水平，保證醫(yī)院發(fā)展不受改革沖擊，更加充分地調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，從而緩解病人“看病貴，看病難”的現(xiàn)實問題，作為推手的公立醫(yī)院績效改革刻不容緩。

公立醫(yī)院的人員工資由崗位工資、薪級工資、績效工資等組成。其中崗位工資和薪級工資為基本工資，按照國家統(tǒng)一的標準發(fā)放。而績效工資實行總量控制，單位自組分配。對于績效工資，公立醫(yī)院大多用的是“（收入-支出）×提成比例”的獎金的核算模式。這種核算模式強調(diào)了公立醫(yī)院的經(jīng)濟性，加劇了公立醫(yī)院的驅(qū)利的行為，沒有涉及到醫(yī)院的質(zhì)量和效率，對于不同崗位，不同技術(shù)人員以及同類技術(shù)崗位不同工作量之間都沒有拉開分配差異，這樣嚴重影響了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。同時更是難以激勵那些具備高技術(shù)含量、高經(jīng)驗積累、承擔高風險、高強度工作的專業(yè)人員。這種分配模式也長期存在四大矛盾，醫(yī)生與護士的矛盾，臨床與醫(yī)技的矛盾，臨床醫(yī)技與行政后勤的矛盾，手術(shù)科室與非手術(shù)科室的矛盾，如何化解這四大矛盾也是績效改革能否成功的關(guān)鍵。

三、S醫(yī)院績效分配與考核的實踐經(jīng)驗

S醫(yī)院從20世紀90年代末開始使用收減支的獎金分配核算方法，在這十幾年的獎金分配核算方式下，對醫(yī)院的經(jīng)濟發(fā)展確實起到了無可替代的作用，醫(yī)院的總收入也呈幾何數(shù)增長，但是面對醫(yī)改的新形勢，這種單純的以追求經(jīng)濟為結(jié)果的獎金核算方式已經(jīng)不能滿足醫(yī)院現(xiàn)有的發(fā)展方向，所以S醫(yī)院啟動了績效改革，力求使醫(yī)院從簡單的以效益主導分配過渡到以質(zhì)量、效率和效益三者有機結(jié)合為主導的績效分配與考核模式。

（一）績效改革的前期準備

在績效改革方案實施前，首先需確定醫(yī)院的群體績效排序，即臨床科主任>醫(yī)技科主任>臨床醫(yī)生>醫(yī)技醫(yī)生>臨床護士>醫(yī)技技師>醫(yī)技護士，行政后勤績效排序則按管理等級、職稱及工作年限確定。而科室人員的定編定崗是實施新績效的基礎(chǔ)，定編定崗的主要依據(jù)是臨床醫(yī)、護按床位數(shù)、門診診間等數(shù)據(jù)測算，醫(yī)技科室按設(shè)備臺數(shù)，檢查人次等數(shù)據(jù)，行政后勤科室則按崗位設(shè)置，在確定科室的崗位和編制后，再通過勞動強度、技術(shù)含量等維度為每個科室進行評分，從而確定每個科室的平均績效水平。

（二）臨床醫(yī)技科室績效核算

考核前科室績效的核算方法是以科室收入X科室績效比例（醫(yī)、技、護分開給予績效比例）

醫(yī)技護各自給予績效比例（三個單元共享科室收入）目的就是在績效核算分配的時候從醫(yī)院層面把醫(yī)技護的績效分開，科室在二次分配時各自分配績效。但是績效雖然分開核算，但科室的第一管理者和責任人仍然是科主任。

1. 科室收入歸集是用科室的直接收入（含掛號、診療、床位、治療、護理等收入）+手術(shù)按比例劃轉(zhuǎn)收入+醫(yī)技按比例劃轉(zhuǎn)收入-藥品收入-血費收入-耗材成本。

2. 同類型的科室績效比例基本一致，如同屬外科系列或同屬內(nèi)科系列，特殊科室則是單獨的績效比例，如感染科、兒科、五官科等?？冃П壤坏┐_定后，不隨意更改，如果發(fā)生科室規(guī)模改變或醫(yī)院資源較大投入等特殊情況，績效比例則進行適當調(diào)整。

（三）S醫(yī)院績效考核方法

S醫(yī)院的績效考核是從效率、效益、質(zhì)量三個維度進行，考核分數(shù)為百分制，其中效率20分，效益30分，質(zhì)量50分，每個維度都有相應(yīng)的考核指標及考核分數(shù)，每個考核指標由相關(guān)職能科室對其進行考核，大部分的臨床醫(yī)技科室考核指標相似，特殊的科室則會有特殊的考核指標，績效考核的工作由相關(guān)職能部門承擔，考核也基本涵蓋了所有的職能部門，充分地調(diào)動了職能部門的工作效率。

1. 效率考核方法：效率考核指標包括平均住院日、門診人次、出院人次等。年初，醫(yī)院會根據(jù)年度計劃對每個科室的平均住院日、門診人次、住院人次制定目標值，考核部門根據(jù)科室的目標值每月進行考核，未達標的予以考核扣分。

2. 效益考核方法：效益考核指標包括科室的收支結(jié)余率，醫(yī)院會根據(jù)每個科室的實際收入和成本費用情況設(shè)置一個結(jié)余區(qū)間，每月考核科室的結(jié)余是否在結(jié)余區(qū)間內(nèi)，低于區(qū)間內(nèi)最低值的予以考核扣分。

3. 質(zhì)量考核方法：質(zhì)量考核是醫(yī)院的重中之重，且所占分值最大，質(zhì)量考核又包括五個維度，即服務(wù)質(zhì)量、診療質(zhì)量、患者安全、醫(yī)院感染和藥學管理，服務(wù)質(zhì)量包含的考核指標是服務(wù)態(tài)度、溝通能力、同仁評價等，診療質(zhì)量包含的考核指標是病案討論、三級查房、護理質(zhì)量等，患者安全包含的考核指標有三次查房、危急值、輸血管理等，醫(yī)院感染包含的考核指標有微生物送檢率、I類切口介入等?？己酥笜耸歉鶕?jù)上級政策要求和現(xiàn)階段醫(yī)院的薄弱環(huán)節(jié)設(shè)置的，且考核的分數(shù)和力度也會根據(jù)醫(yī)院實際情況針對性的考核，每月相關(guān)的質(zhì)量檢查部門會通過抽查病歷、調(diào)取HIS數(shù)據(jù)和現(xiàn)場檢查的方式進行考核檢查，為使醫(yī)院的質(zhì)量能夠不斷提升，質(zhì)量考核指標每年也會根據(jù)實際情況進行相應(yīng)調(diào)整。

每月效率、效益和質(zhì)量的考核后，每個科室則有了對應(yīng)的考核得分，科室的核算績效×考核得分（百分比）則是科室的考核后績效另外除了分值考核，醫(yī)院還設(shè)置了直接績效考核，包括藥占比、處方點評、病歷及時歸檔、均次費用超標、醫(yī)療糾紛等等考核指標，這些考核指標不和考核分數(shù)掛鉤，而是直接對應(yīng)金額，所以科室的最終績效是由科室的核算收入×績效比例×考核分數(shù)-直接績效考核（如肝膽外科核算績效50000元，考核得分80分，藥占比等考核扣績效2000元，則肝膽外科考核后績效50000×80%-2000=38000元）。

（四）科室績效二次分配

科室員工對科室二次分配敏感度很高，因此科室績效工資二次分配是否合理直接影響員工的積極性。科主任、護士長既是科室二次分配的主導者，又是科室二次分配的獲取者，扮演著既是裁判員又是運動員的角色，這種分配模式從流程和組織上存在漏洞，往往會造成科內(nèi)分配不公，所以在科室績效二次分配的改革上，S醫(yī)院的科主任、護士長等管理人員不參與科室的二次分配，績效由醫(yī)院根據(jù)科室的平均績效比例統(tǒng)一發(fā)放。科主任績效=科室醫(yī)生平均績效×1.3+科室醫(yī)生總績效×2%，護士長績效=科室護士平均績效×1.2+科室護士總績效×1.5%，科主任和護士長的績效考核則和醫(yī)護考核同步。雖然科主任和護士長的績效不在科室發(fā)放，但績效完全和科室掛鉤，促使他必須去管理好他們的團隊，只有團隊的績效增加了，他們的績效才能增長，況且他們的績效又由醫(yī)院發(fā)放，也能使科室主任和護士長在做科室二次分配方案時能夠更加的公平合理。

科室績效二次分配的原則是以工作量、技術(shù)含量為主，多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得。科室績效二次分配的基本模式采用的是127模式，即職稱占10%績效，醫(yī)療質(zhì)量占20%績效，工作量和技術(shù)含量占70%績效。各個科室根據(jù)自己科室的特點在工作量和技術(shù)含量的項目上有不同的分配方法，而護理績效二次分配則是按班次積分（如白班1分、晚夜班1.5分，每月按班次累計分數(shù)）對工作量所占的70%績效進行分配，重點向晚夜班傾斜。

（五）行政后勤人員績效核算方法

行政后勤人員是醫(yī)院的特殊群體，沒有直接參與臨床醫(yī)技科室的醫(yī)療活動，也沒有相對應(yīng)的收入，但是各自有各自的崗位，在確定其崗位時以入職身份劃分為管理類和工勤類，另外還劃分了職務(wù)類和職稱類，對于行政后勤人員的績效核算是以臨床醫(yī)技科室的平均績效和核算基礎(chǔ)，再對應(yīng)到各自的崗位和身份上，就得出每個行政后勤員工的績效，行政后勤員工的績效由醫(yī)院考核后直接發(fā)放到每個員工，行政后勤員工的考核主要是考勤和工作完成度。

公立醫(yī)院實施的績效分配制度是我國分配體制中的一項重大改革，也是現(xiàn)代醫(yī)院的發(fā)展思路?？冃Х峙涫且环N激勵機制，績效考核則給每位員工上了一把緊箍咒，績效管理的根本目的是調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作積極性和工作效率，提高醫(yī)院的總體管理水平，所以在實施過程中要不斷探討與總結(jié)，正確處理好實施過程中遇到的問題，不斷改進。公立醫(yī)院的績效管理能夠順利實施并取得良好的效果，收入歸集、分配比例、考核指標等每個環(huán)節(jié)都要做到合理并公平，并且需要較好的信息化作為技術(shù)保障，通過績效管理等手段，努力讓員工和醫(yī)院的戰(zhàn)略保持一致，共同把醫(yī)院打造成優(yōu)質(zhì)、低耗、高效的現(xiàn)代化醫(yī)院。

參考文獻：

[1]胡錢美.淺談關(guān)于公立醫(yī)院績效分配的思考[J].人力資源管理，2017（02）.

[2]蘭茜，高廣穎.基于醫(yī)療成果的公立醫(yī)院績效考核與分配研究[J].中國醫(yī)院，2016（08）.

（作者單位：邵陽市中心醫(yī)院）