宮頸印戒細(xì)胞癌合并透明細(xì)胞癌1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

蔣建發(fā)，鄧新糧，薛敏

（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院婦產(chǎn)科，長沙 410013）

宮頸癌是一種常見的婦科惡性腫瘤，但宮頸原發(fā)性印戒細(xì)胞癌 （primary cervical signet-ring cell carcinoma，PCSRCC） 這一組織學(xué)類型較罕見。目前國內(nèi)外共詳細(xì)報(bào)道20余例。我院收治了1例宮頸印戒細(xì)胞癌合并透明細(xì)胞癌患者，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者，37歲，孕9產(chǎn)2，因反復(fù)同房出血半年就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，婦科檢查提示宮頸1個(gè)直徑約1.5 cm息肉，行宮頸息肉摘除，病理檢查結(jié)果為透明細(xì)胞腺癌，以宮頸癌轉(zhuǎn)入我院。入院后婦科檢查示：外陰、陰道未見異常，宮頸肥大，宮頸下唇可見一大小約1 cm結(jié)節(jié)隆起。雙合診：子宮前位，正常大小，雙附件未捫及明顯異常。病理切片會診：（ 宮頸） 伴有乳頭狀分化的腺癌，考慮為透明細(xì)胞癌（ 圖1） 。胃鏡提示：慢性非萎縮性胃炎。腸鏡未見明顯異常。乳腺彩超提示：雙乳小葉增生。全腹及盆腔磁共振：宮頸肥大，宮頸后唇局部輪廓欠光整，信號欠均勻，增強(qiáng)掃描見小片狀低強(qiáng)化影，符合宮頸癌，余無明顯異常。SCC、AFP、CEA、CA125、CA153均在正常范圍，HPV16、18型陽性，診斷為宮頸癌Ⅰb1期。行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腔鏡下廣泛子宮切除+雙輸卵管切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后大體標(biāo)本所見：子宮大小8.8 cm×6.5 cm×4 cm，宮頸肥大，直徑5.5 cm，表面可見一直徑0.6 cm腫塊，切面實(shí)性，灰白，質(zhì)中，肉眼觀似侵及肌層。內(nèi)膜厚0.2 cm，肌壁厚2 cm，雙側(cè)輸卵管帶傘均長5.5 cm，管徑0.4 cm。病理檢查結(jié)果示（宮頸） 黏液腺癌，部分為印戒細(xì)胞癌 （圖1） ，浸潤深度約0.4 cm，寬度約0.7 cm，部分脈管內(nèi)可見癌栓，陰道殘端及兩側(cè)宮旁未見癌殘留；分泌期宮內(nèi)膜；（雙側(cè)） 輸卵管輕度慢性炎癥； （左、右盆腔） 淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移；免疫組化：CD34 （血管+） ，D2-40 （淋巴管+） 。術(shù)后恢復(fù)可，共行6次PT方案 （多西他賽+奧沙利鉑） 化療，化療過程順利。現(xiàn)術(shù)后9個(gè)月，化療結(jié)束6個(gè)月，患者按期隨訪，無復(fù)發(fā)跡象。

2 討論

宮頸癌是女性常見的生殖道惡性腫瘤，腺癌較少見，只占宮頸惡性腫瘤的25%～30%，包括黏液性腺癌、子宮內(nèi)膜樣腺癌、透明細(xì)胞腺癌等，其中黏液性腺癌又可分為宮頸內(nèi)膜型腺癌、腸型腺癌、印戒細(xì)胞癌、微偏離腺癌和絨毛腺管狀腺癌。印戒細(xì)胞癌是宮頸黏液腺癌的一種罕見亞型，目前國外共報(bào)道19例［1-4］，國內(nèi)提供了較詳細(xì)臨床病理信息的共5例［5-8］（表1） 。

2.1 PCSRCC的臨床特點(diǎn)

圖1 宮頸病理圖片 ×200

表1 本例患者與既往病例臨床特征比較

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，PCSRCC的發(fā)病年齡為29～80歲，平均年齡50.3歲。臨床表現(xiàn)主要為異常子宮出血、絕經(jīng)后陰道出血及同房出血，也有少數(shù)患者并無明顯臨床癥狀，也有個(gè)別晚期患者以肺栓塞起病。本例患者較年輕，以同房出血起病，符合宮頸癌常見臨床表現(xiàn)。總體而言，PCSRCC的臨床表現(xiàn)與常見病理類型的宮頸癌類似。

2.2 PCSRCC的診斷

因PCSRCC罕見，所以在診斷時(shí)需首先排除轉(zhuǎn)移性來源。印戒細(xì)胞癌最常見于胃，但也可見于乳腺、膀胱、膽囊、肺、結(jié)腸等，應(yīng)完善相關(guān)檢查排除上述臟器的惡性腫瘤［9］。而宮頸人乳頭瘤病毒 （human papillomavirus，HPV） 感染，特別是HPV18型感染對提示PCSRCC有較高的臨床意義［4］。

病理診斷是金標(biāo)準(zhǔn)，印戒細(xì)胞因細(xì)胞中充滿了黏液、空泡或細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的包涵物將細(xì)胞核擠向細(xì)胞的一側(cè)形成新月形細(xì)胞核，外形上酷似一枚戒指而得名。因其形態(tài)學(xué)具有典型特征，一般病理診斷并不困難。但形態(tài)學(xué)病理診斷并不能明確來源，一般需免疫組化協(xié)助診斷。根據(jù)目前的文獻(xiàn)報(bào)道，PCSRCC的免疫組化特征并不明確。5例患者行p16染色，均提示為陽性，提示此類腫瘤存在HPV感染［1］，進(jìn)一步說明HPV感染對診斷宮頸原發(fā)的印戒細(xì)胞癌意義較大。部分文獻(xiàn)提示PCSRCC的雌激素受體和孕激素受體為陽性，而大部分文獻(xiàn)提示為陰性［1］。5例患者CK7染色陽性，是目前協(xié)助診斷PCSRCC最主要的免疫組化標(biāo)記，并且近期有文獻(xiàn)提示CK7是宮頸低度病變向高度病變進(jìn)展的指標(biāo)。CK20、CDX2在大部分檢測的病例中為陰性表達(dá)，少部分為陽性表達(dá) （陽性比例為1/6，1/5） 。其他免疫組化指標(biāo)如MUC 1、MUC 2、 MUC 5的表達(dá)也存在矛盾的結(jié)果［1］。所以目前尚不能依據(jù)免疫組化來確定宮頸印戒細(xì)胞癌是否為原發(fā)性。另外印戒細(xì)胞癌同時(shí)可合并其他組織成分，需注意鑒別。

2.3 PCSRCC的治療和預(yù)后

因PCSRCC病例數(shù)較少，目前無法給出推薦的治療方案，也無法確定PCSRCC的預(yù)后特點(diǎn)。2例Ⅳ期患者使用化療，但分別在診斷后7周和2個(gè)月時(shí)死亡。4例Ⅲ期患者在診斷后6～18個(gè)月內(nèi)死亡。而分期較早的患者預(yù)后均良好［4］，LOWERY等［10］報(bào)道的1例Ⅰb期患者在接受放療和手術(shù)治療后，隨訪10年仍存活，另3例Ⅰb1期患者均只接受手術(shù)治療，隨訪6～41個(gè)月均存活。亦有部分Ⅰb期患者接受手術(shù)及化療或放化療，隨訪6～35個(gè)月均存活［1］。目前認(rèn)為，分期是決定PCSRCC患者預(yù)后的主要影響因素。

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